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Wichtige Gesetzestexte aus dem SGB XI
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§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
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Pflegebedürftigkeit
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(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer
körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen
und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§15)
der Hilfe bedürfen. |
Krankheiten und Behinderungen
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(2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
- Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder
Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
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Was sind Hilfen?
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(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in
der teilweisen oder vollständigen Übername der Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme
dieser Verrichtung. |
Welche Verrichtungen sind gemeint?
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(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne
des Absatzes 1 sind:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen,
Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und
Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der
Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der
Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
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§ 7 Aufklärung, Beratung
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Pflegekassen müssen aufklären und beraten.
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(1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch
Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende
Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen
hinzuwirken. |
Pflegekassen haben eine Informationspflicht.
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(2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen in den
mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen
und Hilfen anderer Träger, zu unterrichten und zu beraten. Mit Einwilligung des
Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und
Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige
Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet
oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Für die Beratung erforderliche
personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung des Versicherten erhoben, verarbeitet
und genutzt werden. |
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§ 13 Verhältnis der Leistungen der
Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen
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Andere Leistungen gehen vor.
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(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die
Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit
- nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung
des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
- aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
- aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder
Unfallfürsorge
vor.
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(2) Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften
Buches bleiben unberührt. |
Leistungen der Fürsorge kommen vor Leistungen der Pflegeversicherung.
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(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen
zur Pflege
- nach dem Bundessozialhilfegesetz,
- nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem
Flüchtlingshilfegesetz,
- nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine
entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
vor.
Weitergehende Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sowie die Leistungen der
Eingliederungshilfe nach dem Bundesozialhilfegesetz und dem Achten Buch bleiben
unberührt.
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(4) Treffen Pflegeleistungen mit Leistungen jeder Eingliederungshilfe oder
mit weitergehenden Pflegeleistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz zusammen, sollen die
Pflegekassen und der Träger der Sozialhilfe vereinbaren, dass im Verhältnis zum
Pflegebedürftigen nur eine Stelle die Leistungen übernimmt und die andere Stelle die
Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen erstattet. |
Leistungen der Pflegeversicherung sind kein Einkommen.
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(5) Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei
Sozialleistungen, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt.
Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der
Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. |
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§ 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit
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Pflegestufen
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(1) Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind
pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
- Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei
der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen
aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und
zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
benötigen.
- Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei
der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu
verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen
bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
- Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei
der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch
nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Für die Gewährung von Leistungen nach § 43a SGB XI reicht die Feststellung, dass die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind.
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Kinder
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(2) Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf
gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. |
Zeitaufwand für die Pflege
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(3) Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht
als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der
Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im
Tagesdurchschnitt
- in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege
mehr als 45 Minuten entfallen,
- in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die
Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
- in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die
Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
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§ 18 Verfahren zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit
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Gutachten durch den MDK
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(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit
erfüllt sind, und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser
Prüfungen hat der Medizinische Dienst auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in
welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung
der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet,
notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den
zuständigen Träger auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation mit
Ausnahme der Kuren. |
Untersuchung im Wohnbereich des Versicherten.
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(2) Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu
untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse
die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben
unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise
unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen
Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu
wiederholen. |
Einsicht in ärztliche Unterlagen nur mit Einwilligung des
Versicherten.
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(3) Der Medizinische Dienst soll, soweit der Versicherte einwilligt, die
behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung
einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der
Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der
Hilfebedürftigkeit einholen. |
Kassen müssen dem MDK erforderliche Unterlagen vorlegen.
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(4) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind
verpflichtet, dem medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen
vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt
entsprechend. |
Ergebnisse der Prüfung
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(5) Der Medizinische Dienst hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner
Prüfung mitzuteilen und Maßnahmen zur Rehabilitation, Art und Umfang von
Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Beantragt der
Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die
häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. |
Mitarbeiter des MDK
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(6) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger
Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen.
Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten
Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige
Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln.
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Bücherliste: Pflege