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Die Veröffentlichung hier im Internet erfolgt mit freundlicher Genehmigung durch den Verlag Eckardt, Berlin, der diese Texte auch als Supplement zu "Klinik & Forschung" herausgibt.. H. Eckardt Verlag, Großgörschenstr. 5, D-10827 Berlin, Germany.

Tendenzen der Bevölkerungs- und Krankheitsentwicklung in Deutschland

A. Weber, Lübeck

Einleitung

Abb. 1: Demographische Entwicklung in Deutschland seit 1900: Bevölkerungsanteil 60jähriger und älterer Frauen und Männer (in Prozent)

Die Diskussion über die Zukunft des Gesundheitssystems ist eine Diskussion, die viele Aspekte des gesellschaftlichen "Miteinanders" mit berücksichtigen muss. Dazu zählt neben dem Erhalt des Sozialstaatprinzips, der Verwirklichung von Verteilungsgerechtigkeit, der Gewährleistung von Qualität und deren Finanzierung auch die demographische Entwicklung. Die demographische Entwicklung Deutschlands birgt Risiken, Chancen und politische Optionen (vgl. [5]), sollte Grundlage jeder sachkompetenten Debatte sein und als Mythos, der immer wieder durch sozial- und gesundheitspolitische Diskussionsbeiträge geistert, entzaubert werden (vgl. [6] S. 155156). Wenn unter dem Oberthema "Krankheitsentwicklung und Pflegebedürftigkeit" die Einweisungspraxis und Krankenhausverweildauer im Hinblick auf die zukünftige Entwicklung (  s. Beitrag von E. Swart ) und die Entwicklung des häuslichen Pflegebedarfs diskutiert wird, so soll dies vor dem Hintergrund von Daten und Fakten geschehen, die Grundlage weitergehender Betrachtungen sein können.

Ausgangspunkte der Diskussion

1. Bevölkerungsaufbau

Umfang und Zusammensetzung einer Bevölkerung sind abhängig von Sterbeziffer, Geburtenziffer und dem Saldo der Wanderungen. Die geänderte Struktur der Bevölkerung in Deutschland läßt sich am besten in Abb. 1 ablesen.

Die Geburtenentwicklung sowohl in den neuen als auch in den alten Bundesländern wird sich auf einem Niveau einpendeln, das der "Alterung der Bevölkerung" nicht entgegenzuwirken vermag. Bei der Interpretation der Geburtenentwicklung ist neben der Altersstruktur auch das generative Verhalten als wichtige Bezugsgröße zu nennen. Von Bedeutung ist, daß geburtenstarke Jahrgänge (die in den 60 er bzw. 30 er Jahren Geborenen) bereits das 30. bzw. das 60. bis 70. Lebensjahr erreicht haben.

2. Wanderungen

Abb. 2: Lebenserwartung - Von 100 der Neugeborenen erreichten ein Alter von 60, 70, 80 oder 90 Jahren

Eine weitere wichtige Einflussgrösse für den Bestand einer Bevölkerung sind Zu- und Abwanderungen. Welche Rolle spielt Migration als weltumspannendes Phänomen (vgl. [8])? Wie wird das Wanderungsgeschehen die Bevölkerungsstruktur in Deutschland beeinflussen? So wurde z.B. für 1994 in Deutschland ein positiver Wanderungssaldo von 329.500 Personen ermittelt. Die Frage, ob die Finanzierungs- und Strukturprobleme der Sozialversicherungen durch Zuwanderungen "gelöst", d.h. abgemildert werden könnten, wird in verschiedenen Szenarien diskutiert. So kann Zuwanderung begrenzt dazu beitragen, fehlende Geburten zu "ersetzen", wobei dies zur Folge hätte, dass eine gezielte Einwanderungspolitik erfolgen müsste. Entscheidend ist nämlich nicht die Zahl der Zuwanderer, sondern deren Alterszusammensetzung (vgl. [1]).

3. Lebenserwartung

Das demographische Altern der Bevölkerung ist wie schon erwähnt von Fertilitäts- und Mortalitätsvariationen abhängig. Im OECD-Bereich sank die Nettoreproduktionsrate in den letzten Jahrzehnten, während gleichzeitig die Lebenserwartung anstieg. Dies wird auch als "double aging" bezeichnet. In Abb. 2 zeigt sich der deutliche Anstieg der Lebenserwartung in Deutschland in diesem Jahrhundert (vgl. [4]).

4. Mortalität

Sollen Aussagen über die Entwicklung der Sterblichkeit in Deutschland gemacht werden, so muss die unterschiedliche Entwicklung in der DDR und in der Bundesrepublik seit Mitte der 80iger Jahre festgehalten werden. Diese wird aber erst dann deutlich, wenn standardisierte Sterbeziffern zu Grunde gelegt werden, da die ungünstigere Entwicklung in der ehemaligen DDR durch den relativ günstigeren Altersaufbau nivelliert wurde. Für das Jahr 1993 liegt die standardisierte Sterbeziffer im früheren Bundesgebiet bei 7.4 (rohe Sterbeziffer: 10.9), in der ehemaligen DDR bei 9.0 (rohe Sterbeziffer: 11.9). Die z.Zt. positive Veränderung der Sterblichkeit in Deutschland wird durch die Alterung in der Bevölkerung gebremst. Entscheidende Verbesserungen beim Rückgang der altersspezifischen Sterblichkeit im gesamten Bundesgebiet können nur für den Bereich der Säuglings, Kinder und Jugendsterblichkeit festgestellt werden.

