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Wundmanagement

Wundmanagement -
Wundheilung und chronische Wunden

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  Fallbeispiel ACTISORB Silver 220: Diabetisches Fußsyndrom (Angio-Neuropathie), Alter 69, weiblich
Patientenprofil

Alter: 69
Geschlecht: weiblich
Erkrankung: Diabetisches Fußsyndrom (Angio-Neuropathie)

Anamnese

Nach einer Schnittverletzung am rechten Fuß während der eigenen Fußpflege wurden der Patientin zunächst ambulant Fußbäder verordnet. Da keine Besserung eintrat, erfolgte die Einlieferung in die chirurgische Abteilung eines Kreiskrankenhauses. Zu diesem Zeitpunkt klagte die Patientin zusätzlich über Beschwerden einer Claudicatio intermittens. Wegen akuten Verschlusses der A. femoralis superficialis erfolgte rechts der Versuch der Revaskularisation mittels lokaler Lyse und perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA). Danach kam es jedoch zu einem erneuten Verschluss der Arterie.

Wegen akraler Gangrän der Zehen 2–5 mussten diese exartikuliert werden. Daraufhin musste der Vorfuß infolge von Wundheilungsstörungen transmetatarsal amputiert werden. In der Epikrise wurde die Amputation durch das Vorliegen einer Mikro- und Makroangiopathie bei bekanntem Diabetes mellitus begründet, wodurch sich die Wundheilung langwierig gestaltet hätte.

Die Entlassung erfolgte nach 133 Krankenhaustagen mit einer offenen Vorfußwunde, die sich bereits auf die halbe Fußsohle erstreckte, in die häusliche Behandlung. Empfohlen wurden tägliche Verbandwechsel mit isotonischer NaCl-Lösung. Da unter dieser Behandlung keinerlei Wundheilung zu verzeichnen war, wurde die Patientin durch den Hausarzt zur Fußambulanz überwiesen.

Aufnahmebefund

Die Eingangsuntersuchung ergab, dass die Patientin aufgrund ihrer Diabetes-Erkrankung unter einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und Polyneuropathie litt.

Am rechten Fuß fand sich eine großflächige Wunde über dem gesamten Amputationsbereich des Vorfußes, die sich auf 2/3 der Fußsohle fortsetzte (Abb. 1) Die Wunde war übel riechend und die Oberfläche schmierig. Teile der Plantaraponeurose waren erkennbar.

Befund diagnostischer Untersuchungen

Ein Wundabstrich ergab eine Besiedelung der Wunde mit Streptococcus agalactiae und Staphylococcus aureus. Die Wunde wurde mit Ringer-Lösung gesäubert, die Wundränder angefrischt und das mobilisierte Eigenblut auf der Wunde verteilt. Als Primär-Wundverband wurde mit Ringer-Lösung angefeuchtetes ACTISORB Silver 220 verwendet, welches mit medizinischem Schaumstoff zur Polsterung abgedeckt wurde.

Abschlussbetrachtung

Wegen der riesigen Wundfläche war eine Druckumverteilung unumgänglich, durch welche die Patientin jedoch nicht immobilisiert werden sollte. Daher wurde ein neuropathieadaptierter Zweischalen-Cast aus Polyurethan-Binden mit integrierter Abrollsohle angefertigt, der zur Nacht abgenommen werden konnte. Die Längendifferenz links wurde schuhtechnisch ausgeglichen.

Der Ehemann wurde in die Technik des Verbandwechsels eingewiesen. Der Verbandwechsel erfolgte zunächst 1-mal täglich und nach 14 Tagen alle 3 Tage. Später abgenommene Abstriche zur bakteriologischen Untersuchung blieben keimfrei.

Bereits nach 2 Monaten verkleinerte sich die Wunde plantar und apikal wesentlich (Abb. 2) und war plantar nach 3 Monaten geschlossen (Abb. 3). Mit Erreichen der Epithelphase wurde die Wunde mit ADAPTIC (nicht haftende Wundauflage) abgedeckt. Auch nach Wundverschluss wurde zur Epithelstabilisierung für 4 weitere Wochen ADAPTIC als Schutzverband aufgelegt. Erst nach dieser 4-wöchigen Behandlung wurden orthopädische Maßschuhe – rechts mit Innenschuh – angefertigt.

Bei einer 69-jährigen diabetischen Patientin mit schwerer Wundheilungsstörung nach transmetatarsaler Fußamputation konnte nach 4 1/2 Monaten stationärer Behandlung keine Verkleinerung der Wundfläche erzielt werden. Die Vorfußwunde vergrößerte sich sogar und ging auf die Fußsohle über.

Die stationäre Vorbehandlung erfolgte mit täglich gewechselten Mullkompressen, getränkt mit isotonischer Kochsalzlösung. Druckentlastende Maßnahmen wurden nicht eingeleitet, und der Versuch der Revaskularisierung der verschlossenen A. femoralis superficialis schlug fehl.

Bei der Erstkonsultation fiel auf, dass zusätzlich eine ausgeprägte Begleitneuropathie vorlag und die Wunde infiziert war. Unter der Behandlung mit ACTISORB Silver 220 als antibakteriellem Primärverband blieben die Wunden keimfrei und verkleinerten sich kontinuierlich bis zur vollständigen Abheilung (Abb. 4). Eine systemische Antibiotika-Gabe war nicht erforderlich.

Die Behandlung erfolgte ausschließlich ambulant über knapp 8 Monate und verhinderte die chirurgischerseits schon in Erwägung gezogene Alternative der Unterschenkelamputation.

Fallstudie dokumentiert von Dr. Carola Zemlin, Diabetes-Fuß-Ambulanz, 39164 Wanzleben

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