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Die Veröffentlichung hier im Internet erfolgt mit freundlicher Genehmigung durch den Verlag Eckardt, Berlin, der diese Texte auch als
Supplement zu "Klinik & Forschung" herausgibt.. H. Eckardt Verlag,
Grossgörschenstr. 5, D-10827 Berlin, Germany.
Die Situation des Qualitätsmanagements in deutschen Krankenhäusern
J. A. Bijkerk, Herdecke
1 Die historisch gewachsenen Strukturen im Gesundheitswesen erfordern
eine "Übersetzung" industrieller Qualitätsmanagementmethoden.
Anders als in der Industrie ist die Frage nach Qualitätsmanagement
nicht die Folge einer Entwicklung im Markt, sondern eine vom Gesetzgeber festgelegte
Anforderung. Diese wurde 1989 im SGB V mit dem §137 zur Qualitätssicherung in
stationären Einrichtungen verankert. In der Praxis fehlte jedoch der inhaltliche Antrieb,
diese in der einen oder anderen Form umzusetzen. Dieses Motiv war erst mit der Einführung
der neuen Bundespflegesatzverordnung gegeben, als Fallpauschalen, Sonderentgelte und
Abteilungspflegesätze konkret wurden: Die Qualitätswelle begann erst Mitte 1994.
Bei den bis dahin im Gesundheitswesen praktizierten Formen der
Qualitätssicherung hat die Frage der Effektivität im Mittelpunkt gestanden.
Effektivität ist hier im Grunde die Frage des professionellen, adäquaten Handelns und
basiert auf berufsethischen Überlegungen; sie erinnert damit an die präindustriellen
Qualitätsnormen der Zünfte. Fachverbände, Prüfungskommissionen, Fort- und
Weiterbildung, sie alle richteten das Hauptaugenmerk primär auf das Handeln des
Professionelles [1]. Hierbei war die Frage nach der Finanzierbarkeit bislang im
Wesentlichen sekundär. Auch in den heute noch gültigen Krankenhausstrukturen finden wir
eine Orientierung an den einzelnen Professionen und nur sekundär an den übergreifenden
Geschäftsprozessen.
Die Bestrebungen, insbesondere von Seiten des Gesetzgebers und den
Kostenträgern externe Qualitätskontrollen (z.B. bei Fallpauschalen und Sonderentgelte)
einzuführen, haben einen grundsätzlich anderen Ausgangspunkt als die
professionellethischen Überlegungen der unmittelbar Betroffenen. Sie stimulieren
Ablehnung gegenüber von sachfremden Experten definierten Qualitätsbestrebungen, die
meistens zwangsläufig als Fremdbestimmung erlebt werden. Der Begriff
"Qualität" erfährt so eine Diskreditieren.
Die Betonung der Kontrolle und das ihr gegenüber empfundene Mißtrauen
verzögern die Einführung von wirklich effektiven, und auf Effizienzverbesserung
ausgerichteten Qualitätsbestrebungen. Abgesehen von der Aufgabe, ein Bewußtsein für die
abteilungsübergreifenden Prozesse zu wecken, muß den Professionals gegenüber nicht
selten auch der mit Qualitätsmanagement verbundene Begriff der "Kontinuierlichen
Verbesserung " ins rechte Licht gerückt werden.
Externe Kontrollen konzentrieren sich hauptsächlich auf das Handeln
der Professionals. Sie haben damit die Tendenz bestehende Strukturen und deren Ineffizienz
zu verstärken. Bei der Umsetzung von Qualitätsmanagementsystemen wie TQM, UQM und KVP,
die sich in der Industrie bewährt haben, müssen diese Gesichtspunkte berücksichtigt
werden. Unüberlegte Umsetzungsversuche können zu großen innerbetrieblichen
Widerständen und Problemen führen. Kleine Schritte sind hier die sicherste Methode, ohne
zu stolpern voranzukommen.
2 Im Krankenhaus ist, wie in allen professionellen Organisationen, eher
von einer Anspruchshierarchie als einer Verantwortungshierarchie die Rede.
