Dokumentation: Qualitätssicherung in der MedizinBücher zum Thema aussuchen

Die Veröffentlichung hier im Internet erfolgt mit freundlicher Genehmigung durch den Verlag Eckardt, Berlin, der diese Texte auch als Supplement zu "Klinik & Forschung" herausgibt.. H. Eckardt Verlag, Grossgörschenstr. 5, D-10827 Berlin, Germany.

Qualitätsmanagement ist Veränderungsmanagement. Was heißt das praktisch?

O. Donnenberg, Zeist (Niederlande)

Fragestellung

Ein Oberarzt berichtet: "In unserer Gynäkologischen Abteilung haben wir uns mit Feuereifer darangemacht, das lange und belastende Warten der Schwangeren in der Ambulanz durch bessere Organisation und Planung zu überwinden. Leider mußte die Arbeit des Qualitätszirkels auf halbem Wege stoppen. Unser Arbeitsprogramm läßt zur Zeit keine Extra-Aufgaben mehr zu". Eine Laborleiterin konstatiert: "In der Pathologie haben wir mit engagierter Unterstützung unserer "Kunden" neue Richtlinien für die Übernahme und Untersuchung von Gewebeproben entwickelt. Wir könnten dadurch eine Halbtagsstelle einsparen, Durchlaufzeiten verkürzen und zuverlässiger arbeiten. Der Vorschlag "hängt" jetzt schon Monate lang im Management. Ich weiß nicht, wann und wie es weitergeht. Auch von der Qualitätskommission höre ich nichts mehr."

Die Berichte stammen aus Krankenhäusern, die schon eine Weile damit beschäftigt sind, ihr Qualitätsmanagement zu entwickeln. Sie haben es auf sich genommen, Demonstrationsprojekte durchzuführen, eine Qualitätskommission ins Leben zu rufen, eine Qualitätsphilosophie zu formulieren, Moderatoren zu trainen für die Qualitätszirkelarbeit usw. Beide Häuser ringen mit den Fragen: Wie bringen wir das Qualitätsmanagement zum Leben? Wie verhüten wir, daß engagierte Anläufe versanden? Wie wird das Qualitätsbewußtsein zu einem selbstverständlichen und integralen Bestandteil im Alltag, vom Anfang bis zum Ende unserer Betreuungsprozesse?

Fallgruben

Organisationen, welche die Krise ihrer Pionierphase überwinden wollen dadurch, daß sie für klare Entscheidungslinien sorgen, Abläufe formell regeln, Stellen beschreiben, usw. haben die Neigung, auch die Qualitätsarbeit vor allem unter diesem Blickwinkel der Formalisierung, Spezialisierung und Standardisierung einzuführen und aufzuerlegen. Sie erleben, daß strenges Regeln ihnen hilft, versagende Pioniersautorität zu ersetzen. Dieses Erlebnis kann leicht dazu verführen, auch die Entwicklung der Qualitätssicherung stark formalistisch anzugehen. Dabei entgeht ihnen nur allzu leicht, wie fremd und unattraktiv dadurch das Qualtitätswesen für diejenigen wird, die das über sich ergehen lassen müssen. So geht die Antriebskraft von menschlichen Ambitionen, engagierten Fragen und warmem Interesse verloren.

Organisationen, in welchen Professionals tonangebend sind, richten sich sehr stark auf die ständige Verbesserung der professionellen Leistung im eigenen Fach. Wenn in dieser der Kooperations- und Organisationsaspekt nur eine untergeordnete Rolle spielt, kann die Lösung von Problemen mittels "Mehr vom Selben" sehr schnell zu einem großen Problem werden. Das trifft dann auch das Qualitätswesen: Es wird eingeengt auf die eigene Berufsgruppe und die Frage nach dem, was der Kunde will oder nicht will, wird kaum gestellt. Helfer tun sich schwer, den nächsten in der Kette zu sehen. Da überrascht es nicht, daß der Patient so gut wie keine Rolle spielt im Qualitätswesen.

Organisationsentwicklung hilft

Tip: Organisationsentwicklung im Krankenhaus. Julia Bellabarba, Delf Schnappauf, Taschenbuch - 262 Seiten (1996) Hogrefe Vlg., Kornw.

