HNO - Heilkunde

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Innere Verletzungen von Kehlkopf und Luftröhre

 

Inhaltsübersicht:
Einführung
Verätzungen
Mechanische Verletzungen
Verletzungen durch Beatmungsschläuche
Vorbeugung von Schäden durch Langzeitbeatmung
Beatmung durch Luftröhrenschnitt

Einführung

Ursachen innerer Verletzungen

Zu einer inneren Verletzung des Kehlkopfes und/oder der Luftröhre kann es durch folgende Mechanismen kommen:

  • Verbrühung, beispielsweise Verschlucken eines heißen Getränks
  • Verbrennung, zum Beispiel Einatmen von heißem Rauch bei einem Brand
  • Verätzungen bei Verschlucken einer ätzenden Flüssigkeit, beispielsweise einer Reinigungsflüssigkeit
  • mechanische Verletzungen bei Spiegelungsuntersuchungen oder bei der Einlage eines Beatmungsschlauches

 

Folgen

Durch die inneren Verletzungen kann es in der Folge zu einem Anschwellen der betroffenen Schleimhaut kommen. Dies wiederum führt unter Umständen zu einer Verengung der Atemwege mit Luftnot.

 

Diagnostik

Die Diagnose einer inneren Verletzung von Kehlkopf und/oder Luftröhre ergibt sich durch den Unfallhergang sowie die resultierenden Beschwerden wie Schmerzen und eventuell Luftnot. Um das Ausmaß der Verletzung abzuschätzen, ist eine endoskopische Untersuchung (Spiegelung) hilfreich. Bei Verätzungen sollte diese nach Ablauf von vierundzwanzig Stunden allerdings nicht mehr durchgeführt werden, da die Gefahr besteht, dass es durch die Schleimhautschäden bei der Untersuchung zu Rissen im Kehlkopf und/oder in der Luftröhre kommt.

 

Verätzungen

Kortison frühzeitig geben

Bei Verätzungen erfolgt unmittelbar nach dem Unfall die Gabe eines Kortisonpräparats, um ausgedehnten entzündlichen Gewebereaktionen vorzubeugen. Da die Gefahr besteht, dass die verletzte Schleimhaut mit Bakterien besiedelt wird, die wiederum eine Infektion auslösen können, erhält der Patient in der Regel zudem ein Antibiotikum zur Abtötung eventueller Bakterien.

 

Probleme bei der Heilung

Bei der Abheilung der Verletzung kann es zur Bildung von Narbengewebe kommen, was unter Umständen eine Einengung der Atemwege zur Folge hat. Auch kann es zu Störungen der Kehlkopffunktion als Folge der Verletzung kommen, beispielsweise eine ungenügende Abdichtung des Kehlkopfes durch den Kehldeckel beim Schlucken mit der Folge, dass Flüssigkeiten oder Nahrungsbestandteile verschluckt werden und so in die Atemwege gelangen (vgl. Fremdkörperaspiration). Bei derartigen Narbenbildungen ist häufig eine Operation erforderlich, um korrekte anatomische Verhältnisse wiederherzustellen.

 

Mechanische Verletzungen

Oft keine Therapie nötig

Akute, oberflächliche Schleimhautverletzungen, die bei einer Spiegelungsuntersuchung oder der Einlage eines Beatmungsschlauches entstehen, heilen in der Regel ohne Therapie von allein folgenlos ab.

 

Folgen tiefer Verletzungen

Bei tieferen Verletzungen hingegen kann sogenanntes Granulationsgewebe entstehen. Dabei kommt es zur Bildung kleiner, entzündlicher Knötchen, die in die Atemwege hineinragen. Das ist bei einer Spiegelungsuntersuchung gut zu erkennen. Die Knötchen können im Verlauf mehrerer Wochen an Größe zunehmen und dadurch eine Heiserkeit auslösen. In der Regel bilden sich die Knötchen im Verlauf von etwa zwei bis drei Monaten von selbst zurück. Ist dies nicht der Fall, kann man eine operative Abtragung mit sehr feinen Instrumenten in Betracht ziehen. Weiterhin besteht bei tieferen Verletzungen die Gefahr von Infektionen. Diese werden mit Antibiotika behandelt.

