Die Erhebung der Patientenzufriedenheit findet häufig im Rahmen qualitätssichernder Maßnahmen oder im Zuge von Qualitätsmanagement statt. Qualitätssicherung per se ist im Krankenhaus ein bekanntes Thema. So werden z.B. bereits seit langem medizinische Ergebnisparameter kontrolliert, Fälle unter kollegialer Supervision besprochen und interne Fortbildungen organisiert. Neu ist jedoch die Bedeutung von Patientenurteilen für die Bewertung von Qualität im Krankenhaus wie auch im niedergelassenen Bereich, die in den letzten Jahren erheblich zugenommen hat.

Über die Definition von Qualität herrscht in der Literatur kein Konsens. Er weist kein einheitliches, allseits akzeptiertes Begriffsbild auf, sondern ist durch eine Vielzahl von Definitionen gekennzeichnet. Die Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V. (1993) hat z. B. folgende Definition aufgestellt: "Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Tätigkeit, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernisse bezieht." Hier wird die Begriffsbestimmung von Hildebrandt (1994) als Arbeitsdefinition gewählt, da hier die Rolle der PatientInnen bei der Beurteilung von Qualität expliziter ist.

Bei Krankenhausleistungen handelt es sich um komplexe Dienstleistungen. Brüggink (1999) definiert Dienstleistungsqualität folgendermaßen:

In dieser Definition wird deutlich, daß Dienstleistungsqualität nichts Beständiges ist, d. h. daß die Bewertung der Qualität nicht nur von der Leistung abhängig ist. Vielmehr kann sich die Beurteilung der Dienstleistungsqualität auch bei gleichbleibender Leistung verändern. Dies ist dann der Fall, wenn sich die Erwartungen der KundInnen (in diesem Fall PatientInnen) ändern.

Die Bedeutung der Patientenzufriedenheit wird auch bei der Betrachtung der Kriterien im Modell der European Foundation of Quality Management (EFQM) deutlich. In diesem Modell wird Qualität anhand von neun Kriterien bewertet. Das Kriterium 6 erfaßt die Zufriedenheit der Leistungsempfänger. Allein mit diesem Kriterium lassen sich 20% der Punkte erreichen.

Bevor im folgenden auf die Erhebung der Patientenzufriedenheit eingegangen wird, soll auch dieser Begriff definiert werden. Im Mittelpunkt des theoretischen Erklärungsmodells der Kundenzufriedenheit von Homburg & Rudolph (1995) steht ein kognitiver Soll-Ist-Vergleichsprozeß, der zu einer Bestätigung oder Nichtbestätigung führt. Als direkte emotionale Reaktion auf diesen (Nicht-)Bestätigungsprozeß resultiert Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit. Der Prozeß der Bestätigung bzw. Nichtbestätigung ist somit die zentrale Schnittstelle zwischen der Soll- und der Ist-Leistung sowie der (Un-)Zufriedenheit.

Die Soll-Leistung spiegelt die individuell ausgerichteten Bedürfnisse der PatientInnen wider. Die Soll-Leistung hängt von mehreren Faktoren wie Erwartungen, bisherigen Erfahrungen und Idealen ab. Auf die Erwartungen nimmt unter anderem das Image des Krankenhauses einen starken Einfluß. Die Ist-Leistung spiegelt die subjektiv wahrgenommene Leistung durch die PatienIn wider, die von der objektiven Leistung abweichen kann. Während die objektive Leistung in der Regel für alle PatientInnen gleich ist, kann die subjektiv wahrgenommene Leistung durchaus individuell verschieden sein. Bei der Wahrnehmung der Leistungen kann es zu Wahrnehmungsverzerrungen durch Erwartungen oder Rahmenbedingungen der Leistungserbringung wie z. B. dem Ausmaß an Kundenorientierung, mit dem die Leistung erbracht wird, kommen.

