Inhaltsübersicht:
Vom Krankenhaus nach Hause
Von zu Hause zurück ins Krankenhaus
Kommunikation zwischen ambulantem und stationärem Team

Vom Krankenhaus nach Hause

Wenn sich ein Patient und seine Familie für die Entlassung des Patienten in die häusliche Betreuung entscheiden, wird die medizinische und pflegerische Betreuung in der Regel vom Hausarzt sowie von einem ambulanten Pflegedienst und von den Angehörigen selbst übernommen. Optimal ist in dieser Situation die Einbeziehung von Ärzten und Pflegekräften mit spezieller palliativmedizinischer Ausbildung.

Im Rahmen einer Entlassung aus dem Krankenhaus in die ambulante Weiterbetreuung muss das Krankenhausteam dem ambulanten medizinischen und pflegerischen Team alle wichtigen Informationen über den Patienten zukommen lassen, beispielsweise über den aktuellen Gesundheitszustand, die Prognose, die momentane Therapie und weitere Therapiemöglichkeiten sowie die Wünsche und Vorstellungen des Patienten und seiner Angehörigen.

Auch sollte eine derartige Entlassung sorgfältig geplant und vorbereitet werden. So ist es beispielsweise sinnvoll, wenn das Krankenhausteam sowohl den Hausarzt des Patienten als auch den zuständigen Pflegedienst über die Entlassung des Patienten sowie alle wichtigen Aspekte informiert. Dies sollte am besten bereits einige Tage vor der geplanten Entlassung erfolgen, damit alle Beteiligten gut vorbereitet sind.

Eine große Hilfe kann die Unterstützung durch den Sozialarbeiter und/oder den Ergotherapeuten des Krankenhausteams sein. Sie können beispielsweise rechtzeitig einen Rollstuhl oder ein spezielles Pflegebett für die häusliche Betreuung organisieren oder für das Anbringen von Handgriffen in der Duschkabine sorgen. Dies erleichtert sowohl dem Patienten selbst als auch den pflegenden Angehörigen und dem Pflegedienst die Versorgung in der häuslichen Umgebung.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollten sich das Krankenhausteam und das Team, welches den Patienten zu Hause betreut, weiterhin kontinuierlich austauschen. Es ist wichtig, dass der Hausarzt und der Pflegedienst das Palliativteam des Krankenhauses immer über den Gesundheitszustand des Patienten auf dem Laufenden halten. Auf diese Weise ist das Krankenhausteam jederzeit gut vorbereitet, falls der Patient in das Krankenhaus zurückkehren möchte (oder muss, beispielsweise wenn sich ausgeprägte Beschwerden einstellen, die sich im Krankenhaus besser behandeln lassen).

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Von zu Hause zurück ins Krankenhaus

Für den Fall, dass ein Patient aus der Betreuung in der häuslichen Umgebung in das Krankenhaus zurückkehrt, sind einige wichtige Dinge zu beachten. So besteht zwischen dem Hausarzt, der die ambulante Betreuung übernimmt, und dem Patienten sowie dessen Familie in der Regel ein besonderes Vertrauensverhältnis. Dies gilt es einerseits zu wahren. Andererseits ist die Informationsweitergabe zwischen Hausarzt und Krankenhausteam essenziell, um eine optimale Weiterbetreuung im Krankenhaus zu gewährleisten. Dabei ist es hilfreich, wenn der Hausarzt das Krankenhausteam auch darüber informiert, welche Therapieentscheidungen zwischen Hausarzt und Patient abgesprochen wurden. Diese Entscheidungen sind im Krankenhaus weiterhin zu berücksichtigen, um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu wahren (beispielsweise Absprachen über eine eventuell notwendige Beatmung oder deren Ablehnung). Einiges hat der Patient dem Hausarzt unter Umständen jedoch vertraulich berichtet, beispielsweise familiäre Angelegenheiten, sodass der Hausarzt die entsprechenden Informationen nicht ohne Wissen des Patienten an das Krankenhausteam weitergeben sollte.

