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Wundmanagement

Wundmanagement -
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  Fallbeispiel ACTISORB Silver 220: Z.n. Resektion eines exulzer. Sigmakarzinoms, Bauchdeckendef. inf. Nekrose d. Infektion
Patientenprofil

Alter: 64
Geschlecht: weiblich
Erkrankung: Z.n. Resektion eines exulzerierten Sigmakarzinoms, Bauchdeckendefekt infolge Nekrose durch Clostridium-septicum-Infektion

Anamnese

Bei der Patientin war koloskopisch ein exophytischer Tumor im Sigma diagnostiziert worden. Es erfolgte daraufhin eine tiefe anteriore Resektion.

Aufnahmebefund

Am 1. postoperativen Tag entwickelte sich bei der Patientin eine demarkierte Zone mit Hautnekrosen in diesem Bereich. Daraufhin erfolgte bei Verdacht auf Bauchdeckenphlegmone die sofortige Laparotomie. Dabei fanden sich Weichteilkrepitationen als Folge von gasbildenden Bakterien. Die Bauchdeckenmuskulatur zeigte großflächige Myolysen. Wenig später wurde die Diagnose einer durch Clostridium septicum ausgelösten Gasbrandinfektion mikrobiologisch bestätigt. Da sich die Patientin bereits im septischen Schock befand, musste, um das Leben der Patientin zu retten, die gesamte Bauchdecke reseziert und der Bauchraum offen gelassen werden. Mechanischen Schutz boten provisorische Wellblechgummilagen, die nach einer Woche wieder entfernt wurden (Abb. 1).

Es gelang mit diesen operativen Maßnahmen, mit testgerechter Antibiose und Intensivbehandlung, die Patientin zu stabilisieren. Allerdings war der 35 x 40 cm große, durch Staphylococcus aureus superinfizierte Defekt für jede denkbare Lappenplastik zu groß, sodass nur eine kombinierte Behandlung aus lokalen Verschiebelappen vom linksseitigen Wundrandbereich, Spalthauttransplantationen und konservativer Behandlung Aussicht auf Erfolg versprach.

Therapie und Verlauf

In der Zeit von der 2. bis 3. Woche postoperativ gelang es durch lokale, zungenförmig in den Defekt hineingezogene Verschiebelappen, den Defekt im linken Abdominalbereich bis über die Medianlinie und rechtsseitig vom Rippenbogen bis zum Beckenkamm und zur Symphyse teilweise zu decken. Dies wurde durch Anbringen von Unterstützungsnähten und anschließender Extension der Hautabschnitte erreicht, um die Wundränder einander anzunähern. In Verbindung mit mehrfachen Nekrosektomien, Etappenlavagebehandlungen sowie Einnaht eines großen Vicrylnetzes war es möglich, die Wundfläche um ca. 40 zu verkleinern und den Darm mechanisch zu schützen (Abb. 2).

Nach 5 Wochen postoperativ konnte die Patientin auf die Normalstation verlegt werden. Es galt noch, den vorhandenen ca. 15 x 25 cm großen Defekt rechts, der nicht durch Verschiebelappenplastik verschlossen werden konnte, zur Ausheilung zu bringen (Abb. 3).

Da das Empfängerlager kontaminiert war, wurde zunächst ein Rotationsschwenklappen aus dem Glutäalbereich in Erwägung gezogen, der sich jedoch intraoperativ als prognostisch ungünstig erwies, da die Rotation und Hochverlagerung wegen der Dicke des Lappens eine Minderperfusion zur Folge gehabt hätte. Als einzige Alternative blieb die in der 12. Postoperativen Woche durchgeführte Spalthauttransplantation vom Oberschenkel. Um zu gewährleisten, dass ein möglichst großer Anteil der Spalthaut unter Bildung von Granulationsgewebe anwuchs, musste nach Abnahme der Schaumstoffdruckkissen eine zusätzliche lokale bakterizide Behandlung unter sorgfältiger Vermeidung von Scherkräften erfolgen. Nach täglichen Spülungen gelang es unter Verwendung des nichthaftenden silberhaltigen Aktivkohleverbands ACTISORB Silver 220 die tiefe putride rechts laterale Wundtasche zu säubern, in der weiterhin Staphylococcus aureus nachzuweisen war. Die restliche Wundfläche, auf der ca. 70 der Spalthaut angewachsen war, wurde primär mit dem feuchtaktiven Kalziumalginatvlies ALGOSTERIL verbunden (Abb. 4).

Sekret, Gewebetrümmer und Mikroorganismen konnten durch das Vliesmaterial aufgenommen, in das Gel eingeschlossen und beim Verbandwechsel mit entfernt werden. Nach ausreichender Adhärenz der Spalthaut konnte die Wunde ab ca. 16. Woche postoperativ unter der Dusche per Hand gesäubert werden. Bei rückläufiger Sekretion konnte man das Material bis zu 3 Tage auf der betroffenen Stelle belassen. Die Entfernung erfolgte bei stellenweiser Antrocknung schmerzlos unter fließendem Wasser.

Nach 4 Monaten konnte die Patientin aus der stationären Behandlung nach Hause entlassen und unter Verwendung der gleichen Wundsysteme ambulant weiterbetreut werden. Sie stellte sich 14-tägig in der Sprechstunde vor.

Abschlussbetrachtung

Etwa 5 Monate nach der Darmresektion war die Bauchwand bis auf einen kleinen Defekt im Bereich der lateralen Wundtasche verschlossen (Abb. 5). Die konsequente Anwendung der beiden Verbandmaterialien, ACTISORB Silver 220 und ALGOSTERIL, hat sich in der vorgestellten Kombination als brauchbares Konzept zur Behandlung eines ausgedehnten superinfizierten Bauchwanddefekts als Folge einer Gasbrandinfektion erwiesen.

Fallstudie dokumentiert von Dr. Gernot Maiwald, Behandlungszentrum Vogtareuth, 83569 Vogtareuth

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