Die Bedeutung von Patientenbefragungen wurde bereits im Zusammenhang mit dem EFQM-Modell dargestellt. Doch auch, wenn ein Krankenhaus keine Zertifizierung bzw. Akkreditierung nach diesem oder einem anderen Qualitätsmodell anstrebt, sprechen mehrere Gründe für die Erhebung der Patientenzufriedenheit und/oder den Patientenerwartungen. Als Ergebnis einer Patientenbefragung erhält das Krankenhaus ein Profil seiner Stärken und Schwächen aus Sicht seiner KundInnen. Dieses Profil kann als Arbeitsgrundlage benutzt werden. Wird nun dieses Profil mit den Zielen abgeglichen, so ergibt sich daraus die Innovationsrichtung. Budgetmittel können so sinnvoll, selektiv und effizient eingesetzt werden. Ein weiterer Vorteil der Erhebung der Patientenzufriedenheit besteht darin, daß die Ergebnisse an die MitarbeiterInnnen kommuniziert werden können, was zu einer größeren Sensibilität für Verbesserungsbedarf führt. Mit der Durchführung einer Patientenbefragung wird den KundInnen bereits die Kundenorientierung des Krankenhauses demonstriert. Ein Krankenhaus sollte sich daher nicht scheuen, die Aktion publik zu machen (z. B. über einen Artikel in der Regionalpresse). Durch eine Folgeerhebung können Anstrengungen, die aufgrund der Ergebnisse der ersten Befragung gemacht wurden, evaluiert werden. Dadurch wird die Effizienz der eingeleiteten Maßnamen transparent. Erfolge können an die PatientInnen und MitarbeiterInnen kommuniziert werden. Das bedeutet, daß der Einsatz von Patientenbefragungen auch als Marketing-Instrument relevant ist.

Thill (1996) unterteilt den Prozeß der Kundenzufriedenheitsanalyse in acht Teilschritte. Diese Schritte werden hier in modifizierter und erweiterter Form dargestellt. Die vorgestellten Schritte greifen teilweise ineinander und sind somit nicht in rein sequentieller Weise abzuarbeiten. Trotzdem sollen sie stufenweise dargestellt werden, um das Vorgehen bei der Planung, Entwicklung und Durchführung einer Patientenbefragung transparent zu machen. Die folgende Aufstellung über die neun Schritte soll einen ersten Überblick geben. Im Anschluß werden die Teilschritte näher beschrieben.

1. Festlegung der Zielgruppe und der Analyseziele
2. Festlegung des methodischen Vorgehens
3. Festlegung des Fragebogendesigns
4. Festlegung der Projektparameter
5. Durchführung eines Pre-Tests und Optimierung des Erhebungsinstruments
6. Durchführung der Befragung
7. Auswertung und Interpretation der Ergebnisse
8. Kommunikation der Ergebnisse
9. Ableitung von Interventionen und Planung des weiteren Vorgehens

In einem ersten Schritt werden die Zielgruppe und die Analyseziele festgelegt. Es muß bestimmt werden, welche PatientInnen befragt werden sollen: Will man sämtliche Stationen mit allen PatientInnen einbeziehen, oder gibt es bestimmte Patientengruppen, die von besonderem Interesse sind? Eine Einteilung kann z B. aufgrund von Diagnosen oder der Zugehörigkeit zu einer Krankenversicherung erfolgen. Je enger die zu befragende Gruppe definiert wird und je genauer die Fragestellung ist, desto differenzierter kann die Analyse erfolgen. Es gilt auch festzulegen, ob alle Themenbereiche, die in die Patientenurteile einfließen, berücksichtigt werden sollen, oder ob man sich auf eine Auswahl beschränkt (z. B. Beurteilung des ärztlichen Personals).

Im zweiten Schritt wird das methodische Vorgehen festgelegt. Hier ist zu entscheiden, ob qualitative Verfahren wie z. B. die sequentielle Ereignismethode, eine Beschwerdeanalyse oder die Critical Incidents Technique eingesetzt werden (vgl. z. B. Riegl, 1991) oder ob quantitativen Verfahren wie z. B. der Einsatz eines standardisierten Fragebogens der Vorzug gegeben wird. Weiterhin ist zu entscheiden, ob die Erhebung in schriftlicher, telefonischer oder mündlicher Form erfolgen soll. Für diese Entscheidung bieten sich verschiedene Kriterien an wie z. B. Kosten, das Ausmaß sozial erwünschten Antwortens oder die Zeitnähe, mit der die Ergebnisse vorhanden sind.