Häufig lässt sich die Verlegung eines Patienten aus der hausärztlichen Betreuung in das Krankenhaus hinauszögern oder auch gänzlich vermeiden, wenn der Hausarzt und der ambulante Pflegedienst die Hilfe von Ärzten und Pflegekräften mit spezieller palliativmedizinischer Ausbildung in Anspruch nehmen. Diese Spezialisten können beispielsweise eine Schmerztherapie planen und durchführen, mittels derer der Patient auch zu Hause schmerzfrei ist, ohne schwerwiegende Nebenwirkungen in Kauf nehmen zu müssen. Auch die Durchführung einer unterstützenden Beatmung oder einer Dialyse ist auf diese Weise zu Hause möglich, sodass eine Krankenhauseinweisung vermieden werden kann.

Natürlich sollte es dem Patienten jederzeit möglich sein, bei auftretenden Problemen oder auch bei Unsicherheiten in das Krankenhaus aufgenommen zu werden. Dabei ist es sowohl für den Patienten als auch für seine Angehörigen angenehmer, wenn eine Verlegung in das Krankenhaus vorher geplant wird und nicht als Notfall erfolgt. Dadurch ist die Durchführung auf ruhiger Art und Weise möglich. Aus diesem Grund sollten der betreuende Hausarzt und der ambulante Pflegedienst mit dem Patienten und den Angehörigen eine eventuelle Krankenhausaufnahme schon dann besprechen, wenn sich Probleme abzeichnen. Dadurch gestaltet sich die Aufnahme eines Patienten in das Krankenhaus auch für das Krankenhausteam einfacher, wenn es vorab über die Aufnahme selbst sowie über den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und die aktuelle Problematik informiert ist.

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Kommunikation zwischen ambulantem und stationärem Team

Der Kontakt zwischen Hausarzt und ambulantem Pflegedienst einerseits und dem Palliativteam des Krankenhauses andererseits sollte auch während des Krankenhausaufenthalts des Patienten aufrechterhalten werden. Für den Fall, dass der Patient wieder nach Hause zurückkehren kann, sind die ambulanten ärztlichen und pflegerischen Betreuer gut vorbereitet und können den Patienten optimal in Empfang nehmen.

Begrüßenswert wäre es, wenn Mitglieder des Krankenhausteams oder Arzt und Pflegepersonal aus der ambulanten Betreuung den Patienten besuchen, wenn dieser vom jeweils anderen Personenkreis betreut wird. Auf diese Weise bricht der Kontakt zum Patienten und zu dessen Angehörigen nicht ab, und die Informationsweitergabe kann einfach sowie möglichst lückenlos erfolgen.

Neben dem Informationsaustausch ist gegenseitiger Respekt zwischen dem ambulanten Team und den Mitgliedern des Krankenhausteams von großer Bedeutung, damit der Patient und seine Angehörigen in bestmöglicher Weise von den Fähigkeiten aller Betreuer profitieren. So sollte beispielsweise das Pflegepersonal des Krankenhausteams dem ambulanten Pflegedienst keine Informationen vorenthalten, weil es diese als irrelevant erachtet oder weil einzelne Teammitglieder eventuell der Meinung sind, dass der Patient im Krankenhaus besser betreut werden kann als zu Hause.

Es gibt einige Vorschläge zur optimalen Zusammenarbeit zwischen ambulantem und Krankenhausteam. So wird es beispielsweise als sinnvoll erachtet, wenn Ärzte während ihrer Ausbildung eine gewisse Zeit in einer Hausarztpraxis verbringen, um die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der hausärztlichen Tätigkeit kennen zu lernen. Dies erleichtert die Informationsweitergabe und das gegenseitige Verständnis bei Verlegungen von Patienten aus dem Krankenhaus in die hausärztliche Betreuung und umgekehrt. Gleiches gilt für Krankenschwestern und -pfleger, die im Rahmen ihrer Ausbildung nicht nur im Krankenhaus selbst, sondern auch bei einem ambulanten Pflegedienst eingesetzt werden sollten.

