3.3 Hausarztmodelle und Einbindung in den Managed Care
Gedanken
Die wesentliche Schwierigkeit bei der Informationssammlung und Recherche zu diesem Thema bestand in dem Modellcharakter des Hausarzt-Abo der AOK in Hessen. Das Modell befindet sich bis zum Ende des Jahres 1997 noch in der operativen Phase, so daß die beteiligte Krankenkasse und die zuständige Kassenärztliche Bundesvereinigung keine (offiziellen) Informationen zu den Erfahrungen mit diesem Modell geben wollen. Es bleibt somit nur die Möglichkeit einer theoretischen Betrachtung von Chancen und Risiken des Modellprojektes.
Die vertragliche "Grundsteinlegung" zu diesem Hausarztmodell fußt zum einen auf den bereits angesprochenen Neuordnungsgesetzen (3. Stufe der Gesundheitsreform), und zum anderen auf der speziellen Vereinbarung in Hessen zwischen dem AOK Landesverband und der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.
Es handelt sich bei dem Hausarzt-Abo um ein Pilotprojekt mit dem Zeitrahmen des Jahres 1997. Der konkrete Handlungsbedarf für die AOK Hessen bestand v.a. in der steigenden Zahl von Krankenhauseinweisungen, aber auch durch die zunehmende Direktinanspruchnahme von Fachärzten seit Einführung der Patienten-Chip-Karte.
An der Pilotphase nehmen 60 Hausärzte (Allgemeinärzte, praktische Ärzte und Internisten) aus dem Bereich der KV-Bezirksstelle Frankfurt/Main sowie 496 Patienten aus dieser Region teil. Die Patienten wurden von den teilnehmenden Hausärzten gewonnen und sind als chronisch kranke Versicherte mit Diabetes mellitus oder einer Herz-Kreislauferkrankung eingestuft. Eine Teilnahme geschah für beide Seiten auf freiwilliger Basis. Die Ärzte mußten über ein zur Abrechnung zugelassenes EDV-System verfügen sowie im Bereich der Schwerpunktindikationen der Patienten tätig sein.
Der Hausarzt übernimmt in diesem Modell die Steuerung der gesamten medizinischen Behandlung. Damit fällt dann auch die Weiterbehandlung durch einen Facharzt oder in einem Krankenhaus in seinen Aufgabenbereich. Er kontrolliert damit den gesamten Behandlungsprozeß und stellt sicher, daß der Patient auch in den Bereichen die optimale Behandlung erfährt, auf die er selbst keinen direkten Zugriff hat.
Das vorliegende Modell besteht aus den drei Bausteinen:
- Analyse und Steuerung der Patientenströme
- Gesundheitsmanagement
- Hausarztzirkel
Mit dem ersten Baustein soll die Funktion des Hausarztes als "gatekeeper" getestet werden und eine entsprechende Steuerung der Patientenströme analysiert werden. Allerdings ist die Form des "gatekeepers" nicht so scharf gestaltet wie dies bei den amerikanischen Modellen der ambulanten Versorgung i.d.R. der Fall ist. Die Versicherten im Modellversuch haben immer noch die Möglichkeit, einen Facharzt direkt zu kontakten, sollen aber den eigenen Hausarzt über diese Direktkontakte informieren, damit eine koordinierte Behandlung durch ihn ermöglicht wird. Mit diesem Baustein steht damit das Erkenntnisinteresse im Vordergrund, "...mehr über die finanziellen Auswirkungen geänderter Patientenströme in Erfahrung zu bringen."
Im Baustein Gesundheitsmanagement wird eine ergänzende Maßnahme eingeführt, um die angestrebten Ziele Qualitätssteigerung und Ausgabenbegrenzung zu erreichen. AOK-Gesundheitsberater sollen die Ärzte unterstützend begleiten. Die Tätigkeit des AOK-Gesundheitsberaters umfaßt folgende fachlichen Bereiche:
- Optimierung der Lebensführung des Patienten
- Krankenhausaufenthalt vorbereiten
- Krankenhausentlassung planen
- in Abstimmung mit dem Hausarzt Anschlußbehandlungen organisieren
- Beschaffung von Heil- und Hilfsmittel
- Planung von Pflege- und Sozialdiensten
- Unterstützung des ärztlichen Behandlungsplans
- Information über AOK-Gesundheitsangebote
- Beratung bei sonstigen Gesundheitsproblemen
Um diese Aufgaben im Baustein "Gesundheitsmanagement" erfüllen zu können, werden erfahrene Krankenschwester und Krankenpfleger mit langjähriger Berufserfahrung eingesetzt. Zusätzlich haben die AOK-Gesundheitsberater an einem speziellen Trainingsprogramm der AOK teilgenommen und werden durch Ärzte in ihrer Arbeit unterstützt.