Organisationsentwicklung dient einerseits dazu, die Effektivität, Effizienz und Qualität der Arbeit zu erhöhen, andererseits in den Menschen und Strukturen die Fähigkeit zu flexiblem Einspielen auf neue Anforderungen und Chancen zu verankern. Sie bietet Einsichten und Methoden, um Betroffene auf der Grundlage von Selbstverantwortung und offener Kommunikation zu beteiligen, so daß sie Veränderungen tatsächlich zustande bringen. Damit soll nicht die Erwartung paradiesischer Zustände geweckt werden. Wohl aber ist die Botschaft: Organisation ist Ausdruck jeweiliger sozialer und persönlicher Verhältnisse; es ist nicht realistisch, diese wie unbelebte Materie von oben oder von außen nach fixen Standards modellieren zu wollen; das läßt viel zu viel positive Kreativität und persönliche Energie von den Betroffenen unbenutzt und provoziert statt dessen Widerstand und Apathie.

Wo soll die Arbeit im Qualitätszirkel im Sinne der Organisationsentwicklung ansetzen? Wo hilft diese dem Krankenhausmanagement, der Stationsleitung, dem Klinikchef, im Hinblick auf das Qualitätswesen? Diese Fragen lassen sich u.a. dadurch beantworten, daß die 7 Basisprozesse der Organisationsentwicklung herangezogen werden, so wie F. Glasl sie formuliert hat.

1. Diagnoseprozesse: Inventarisieren von Problemen, Betroffene befragen, die Situation systematisch beobachten, Fakten sammeln und interpretieren, Daten und Erkenntnisse rückkoppeln an Beteiligte, Selbsterforschung anregen. Wesentlich ist hier, in wieweit der Problemsteller sich selbst dabei einbezieht, als eines der Elemente der Situation, und wie weit oder wie eng das Untersuchungsfeld gesehen wird. Definier ich das Wartezeitenproblem lediglich als Planungsangelegenheit oder sehe ich auch den Zusammenhang mit meinen persönlichen Ambitionen und den Zielsetzungen und der Behandlungspolitik unserer Abteilung?

2. Soll-Entwurfprozesse: Wie sieht unser Haus die heutigen und künftigen Anforderungen? Wie formulieren wir unsere Leitbilder Ziele und Strategien, Programme und Leitsätze? Wenn dies gemeinsam mit Betroffenen geschieht, entstehen überraschende Einsichten. Probleme, die sie miteinander in der Vergangenheit hatten, treten in den Hintergrund und machen Platz für zukunftsgerichtete gemeinsame Initiativen; allerdings nur unter der Voraussetzung, daß sie erfahren: Ich bin als Weggefährte akzeptiert, es besteht Interesse dafür, was ich sehe und erlebe, was ich will oder nicht will.

3. Psychosoziale Änderungsprozesse: Damit Neues entstehen und seinen Platz bekommen kann, muß Bisheriges oft erst aufgeräumt werden. Da stehen alte Konflikte im Weg; vor allem aber bestimmte Auffassungen. Solange wir uns die nicht bewußt machen, sind wir dazu verurteilt, ihnen gemäß zu handeln, auch wenn wir in der Zwischenzeit uns noch so viele schöne Neuigkeiten - Qualitätsverbesserungen - vorgenommen haben. Was haben wir für Auffassungen über Patientenbehandlung und über unsere Berufsrolle als Arzt, Pflegekraft, MTA usw.? Das Aufspüren dieser Auffassungen geht nicht von alleine. Wie schaffen wir uns Raum dafür? Sie sind gut aufbewahrt im innerlichen "Safe". Wie verschaffen wir uns Zugang, wo doch unser Selbstbewußtsein und unsere Selbstsicherheit damit angesprochen werden?

4. Lernprozesse: Für's Durchführen von Prozeßanalysen brauche ich Schulung. In Pilotprojekten gewinnen wir wertvolle Erfahrungen, jedoch nicht ohne Möglichkeiten zur Reflexion. Wo finden wir die in der Hektik der Krankenhausarbeit? Unsere bisherige Praxis fesselt uns sehr stark an das fortwährende Tun und Reagieren. Da braucht es schon sehr nachdrückliche Veranstaltungen, wo wir uns für kurze Zeit davon lösen können.