Zudem ist es möglich, dass das Krankenhausteam bei speziellen Problemen, die während der häuslichen Betreuung auftreten, wertvolle Hilfe leistet. So kann der palliativmedizinisch ausgebildete Krankenhausarzt dem Patienten beispielsweise einen Hausbesuch abstatten, um eine sogenannte Schmerzpumpe anzulegen, wenn starke Schmerzen durch Tabletten oder Spritzen nicht mehr ausreichend zu lindern sind. Bei diesem Besuch sollte auch der Hausarzt anwesend sein, um sich die Bedienung der Schmerzpumpe erläutern zu lassen.

Bei auftretenden Konflikten zwischen ambulantem und stationärem Team, beispielsweise über Zuständigkeiten, sollten diese offen und sachlich angesprochen werden. In der Regel lässt sich bereits durch ein freundliches und sachbezogenes Gespräch eine Lösung finden. Ist dies nicht so einfach möglich, ist eventuell das Hinzuziehen einer vermittelnden Vertrauensperson hilfreich.

Für eine möglichst effektive Zusammenarbeit zwischen dem betreuenden Hausarzt und dem palliativmedizinisch ausgebildeten Krankenhausarzt sollten einige wichtige Punkte beachtet werden. So sollte der Hausarzt, der die häusliche Betreuung eines schwer kranken oder sterbenden Patienten übernimmt, möglichst rasch Kontakt zum palliativmedizinisch ausgebildeten Kollegen im Krankenhaus aufnehmen. Dieser Kontakt dient dem Informationsaustausch über den betreffenden Patienten und stellt sicher, dass der Patient bei Bedarf ohne größere Vorbereitungen wieder in das Krankenhaus aufgenommen werden kann. Dies ist beispielsweise dann sinnvoll, wenn ausgeprägte Beschwerden wie starke Schmerzen im häuslichen Bereich nicht mehr ausreichend gebessert werden können. Ist die - unter Umständen nur kurzzeitige - Verlegung eines Patienten aus der häuslichen Umgebung in das Krankenhaus geplant, kann es hilfreich sein, wenn beispielsweise eine Krankenschwester der Palliativabteilung dem Patienten vor der Verlegung einen Hausbesuch abstattet, um offene Fragen zu klären und die Krankenhausaufnahme optimal vorzubereiten.

Bevorzugt ein Patient trotz ausgeprägter Beschwerden jedoch weiterhin die häusliche Betreuung, können der behandelnde Hausarzt und das ambulante Pflegeteam sich durch einen ambulanten Palliativdienst unterstützen und beraten lassen. Diese Einblicke in die Palliativmedizin können unter Umständen sogar das Interesse des Hausarztes und der ambulanten Krankenschwestern/-pfleger an Palliativmedizin wachsen lassen und deren Kenntnisse erweitern. Auf der anderen Seite sollten die Spezialisten aus dem Palliativbereich die Kenntnisse und Fähigkeiten ihrer Kollegen aus der hausärztlichen beziehungsweise ambulanten pflegerischen Versorgung zu schätzen und zu respektieren wissen.

Manchmal gibt es Hinweise dafür, dass im Rahmen der gemeinsamen häuslichen Betreuung eines sterbenden Patienten Kommunikationsdefizite zwischen dem Palliativteam des Krankenhauses und dem Hausarzt beziehungsweise dem ambulanten Pflegeteam bestehen. Diese sollten unbedingt beachtet werden. Ein solcher Hinweis kann z. B. der fehlende Austausch wichtiger Informationen sein, beispielsweise über die aktuellen Beschwerden und Medikamente des Patienten. Dies gilt auch für die Mitgabe schriftlicher Informationen bei Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus in die häusliche Betreuung oder umgekehrt. Bei Auftreten derartiger Probleme sollte man sich bewusst machen, dass diese Situation den Patienten trifft, dessen Wohlergehen schließlich für alle Beteiligten im Mittelpunkt steht. Eine offene, sachliche Aussprache kann häufig dazu beitragen, bestehende Probleme beizulegen.

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