Der dritte Baustein "Hausarztzirkel" setzt an der Optimierung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit an. Die teilnehmenden Ärzte verpflichten sich, regelmäßig an den organisierten Hausarztzirkeln der Kassenärztlichen Bundesvereinigung teilzunehmen. Um eine Qualitätsdiskussion in diesen Zirkeln führen zu können, stellt die Kassenärztliche Vereinigung Hessen entsprechend aggregierte Daten aus der Pilotphase zur Verfügung. Die Diskussion erfolgt mit drei Indikatortypen. Der "Qualitätsindikator" mißt den medizinischen/krankheitsspezifischen Erfolg von Behandlungen. Im "Patientenverhaltensindikator" wird die Zufriedenheit des Patienten und die compliance bezüglich des ärztlichen Behandlungsplans gemessen. Mit dem "Aktivitäts- und Kostenindikator" wird die Effizienz der Nutzung vorhandener Ressourcen ermittelt.
Die teilnehmenden Ärzte erhalten während der Pilotphase - zum Ausgleich der aktiven Mitarbeit an dem Modellprojekt - ein pauschales Honorar sowie zusätzlich für die Eingangs- und Abschlußuntersuchung je Patient einen Betrag.
Die oben erwähnte Vereinbarung zur Realisierung des Modellprojektes
sieht auch eine Hauptphase des Hausarzt-Abo vor, in der neben der behandlungssteuernden
Komponente auch andere Formen der Vergütung realisiert werden sollen. Gedacht ist hierbei
an eine Gesamtkostenverantwortung des Hausarztes, die in Richtung der bisher schon in
Modellversuchen erprobten kombinierten Budgets, gehen soll.
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3.3.2 Hausarztmodell UNIMEDES / Schweiz
Um einen allgemeineren Überblick über Gestaltungsformen von Hausarztmodellen zu bekommen, sei an dieser Stelle das Modell UNIMEDES aus der Schweiz vorgestellt. Die zu diesem Modell zugänglichen Informationen zeigen einige interessante und wichtige Details, sowie die in ein solches Hausarztmodell gesteckten Erwartungen bezüglich finanzieller Einsparpotentiale.
Das System UNIMEDES ist ein alternatives Versicherungsmodell, das ausschließlich in der Schweiz angeboten und von 20 Krankenversicherern getragen wird.
Der Ausgangsgedanke und Zielsetzung ist wie bei dem AOK-Modell eine ganzheitliche Kette der Behandlung (Hausarzt = case manager) und die damit erreichbaren Einsparpotentiale. UNIMEDES nennt diesbezüglich ein Einsparpotential von 10 - 20 %.
Der Patient kann aus einer Liste der Hausärzte wählen, die UNIMEDES angeschlossen sind (10-15 Ärzte in der Nähe des Wohnortes). Für Einweisungen in Krankenhäuser stehen den Ärzten nur diejenigen Spitäler zur Wahl, mit denen UNIMEDES zusammenarbeitet und entsprechende Verträge abgeschlossen sind.
Für diese Einschränkung in der Arztwahl und damit indirekt auch der Krankenhauswahl gewährt UNIMDES zu vergleichbaren Versicherungsformen einen Prämiennachlaß entsprechend den erwarteten Kostenreduzierungen von 10-20 %. Die Kopplung an "Vertrags-Krankenhäuser" stellt einen wesentlichen Unterschied zum "hessischen Modell" dar, in dem explizit keine Restriktionen bezüglich der Krankenhauswahl getroffen sind. Der Versicherer UNIMEDES steht den Ärzten beratend zur Seite und übernimmt auch die Aufbereitung des statistischen Materials. Von Bedeutung ist hier insbesondere die Betonung der Ganzheitlichkeit der Betrachtung. Die integrale Betrachtung der vom Patienten verursachten Kosten schließt eine Übersicht über die eigenen und die veranlaßten Kosten der Hausärzte ein. Bereits bei Einführung von UNIMEDES wurden zwei Vergütungsformen vorgestellt. In der ersten Form wird nach Einzelleistungen verrechnet und ein entsprechendes Einsparungsziel (aus den Erfahrungswerten des Hausarzt-Kollektiv resultierende Einsparmöglichkeiten) vereinbart. In die Berechnung fließen Großrisiken nur bis zu einer Summe von 30.000 sfr ein. Wenn dieses Einsparziel erreicht wurde, wird eine Erfolgsbeteiligung unter den folgenden Bedingungen gewährt:
- das Einsparziel in einer Region muß in der Gesamtheit erreicht worden sein
- der einzelne Arzt muß das Einsparziel, gemessen an einem Referenz-Patienten-Kollektivs der Region, erreicht haben und
- beim einzelnen Arzt muß eine genügende Anzahl Versicherter behandelt worden sein
In der zweiten Vergütungsform wird eine Versichertenpauschale als längerfristige Option angestrebt. Der Hausarzt erhält pro eingeschriebenen Versicherten eine voraus vereinbarte Pauschale (Berechnung erfolgt nach altersabhängig abgestuften Durchschnittswerten und dem vereinbarten Einsparziel). Wenn der Arzt dieses Einsparziel übertrifft, dann soll der Arzt am entsprechenden Erfolg partizipieren. Die Risikobeteiligung bei Nichterfüllung des Einsparziels soll auf ein "vertretbares" Maß reduziert werden.