 

Verletzungen durch Beatmungsschläuche

Schweregrade

Die Verletzungen, die durch die Einlage eines Beatmungsschlauches am Kehlkopf hervorgerufen werden können, teilt man in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad folgendermaßen ein:

  • Grad I: Durchblutungssteigerung der Schleimhaut sowie Wassereinlagerung (Ödem) und Entfärbung der Schleimhaut
  • Grad II: Gewebedefekte und Absterben von Gewebe im Bereich der Schleimhaut
  • Grad III: Gewebedefekte und Absterben von Gewebe bis in den Bereich des unter der Schleimhaut gelegenen Knorpels

 

Aryluxation

Selten kommt es bei der Einlage eines Beatmungsschlauches zu einem Blut- oder Reizerguss in dem Gelenk, in dem sich der sogenannte Aryknorpel des Kehlkopfes bewegt. Man spricht in diesem Fall von einer Aryluxation. Der auf beiden Seiten des Kehlkopfes vorhandene Aryknorpel dient der Befestigung und der Bewegung der Stimmlippen, sodass es bei einer Aryluxation zu Stimmstörungen kommen kann. Die Therapie der Aryluxation hat zum Ziel, den Gelenkerguss zu beseitigen, und besteht in der Gabe entzündungshemmender Medikamente. Unter Umständen ist zudem eine operative Mobilisierung des verlagerten Aryknorpels sinnvoll, um einer späteren Versteifung vorzubeugen.

 

Chronische Schäden bei Langzeitbeatmung

Bei einer länger andauernden künstlichen Beatmung mit entsprechend langer Liegedauer eines Beatmungsschlauches in den Atemwegen können chronische Schäden entstehen. Mögliche Folgen sind Narbenbildungen mit Einengung der Atemwege sowie Stimm- und Schluckstörungen. Die chronischen Schäden sind auf den ständigen Druck zurückzuführen, den der durch den Kehlkopf und die Luftröhre ragende Beatmungsschlauch auf die Schleimhäute ausübt. Schleimhautschäden werden zudem begünstigt, wenn in Relation zum Innendurchmesser von Kehlkopf und Luftröhre ein zu dicker Beatmungsschlauch eingelegt wurde.

 

Ringknorpel des Kehlkopfes besonders gefährdet

Insbesondere im Bereich des sogenannten Ringknorpels im unteren Bereich des Kehlkopfes ist die Schleimhautschicht über dem Knorpelgewebe nur sehr dünn ausgeprägt. Der Bereich des Ringknorpels ist die engste Stelle der Luftwege und der Ringknorpel ist aufgrund seiner Form nur wenig elastisch. Durch Reibungen zwischen Beatmungsschlauch und der Schleimhaut über dem Ringknorpel, beispielsweise bei unruhigen Patienten sowie durch die Atembewegungen bei künstlicher Beatmung, kann die Schleimhaut beschädigt werden, sodass der unmittelbar darunter gelegene Knorpel freiliegt. Dieser freiliegende Knorpel wiederum ist anfällig gegenüber Infektionen. Bei der Abheilung dieser Knorpelentzündungen kommt es nicht selten zur Bildung von entzündlichen Knötchen (sogenanntes Granulationsgewebe) und Narbengewebe. Dies wiederum kann eine Einengung des Kehlkopfinnenraumes und damit eine Einengung der Atemwege hervorrufen.

 

Versteifung der Gelenke des Aryknorpels

Bei langer Liegedauer eines Beatmungsschlauches ist es auch möglich, dass die Gelenke, mit deren Hilfe die Aryknorpel des Kehlkopfes bewegt werden, versteifen. Dadurch reduziert sich die Beweglichkeit der Aryknorpel. Da diese jedoch für die Bewegung der Stimmlippen verantwortlich sind, hat eine Versteifung der Aryknorpelgelenke eine Bewegungsminderung der Stimmlippen zur Folge. Das macht sich unter anderem in Form von Stimmveränderungen und Heiserkeit bemerkbar. Zudem können Stimmlippen, deren Beweglichkeit eingeschränkt ist, den Innenraum des Kehlkopfes und damit die Atemwege einengen. Auch die Bildung von Narbengewebe zwischen den beiden Aryknorpeln des Kehlkopfes als Folge einer Langzeitbeatmung hat vergleichbare Auswirkungen.

 

Folgen erst später sichtbar

Diese Folgen einer Langzeitbeatmung manifestieren sich unter Umständen nicht sofort nach Beendigung der Beatmung, sondern erst mit einer Verzögerung von zwei bis sechs Wochen, wenn sich die Gewebeveränderungen voll ausgeprägt haben.

 

Vorbeugung von Schäden durch Langzeitbeatmung

 

Um eine Schädigung durch die Langzeiteinlage eines Beatmungsschlauches zu vermeiden und deren Risikofaktoren zu senken, sollten alle Faktoren berücksichtigt werden, durch die solche Schäden hervorgerufen werden können.