Wegen der Strukturen ist die Koordination im Krankenhaus ein
grundsätzliches Problem. In der Industrie gibt es zwar auch Koordinationsprobleme
zwischen Abteilungen, doch durch die Organisationsform mit einer deutlichen
Verantwortungshierarchie werden diese meistens mittels eines gemeinsamen Vorgesetzten
ausgeglichen.
Aufgrund professioneller Orientierung fehlt im Krankenhaus eine
deutliche und einheitliche Verantwortungshierararchie. Die Endverantwortung ist so in
letzter Instanz in der Krankenhausleitung angesiedelt und wird von Personen
herbeigeführt, die in diese Leitungsposition berufen wurden, um (laut Gesetz) die
Interessen der eigenen Berufsgruppe zu vertreten. Damit basiert die Hierarchie im
Gesundheitswesen eher auf Macht und Ansehen als auf der Endverantwortung für bestimmte
integrierte Prozeßvorgänge. Man könnte deshalb im Gegensatz zu einer
Verantwortungshierarchie von einer Anspruchshierarchie sprechen.
Um Mißverständnisse zu vermeiden:
Sicher übernehmen Pflegedienstleitung, Verwaltung, Chefärzte und
andere Verantwortung. Diese beschränkt sich jedoch auf die Aktivitäten der eigenen
Berufsgruppe und beinhaltet nicht die Endverantwortung für den Gesamtprozeß. Dadurch
werden Koordinationsprobleme häufig überhaupt nicht registriert, geschweige denn
behoben. Im Prozeßverlauf werden damit zuweilen jene Schnittstellen zu Bruchstellen, wo
professionelles, qualitätsorientiertes Handeln zu Enttäuschungen führt.
3 Beispiele
- Die Verfügbarkeit von Betten auf einer von der Anästhesie geleiteten
Intensivabteilung beeinträchtigt die OP-Planung am OP-Tag selbst. Wie kommt aber eine
zuverlässige Bettenplanung zustande, wenn zwar im Durchschnitt jeden Tag eine Notaufnahme
erfolgt, es aber auch passiert, das über mehrere Tage keine Notaufnahme erfolgt?
Kurzfristige Interessen stehen hier im Widerspruch zur übergeordneten, rationalen
Überlegung.
- Der Sozialdienst wird erst informiert, nachdem klar ist, daß ein Patient
entlassen werden kann. Die Entlassung erfolgt somit verspätet unter Zeitdruck und wird
suboptimal vorbereitet. Psychiater, Therapeuten, Pflege und Sozialdienst streiten sich,
wer für die daraus resultierende verlängerte Verweildauer verantwortlich ist. Die Kassen
beklagen die "Drehtür Psychiatrie".
4 In professionellen Organisationen klafft eine Lücke zwischen der
Verantwortung für das professionelle Handeln und Prozeßverantwortung.
Wir haben im Krankenhaus Schwierigkeiten, den "Owner of the
Problem" oder auf deutsch: den Prozeßverantwortlichen zu definieren. Nicht zuletzt
spielen hier berufs- und standesrechtliche Fragen eine zentrale Rolle. Dies soll kein
Plädoyer für die neue Funktion eines Abteilungsmanagers sein: Hierdurch würde der
Bedeutung der professionellen Orientierung von Pflege und Ärzte nicht Rechnung getragen
und vermutlich ein neuer Kriegsschauplatz eröffnet. Weil es letztendlich um die
Koordination geht, ist es denkbar, für bestimmte Aufgaben ein oder zwei Koordinatoren zu
benennen, die für diese Aufgabe unter Umständen teilweise freigestellt sind. Dabei ist
die Frage, welche Art von Koordination gebraucht wird.
Aufgrund von Dominanz im Bereich industrieller Organisationstheorien ist
Koordination durch einen gemeinsamen Vorgesetzten zu einer Art Axiom geworden. Es gibt
jedoch eine Reihe weiterer Koordinationsmethoden, die wir unbewußt nutzen. Setzen wir
diese Methoden bewußt ein, ist es sehr wohl möglich, ohne gemeinsamen "Chef"
zu koordinieren sowie zielstrebig, effektiv und effizient zu arbeiten.