Auf der dritten Stufe wird auf der Grundlage der Analyseziele, der Zielgruppe sowie der ausgewählten Befragungsmethode das Fragebogendesign festgelegt. Dies gilt selbstverständlich nur dann, wenn man sich für einen Fragebogen als Erhebungsinstrument entschieden hat. In Abhängigkeit von den vorangegangenen Entscheidungen kann nun der Fragebogen konstruiert werden. Je nach Analyseziel werden die Items globaler oder differenzierter formuliert, wird eine durchgängig gleiche oder aber eine unterschiedliche Fragenstruktur gewählt. Ebenfalls zu entscheiden ist, was man erfassen möchte: Sind Zufriedenheitsurteile von Interesse oder möchte man die beiden Determinanten der Zufriedenheit, nämlich die Erwartungen (Soll-Leistung) und die subjektiv wahrgenommene Leistung (Ist-Leistung) getrennt erfassen. Wie bereits oben ausgeführt, ist eine getrennte Erfassung dieser Determinanten durchaus sinnvoll. Nur durch die getrennte Erhebung kann beurteilt werden, ob z. B. gesunkene Zufriedenheitswerte durch nachlassende Leistungen des Krankenhauses oder durch gestiegene Erwartungen der PatientInnen bedingt sind. Ebenfalls sinnvoll ist die gleichzeitige Erhebung der Wichtigkeit einzelner Items für die PatientInnen. Erhebt man sowohl die Zufriedenheit (global oder beide Determinanten getrennt) als auch die Wichtigkeit, so lassen sich die Ergebnisse in einer Wichtigkeits-Zufriedenheits-Matrix darstellen. Diese Darstellungsform zeigt schnell und prägnant, an welcher Stelle Verbesserungsmaßnahmen dringend eingeleitet werden müssen, welche Stärken in den Augen der PatientInnen besonders relevant sind und in welchen Bereichen das Krankenhaus Stärken und Schwächen hat, die aber von den PatientInnen als unwesentlich wahrgenommen werden. Zur Festlegung der Fragebogenstruktur gehört auch die Festlegung der Antwortskala. Hier muß entschieden werden, wie viele Antwortkategorien verwendet werden und ob man eine symmetrische oder eine asymmetrische Antwortskala verwendet. Die Verwendung offener Fragen ist grundsätzlich empfehlenswert, obwohl das zwangsläufig einen höheren Arbeitsaufwand bedeutet. Allerdings können dadurch wertvolle Informationen gewonnen werden, die durch die Items (Fragen im Fragebogen) nicht oder nicht vollständig erfaßt sind.

Im Schritt 4 werden die Projektparameter festgelegt. Soll die Befragung als Inhouse-Befragung erfolgen, wobei wiederum entschieden werden muß, ob die Erhebung stichtagsbezogen erfolgt oder ob die Fragebogenabgabe beispielsweise in das Entlassungsprocedere aufgenommen wird, oder erhalten die PatientInnen den Fragebogen nach ihrer Entlassung auf postalischen Weg. Für eine Zusendung der Fragebögen nach der Entlassung spricht, daß die PatientInnen zu diesem Zeitpunkt in einem geringeren Abhängigkeitsverhältnis stehen und daher die Antworten weniger im Sinne einer sozialen Erwünschtheit ausfallen. Weiterhin muß der Umfang der Stichprobe und der Befragungszeitraum festgelegt werden. Die Verantwortlichkeit für die Abwicklung des Projekts müssen geklärt und die MitarbeiterInnen informiert werden. Unter Umständen, z. B. wenn großer Widerstand erwartet wird, ist eine Einbeziehung der MitarbeiterInnen bereits zu einem früheren Zeitpunkt sinnvoll.

In einem fünften Schritt sollte ein Pre-Test zur ersten Überprüfung des Befragungsinstruments durchgeführt werden. Wird der Fragebogen vorab an einer kleinen Stichprobe getestet, so lassen sich eventuelle unangenehme Überraschungen vermeiden. So können z. B. unverständlich oder mißverständlich formulierte Items optimiert werden.

In einem sechsten Schritt erfolgt die eigentliche Durchführung der Befragung. Es sollte
sichergestellt sein, daß die MitarbeiterInnen sorgfältig instruiert wurden, so daß die Übergabe des Fragebogens in standardisierter Weise erfolgt und der Fragebogen nicht selektiv an bestimmte PatientInnen verteilt wird.