Eine ständige Weiterentwicklung von UNIMEDES findet in Zusammenarbeit mit den Ärzten statt.
3.3.3 Beziehung von Hausarztmodellen zu Managed Care Konzepten
Auf den ersten Blick scheinen die vorgestellten Hausarztmodelle mit den Managed Care Konzepten in den USA wenig Gemeinsamkeiten zu besitzen. Um die Beziehung zu den Wirkungsmechanismen von Managed Care aufzuzeigen, seien hier einige Punkte angesprochen. Eine ausführliche Darstellung von Managed Care Konzepten ist nicht Zielsetzung dieser Arbeit. Dennoch seien hier einige Punkte angeführt, die die Parallelen der Hausarztmodelle zu Managed Care verdeutlichen.
Die Erfolgspotentiale von Managed Care liegen i.w. in zwei Maßnahmen begründet. Bei der "Patientenführung" führt der Versicherungsträger den Versicherten mithilfe von Regeln und Anreizen zu bestimmten Orten und Leistungserbringern. Ebenso wird das Gesundheitsverhalten der Patienten beeinflußt, um kostengünstig medizinische Qualität zu sichern. In der zweiten Maßnahme "Führen von Leistungserbringern" versucht der Versicherungsträger die Leistungserbringer finanziell an den wirtschaftlichen Folgen Ihres medizinischen Handelns zu beteiligen. Instrumente hierzu können sein:
- direkte Vorgaben zum Leistungsspektrum
- Standardisierung der Behandlungsprozesse
- Regeln der Ablauforganisation
Aus dieser groben Beschreibung wird schon deutlich, daß die Hausarztmodelle wesentliche Züge von Managed Care in dem hier beschriebenen Sinne tragen. Die Patienten im Hausarztmodell werden durch niedrigere Prämien geführt, d.h. es werden Anreize geboten, dieses Versicherungssystem zu wählen. Im Modell UNIMEDES werden die Patienten sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich zu bestimmten - unter engen Voraussetzungen ausgewählten - Leistungserbringern hingeführt. Der AOK-Gesundheitsberater versucht durch seine Tätigkeit, das Gesundheitsverhalten der Versicherten zu beeinflussen.
Auch im Punkt des "Führen von Leistungserbringern" bestehen viele Gemeinsamkeiten zwischen den Hausarztmodell und Managed Care , wobei zu berücksichtigen ist, daß sich das Hausarztmodell erst noch in der Erprobungsphase (vor allem in Deutschland) sich befindet und man demzufolge nicht den erreichten Stand bewerten sollte, sondern das angestrebte Ziel der Maßnahmen. Eine Standardisierung der Behandlungsprozesse wird langfristig durch die Arbeit der Qualitätszirkel angestrebt, denn dort sollen Behandlungsroutinen i.S.e. modernen disease management. erarbeitet werden. Aus diesem Grunde wurden auch Patienten mit chronischen Krankheiten in der Erprobungsphase des AOK-Modells fokussiert. Die Arbeit des AOK-Gesundheitsberaters greift aktiv in die Ablauforganisation der Leistungserbringung im Gesundheitswesen ein (z.B. Koordinierung von Krankenhausaufenthalten). Auch hier ist eine starke Übereinstimmung in den Funktionsprinzipien zu erkennen.
Aber auch auf der konkreteren Instrumentenebene lassen sich viele Gemeinsamkeiten feststellen. Das "Telefon-Triage System" und das Instrument des "case managements" seien hier beispielhaft vorgestellt. Mit dem Telefon-Triage System wird das Ziel verfolgt, dem Patienten die richtige Versorgung zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort zu gewährleisten. Auch wenn die konkrete Ausgestaltung im amerikanischen System professioneller und zielorientierter erscheint (Bsp. gebührenfreie Telefonnummer, 24-Stunden Service, computerisiertes Informationssystem), so deutet die Betonung des Mediums Telefon bei den AOK-Gesundheitsberatern klar in diese (amerikanische) Richtung. Ebenso verhält es sich mit dem Instrument des "case management", denn die Entwicklung von kostengünstigen Behandlungsmöglichkeiten und entsprechenden Prozessen steht auch (indirekt) auf der Agenda der Qualitätszirkel im AOK-Modell.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß bei aller strukureller Unterschiedlichkeit
zwischen dem amerikanischen und deutschen Gesundheitssystem einige Wirkungselemente von
Managed Care schon in den Hausarztmodellen integriert sind und wohl auch zu
Kostensenkungen beitragen werden.
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