5 Koordination stellt Kernprozesse in den Vordergrund
Zur Lösung von Koordinationsproblemen stehen uns eine Reihe von
Möglichkeiten zur Verfügung [2].
- Gegenseitige Abstimmung - die einfachste und privat am meisten benutzte
Methode, um gemeinsam etwas zu unternehmen. Auch im Gesundheitswesen greifen wir gern
darauf zurück.
- Durch einen Vorgesetzten (wie oben beschrieben).
- Durch Standardisierung der Abläufe, z. B. Tagesabläufe,
Notfallprozeduren, tägliche, wöchentliche oder quartalsweise Besprechungen.
- Durch Festlegung der gewünschten Ergebnisse, Röntgenbilder,
Laborbefunde, Dokumentation. Alle sind nur dann effizient nutzbar, wenn die Ergebnisse in
sich immer konsistent sind.
- Durch gleiche Normen und Fertigkeiten. Dies dürfte im Gesundheitswesen
die meist genutzte Form der Koordination sein. Fachausbildung, Berufserfahrung, Fort- und
Weiterbildung: Dies alles dient dazu, mit einem Minimum an Weisung durch den Vorgesetzten
das gewünschte professionelle Resultat zu erzielen.
Was alle Methoden, mit Ausnahme der Koordination durch einen
Vorgesetzten, gemeinsam haben, ist, daß sie nur effektiv sind, wenn die Kernprozesse
deutlich und klar umrissen sind. Hierbei sind unter Kernprozessen alle Abläufe rund um
die Patientenbehandlung zu verstehen. Sind diese Prozesse unklar, dann wirken alle diese
Methoden kontraproduktiv, angefangen bei unnötigem Bürokratismus bis hin zu sozial
desintegrierenden Vorgänge im Sinne von Kompetenzstreitigkeiten zwischen den
Berufsgruppen. Ist aber der Prozeßablauf klar, dann ist auch die Wahl der
Koordinationsmethode klar [3].
6 Externe Qualitätskontrolle auf ein Minimum reduzieren - Freiwillige
Beteiligung an Qualitätsvergleichen und Veröffentlichung der Ergebnisse stimulieren
Es ist erforderlich, zu vermitteln, daß Qualitätsmanagement gerade
eine Hilfe, wenn nicht sogar die Vorbedingung dafür ist, professionelles Handeln zu
seiner vollen Entfaltung kommen zu lassen.
Die Methoden des Qualitätsmanagements bieten gute Ansatzpunkte, einen
solchen Prozeß zu unterstützen. Vorbedingung ist jedoch, daß die Unternehmensleitung
eine entsprechende Unternehmensphilosophie entwickelt. Danach ist die Frage zu erörtern,
wo und mit welchem Projekt erste Erfahrungen gesammelt werden sollen. Obgleich ein solcher
Prozeß mehrere Jahre in Anspruch nimmt, ist es der beste Weg, die Anerkennung von
Patienten, niedergelassen Ärzten und Kostenträger zu erwerben. Das ist die einzig
wirkliche Sicherung der Existenz, auch in unsicheren Zeiten.
Literatur
 Bücher zum Thema
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[1], [2] Henry Mintzberg, Mintzberg über Management, Kapitel 10, Die
Professionelle Organisation; Gabler Verlag
[3] Hierin liegt der Vorteil von DINISO
9000. Nur führt die Beschreibung der Prozeßabläufe und das Festlegen von
Verantwortungsbereiche an sich noch nicht zu eine Qualitätsverbesserung. Diese muß auch
dann noch durch ein Überarbeiten der Verantwortungs und Koordinationsstruktur
erarbeitet werden.
Autor:
MHA Jacob. A. Bijkerk, BMC, Augustastraße 14-16, 58313 Herdecke
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