Im Schritt 7 werden die Ergebnisse ausgewertet und interpretiert. Zur Auswertung bietet sich die gängige Statistik-Software wie z. B. SPSS 8.0 an. Standardmäßig sollten absolute und relative Häufigkeiten, Mittelwerte und andere gängige statistische Kennwerte wie z. B. Korrelationen berechnet werden. In Abhängigkeit von der Fragestellung und den Analysezielen werden die Auswertungsdetails festgelegt. So kann, je nach Fragestellung, beispielsweise der Vergleich von PatientInnen, die privat versichert sind mit PatientInnen, die gesetzlich versichert sind, von Bedeutung sein. Auch der Vergleich der Stationen oder Abteilungen untereinander im Sinne eines internen Benchmarkings ergibt meist wertvolle Informationen. Wurde der Fragebogen in mehreren Krankenhäusern eingesetzt, so kann ein externes
Benchmarking aufschlußreich sein. Alle ermittelten Mittelwertsdifferenzen sollten statistisch abgesichert werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Bei der Interpretation der Ergebnisse sind grafische Darstellungen oft hilfreich. Neben den verschiedenen Möglichkeiten zur Darstellung von Häufigkeiten (z. B. Balken-, Säulen-, Tortendiagramm) bieten sich hier grafische Mittelwertsvergleiche an, die ein Stärken-Schwächen-Profil des Krankenhauses als Ganzes bzw. einzelner Stationen/Abteilungen abbilden oder Unterschiede zwischen Patientengruppen bzw. Stationen oder Abteilungen sichtbar machen. Weiterhin werden die offenen Fragen ausgewertet, gruppiert und mit den quantitativen Ergebnissen in Beziehung gesetzt. Die Verteilungen der Antworten sollten im Hinblick auf eine Normalverteilung überprüft werden. Um eine hohe Qualität der Befragungsaktion sicherzustellen und um das Instrument für weitere Einsätze zu optimieren, sollte der Fragebogen hinsichtlich seiner Testgütekriterien überprüft werden. Wenn das Skalenniveau es erlaubt, sollten Trennschärfekoeffizienten und Reliabilitäten überprüft werden. Zur Validierung kann die Berechnung einer Faktoren- und/oder einer Clusteranalyse eingesetzt werden.

Im achten Schritt werden die Ergebnisse kommuniziert. Kernstärken des Krankenhauses, also Leistungen, die von den PatientInnen als gut und wichtig bewertet werden, sollten der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden. Die Kommunikation der Ergebnisse nach innen kann als "indirektes Patienten-Feedback" betrachtet werden. Auf diese Weise werden MitarbeiterInnen durch positive Bewertungen für bestimmte Verhaltensweisen verstärkt. Durch die Bekanntgabe negativer Beurteilungen wird auf Mitarbeiterseite der Weg zu einem konstruktiven Umgang mit den Ergebnissen gebahnt. Außerdem wird das Personal auf die eventuelle Notwendigkeit von Interventionen vorbereitet.

Im neunten und letzten Schritt werden auf der Grundlage der Ergebnisse und deren Interpretation Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet sowie das weitere Vorgehen geplant. Dabei sollten im Vorfeld sämtliche Maßnahmen sorgfältig im Hinblick auf Neben- und Wechselwirkungen überprüft werden.

Werden diese Schritte sorgfältig und kompetent bearbeitet, so ist das Resultat ein Erhebungsinstrument, das die Patientenzufriedenheit objektiv, zuverlässig und valide erhebt und das dem individuellen Bedarf des Krankenhauses gerecht wird. Kein vorgefertigtes Standardinstrument und -vorgehen kann diesen Bedarf abdecken. Es sollte deutlich geworden sein, daß die Planung, Entwicklung, Durchführung und Nachbereitung einer Patientenbefragung ein komplexer Prozeß ist, der einige Klippen in sich birgt. Trotzdem sind Patientenbefragungen ein sehr brauchbares und effizientes Instrument zur Qualitätssicherung wie auch zum Qualitätsmanagement. Daneben ist die Funktion der Patientenbefragungen als Marketinginstrument nicht zu unterschätzen.

Literatur