5. Informationsprozesse: Manche erfahrene Projektleiter reservieren sich ein Viertel ihres Zeitbudgets für Information und Kommunikation. Wie sieht es damit in unseren Qualitätsprojekten aus? Wieviel Mühe nehmen wir uns, um Betroffene vorab zu informieren und wieviel Gelegenheit haben sie, um die Information zu "verdauen"? Welchen Gebrauch machen wir von Hauszeitungen und Informationsmärkten für die Entwicklung des Qualitätswesens?

6. Steuerungsprozesse: In jedem Veränderungsprozeß ist es spannend, ob und inwieweit es gelingt, Meßergebnisse über Verlauf und (Zwischen)Ergebnisse zu erzielen und diese tatsächlich rückzukoppeln. Wie verhalten wir uns, wenn dies zu unangenehmen Überraschungen führt? Leider lassen sich oft fast nur sekundäre Leistungsgrößen und Indikatoren messen. Wie sorgen wir dafür, daß wir doch auf die zentralen Fragen konzentriert bleiben? Auch das Herausfinden und Benützen des richtigen Momentes und der Dosierung bzw. der adäquaten Verteilung der Maßnahmen in der Zeit verdient viel Aufmerksamkeit.

7.Umsetzungsprozesse: Der erste Schritt sollte bereits ansatzweise die erstrebte Qualität unter Beweis stellen. Wenn wir zum Beispiel Kundenorientierung hoch an unsere Fahnen geheftet haben, tun wir gut daran, diejenigen, für die ein beabsichtigtes Projekt Lösungen erbringen soll, in die Planung des Projektes einzubeziehen. Anerkennung von Verbesserungsleistungen in ritueller Form (Preis in feierlicher Form überhändigen, Fest nach Abschluß eines erfolgreichen Projektes usw.) schafft ein Klima, das zu weiterem Engagement einlädt und positive Selbstwertgefühle verstärkt. Entmutigte und Brüskierte retten sich vor allem durch Widerstand und Verteidigung (das größte Lern-Handicap).

Gemeinsames Lernen

Die Orientierung der Organisationsentwicklung kann jedenfalls dazu anregen, sich nicht mit technokratisch inspiriertem Qualitätsmanagement zufriedenzugeben. Dazu ruft auch Schlüchtermann in seiner kritischen Bestandsaufnahme und Weiterentwicklungsperspektive zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus auf. Das technokratisch Vorgehen führt auf Dauer sehr leicht auf einen Holzweg, da es die eigentlichen Quellen für Qualität nicht nachhaltig zu erschließen weiß: Begeisterung, Interesse, Kreativität aller Beteiligten. Organisationsentwicklung kann den Weg ebnen zu mehr Aufmerksamkeit für die kritische Durchleuchtung unserer Auffassungen, die unser Tun gleichsam als "verborgene Lenker" steuern. Solange sie unentdeckt und unbesprochen wirken können, gilt: "Je mehr verändert, desto mehr bleibt alles beim selben" (französisches Sprichwort). Die Organisationsentwicklung kann uns weiterbringen auf dem Lernweg, den M.R. Weisbord skizziert: Von der Problemlösung durch Fachleute (Taylor 1900) zur gemeinsamen Problemlösung mit den Betroffenen (Lewin 1950), weiter zur Systemverbesserung durch Fachleute (1965) und in der kommenden Zeit (2000) die Herausforderung, gemeinsam Systemverbesserungen zustandezubringen.

Literatur

[1] F. Glasl, B. Lievegoed: Dynamische Unternehmensentwicklung. Bern - Stuttgart 1993

[2] Weisbord, Marvin R.: Productive Workplaces : Organizing and Managing for Dignity, Meaning, and Community, JB Jossey-Bass Publishers 

[3] J. Schlüchtermann: Qualitätsmanagement im Krankenhaus. f&w 3/96, 2529

Autor:

Dr. Otmar Donnenberg, Action Learning Consultancy, Herenlaan 27, NL3701 Zeist Niederlande