 

Risikofaktoren für Schäden bei der Langzeitbeatmung

Entstehung und Ausprägung von Schleimhautschäden durch eine Langzeitbeatmung sind von Patient zu Patient unterschiedlich. Unter anderem spielen folgende Faktoren eine Rolle:

  • Alter des Patienten, da die Elastizität des Ringknorpels mit dem Alter abnimmt
  • allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten
  • Dauer der Beatmung und damit Liegedauer des Beatmungsschlauches im Bereich von Kehlkopf und Luftröhre
  • Vorhandensein von Infektionen, welche das Immunsystem des Körpers belasten
  • Anatomie des Kehlkopfes, insbesondere Ausprägung von Engstellen im Bereich des Ringknorpels
  • Zustand des Immunsystems des Patienten, was unter anderem für die Bekämpfung von Infektionen von Bedeutung ist
  • Blutdruck des Patienten, wobei ein zu niedriger Blutdruck zu Durchblutungsstörungen der Schleimhäute von Kehlkopf und Luftröhre führen kann, was die Entstehung von Schleimhautschäden begünstigt
  • Durchmesser des Beatmungsschlauches in Relation zum Innendurchmesser von Kehlkopf und Luftröhre
  • Lage des Beatmungsschlauches in Relation zu den einzelnen anatomischen Strukturen von Kehlkopf und Luftröhre, insbesondere in Relation zum Ringknorpel
  • Vorgang der Einlage des Beatmungsschlauches, beispielsweise bereits hierbei auftretende Schleimhautverletzungen
  • Art der Einlage des Beatmungsschlauches, da bei der Einführung über die Nase durch die geringere Abknickung eine weniger ausgeprägte Reibung an den Schleimhäuten von Kehlkopf und Luftröhre entsteht als bei der Einführung über den Mund
  • Druck der Manschette, die den Beatmungsschlauch umgibt und die aufgeblasen wird, um den Beatmungsschlauch in einer bestimmten Position innerhalb von Kehlkopf und Luftröhre zu fixieren
  • Reinigung der Atemwege durch das Pflegepersonal während der Langzeitbeatmung, was unter anderem Auswirkungen auf das Auftreten von Infektionen hat
  • Ausmaß der medikamentösen "Ruhigstellung" des Patienten, damit dieser sich nicht gegen die künstliche Beatmung wehrt und dadurch Reibungen zwischen dem Beatmungsschlauch und den Schleimhäuten von Kehlkopf und Luftröhre herbeiführt

 

Faktoren beachten

Durch die positiven Beeinflussung der genannten Faktoren werden die Risiken für Schäden gesenkt. Sind jedoch Schäden eingetreten und so stark ausgeprägt, dass sie Beschwerden verursachen, ist meist eine operative Korrektur erforderlich, beispielsweise die Beseitigung einer Einengung der Atemwege.

 

Beatmung durch Luftröhrenschnitt

Langzeitbeatmung durch Luftröhrenschnitt minimiert Risiken

Grundsätzlich sollte überlegt werden, ob bei einer absehbar langen Notwendigkeit einer Beatmung einen Luftröhrenschnitt sinnvoll ist. Auch über diese Öffnung kann eine langfristige Beatmung erfolgen, die jedoch schonender ist, da der Beatmungsschlauch direkt in die Luftröhre eingelegt werden kann. Dabei wird die Passage des Schlauches durch Mund oder Nase sowie Rachenraum und Kehlkopf sowie den dauerhaften Kontakt des Schlauches mit diesen Regionen vermieden. Bei Erwachsenen zieht man in der Regel bei einer absehbaren Beatmungsdauer von mehr als drei bis sechs Tagen einen Luftröhrenschnitt in Erwägung, bei Säuglingen und Kleinkindern erst bei einer vermuteten Beatmungsdauer von mehr als zwei bis drei Wochen. Bei älteren Kindern und Jugendlichen ist ein Luftröhrenschnitt bei einer absehbaren Beatmungsdauer von mehr als einer bis zwei Wochen zu empfehlen.

 

Komplikationen bei Luftröhrenschnitt

Auch bei einer Beatmung über einen Luftröhrenschnitt können Komplikationen eintreten, allerdings ist dies nur selten der Fall. Zu nennen sind hier eine narbige Verengung der Luftröhre im Bereich des Luftröhrenschnittes (oder etwas ober- oder unterhalb davon) sowie Schleimhautschäden der Luftröhre durch den Beatmungsschlauch, die ebenfalls eine narbige Abheilung mit Einengung der Luftröhre nach sich ziehen können. Schleimhautschäden im Bereich der Manschette des Beatmungsschlauches sind durch den Einsatz moderner Beatmungsschläuche, bei denen der Druck in der Manschette (um den Schlauch in einer bestimmten Position zu fixieren) exakt reguliert werden kann, vermeidbar.

 

Operation

Ist es zu einer narbigen Einengung der Luftröhre gekommen, kann das eingeengte Segment entfernt werden. Die entstehende Lücke wird durch Naht der beiden Enden der Luftröhre verschlossen. Um die Nahtstelle zu entlasten, ist für mehrere Wochen das Einhalten einer leicht nach vorne gebeugten Kopfhaltung erforderlich.

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