5. Morbidität

Die "Entwicklung" von Krankheiten über die Zeit hinweg ist nicht einfach nachzuvollziehen. Unproblematisch scheinen die sogenannten meldepflichtigen Krankheiten, deren Auftreten über die Jahre in der amtlichen Statistik dokumentiert ist. Schon die Todesursachenstatistik wird stark bezweifelt (vgl. z.B. [2]). So dienen vielfach die Ergebnisse der Krankheitsartenstatistiken (AU-Tage nach ICD) der Krankenkassen, die Rentenzugangsstatistiken des VDR (Erwerbsunfähigkeitsrenten nach ICD) und die Krankenhausstatistiken als Indikatoren für das Morbiditätsgeschehen. Bis zur Veröffentlichung der neuesten Mikrozensusdaten (werden bis Dezember vorliegen) dienen die vom Robert-Koch-Institut [3] veröffentlichten Survey-Daten, die auf Selbstangaben (subjektive Morbidität) beruhen, als gute Kenngrössen für den Gesundheitszustand in Ost und West. Die Prävalenzrate für Herzinfarkt lag für westdeutsche Männer (2569 Jahre) bei 4.2% (Ost: 2.1%), für die Frauen bei 1.6% (Ost: 0.3%). Als Prävalenz für Schlaganfall ergab sich für die Männer im Westen ein Wert von 1.5 % (Männer Ost und Frauen unter 1%). Hier ist von einer Untererfassung auszugehen, da mit zunehmenden Alter ein Morbiditätsanstieg erfolgt. Für Diabetes mellitus wurde für Männer (West) bzw. Frauen (West) eine Prävalenz von 5.5% (Ost: 4.4%) bzw. von 4.3% (Ost: 5.8%) ermittelt.

Mit der Alterung der Bevölkerung wird sich das Krankheitsspektrum verschieben, d.h. Krankheiten, die bisher nicht ("mehr") oder seltener auftreten, werden an Bedeutung zunehmen. Mit einem systematischen Anstieg der Prävalenz kann z.B. bei degenerativen Gelenkerkrankungen, Venenerkrankungen, Diabetes mell. Typ II, Depression, Seh- und Hörstörungen, Demenz und Pflegebedürftigkeit gerechnet werden. Diese Entwicklung ist für die Versorgungssysteme bedeutungsvoll.

Ausblick

Versucht man in Abhängigkeit von den Wanderungsgewinnen die Bevölkerungsentwicklung für Deutschland etwa bis zum Jahr 2040 (vgl. [7]) vorauszuberechnen, so werden bei einem angenommenen Bevölkerungsrückgang, der bis zum Jahr 2030 nicht die Bevölkerung im Rentenalter betrifft, 32 von 100 Männern und 38 von 100 Frauen 60 Jahre oder älter sein. Für Europa wird ein Ansteigen des Anteils über 60jährigen um 10%Punkte von 18,1% auf 28, 1% vorhergesagt.

Die gesundheits- und gesellschaftspolitischen Aspekte einer solchen Entwicklung müssen vor dem Hintergrund folgender Tatsachen diskutiert werden:

1) Alterung einer Bevölkerung bedeutet nicht automatisch einen Anstieg der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und daß Sozialsysteme nicht mehr finanzierbar werden. Neueren Forschungen zufolge sind Ausgabensteigerungen im Gesundheitssystem mit demographischen Entwicklungen nicht zu erklären.

2) Andererseits kann mit einem Anstieg der Lebenserwartung, möglicherweise durch technischen Fortschritt gewonnene Lebensjahre, nicht von einer "disability- free life expectancy" ausgegangen werden. Ob das in den zusätzlichen Lebensjahren häufigere Auftreten von Krankheiten altersbedingt ist oder einen allgemeinen Trend widerspiegelt, ist zur Zeit Gegenstand demographischer und sozialepidemiologischer Diskussionen.

Literatur

[1] Dinkel RH, Lehbock U: Könnten durch Zuwanderung die Alterung der Bevölkerung und die daraus resultierenden Zusatzlasten der Sozialen Sicherung aufgehalten oder abgemildert werden?, Deutsche Rentenversicherung, 6, 388400, 1993

[2] Modelmog D, Goertchen R: Der Stellenwert von Obduktionsergebnissen, Deutsches Ärzteblatt, 89, 34343440, 1992

[3] RKI (Hrsg.): Die Gesundheit der Deutschen, Ausgabe 7/95, Berlin

[4] Roloff J: Alternde Gesellschaft in Deutschland, Aus Politik und Zeitgeschichte, B 35, 311, 1996

[5] Rürup B, Sesselmeier W: Die demographische Entwicklung Deutschlands: Risiken, Chancen, politische Optionen, Aus Politik und Zeitgeschichte, B 44, 315, 1993

[6] Schwartz FW, Busse R: Fünf Mythen zur Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen, in: Gesundheitskult und Krankheitswirklichkeit, Jahrbuch für kritische Medizin, 23, Hamburg: Argument, 149170, 1994

[7] Sommer B: Entwicklung der Bevölkerung bis 2040, Wirtschaft und Statistik, 7/94, 497503, 1994

[8] Weiner M: The Global Migration Crisis, Challenge to States and to Human Rights (The Harpercollins Series in Comparative Politics)
Taschenbuch - 253 Seiten (Mai 1995) Addison Wesley Pub Co