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Antibakterielle Therapie bei bakterieller Bronchitis
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Bei akuten Schüben sind fast immer Bakterien beteiligt.
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Bei akuten Schüben der chronischen Bronchitis werden in über 80 Prozent
der Fälle Bakterien nachgewiesen. Die Schübe bzw. das Wiederaufbrechen der Erkrankung
nach Phasen der Ruhe nennt sich in der medizinischen Fachsprache Exazerbation. Bei akuten
Schüben der chronischen Bronchitis ist normalerweise das gleich Erregerspektrum zu
erwarten, wie bei der akuten Bronchitis. Bei einer unkomplizierten chronischen Bronchitis
(Schweregrad I) wird deshalb häufig auf einen bakteriellen Erregernachweis verzichtet.
Dann werden in der Regel dieselben Antibiotika verordnet, wie bei der akuten Bronchitis. |
Download
der Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur Prophylaxe und Therapie von bronchialen
Infekten.
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Bei schwereren Formen der chronischen Bronchitis und wenn die Behandlung
nicht anschlägt, sollte ein Erregernachweis durchgeführt werden. Die Dauer der
Behandlung ist unterschiedlich. Der Erfolg kann an der Einfärbung des Auswurfs
kontrolliert werden. Die Antibiotika sollten in jedem Fall noch mindestens fünf Tage nach
dem Abklingen der Symptome weiter eingenommen werden. Das ist sehr wichtig, weil sich
sonst leicht Resistenzen entwickeln können. Auch ein erneutes Wiederaufflammen ist dann
möglich. |
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Die Deutsche Atemwegsliga hat Empfehlungen zur antibakteriellen Therapie
herausgegeben. Danach werden folgende Medikamente zum Einsatz empfohlen (Zitat aus den
Empfehlungen): |
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Aminopenicilline (auch in Kombination mit Betalactamasehemmern)
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7 Tage Behandlung
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"Ampicillinester (± Sulbactam), Amoxicillin (± Clavulansäure).
Zusätzlich zum Spektrum von Penicillin V und Propicillin erfassen die Aminopenicilline
auch Haemophilus influenzae. Sie sind jedoch gegen Staphylokokken und Moraxella
catarrhalis nicht ausreichend wirksam. Bei einer Behandlungsdauer von in der Regel sieben
Tagen muss bei 5 bis 10 Prozent der Patienten mit Exanthemen gerechnet werden, die auch
noch nach Absetzen der Therapie auftreten können. |
Persistiren des Infektes
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Bei Persistieren eines bakteriellen Infektes der Atemwege unter einer
Vorbehandlung mit Aminopenicillinen kommen als Erreger Staphylococcus aureus, gramnegative
Keime wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, gelegentlich auch Haemophilus
influenzae, ferner Infektionen mit Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen in Betracht. |
Penicillinallergie
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Betalactamaseinhibitoren erweitern in Kombination mit Aminopenicillinen
deren Wirkspektrum. So können auch betalactamasebildende Erreger erfasst werden:
Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. Beim Einsatz dieser
Kombination kann es jedoch zu einem Anstieg der gastrointestinalen Nebenwirkungen kommen.
Aminopenicilline sind bei einer Penicillinallergie kontraindiziert. |
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Cephalosporine
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Bioverfügbarkeit
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Die neueren Oralcephalosporine weisen eine Bioverfügbarkeit von meist
weniger als 60 Prozent auf. Oralcephalosporine sollten bei einer Cephalosporinallergie
nicht eingesetzt werden. |
Resistenzen
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Bei den Oralcephalosporinen sind je nach Substanz unterschiedliche
Resistenzen gegenüber Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sowie gramnegativen
Erregern möglich. Die klassischen Oralcephalosporine (Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor)
haben eine gute Wirksamkeit gegenüber grampositiven Erregern wie Streptokokken und
Staphylokokken unter Einschluss penicillinresistenter Staphylokokken, aber nur eine
mäßige Wirkung gegen Enterobakterien. Cefaclor weist gegenüber Cefalexin und Cefadroxil
eine bessere Wirkung bei Haemophilius influenzae auf. Cefuroximaxetil, Loracarbef und
Cefixim können wegen ihrer im Vergleich zu den älteren oralen Cephalosporinen
zusätzlich vorhandenen Wirksamkeit gegen Moraxella catarrhalis und Haemophilus influenzae
sowie aufgrund einer Betalactamasestabilität gegenüber Enterobakterien auch bei
komplizierten Infektionen der oberen und unteren Atemwege eingesetzt werden.
CefpodoximproxetiI ist im Vergleich zu Cefuroximaxetil und Loracarbef im allgemeinen gegen
Staphylokokken schwächer und gegen gramnegative Erreger stärker wirksam. |
Gute Verträglichkeit auch für Kinder.
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Die oralen Cephalosporine zeichnen sich durch eine gute Verträglichkeit
aus. Sie stehen für Kinder auch als Saft oder in anderer Form zur Verfügung. Wenn auch
die Mehrzahl der Patienten mit einer Allergie gegenüber Penicillin gegenüber oralen
Cephalosporinen keine Kreuzallergie aufweist, sollte doch nach Möglichkeit auf
risikofreie Alternativen ausgewichen werden. Exantheme treten selten auf.
Gastrointestinale Nebenwirkungen, zum Beispiel Magenbeschwerden und Diarrhöen, sind bei
den älteren Cephalosporinen selten, sie kommen bei den neueren je nach Substanz und in
Abhängigkeit von der Dosierung häufiger vor. |
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Bei fehlendem Ansprechen auf orale Cephalosporine kommen als Erreger bei
bakteriellen Atemwegsinfektionen auch Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen,
gelegentlich auch Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae in Betracht. |
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Chinolone
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Breites Wirkspektrum gegen Enterobakterien.
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Von den Fluorchinolonen werden zur Behandlung von Infektionen der Atemwege
vorwiegend Ciprofloxacin und Ofloxacin eingesetzt. Sie verfügen über ein breites
Wirkungsspektrum und sind wirksam gegen Enterobakterien (zum Beispiel Escherichia coli,
Klebsiellen, Proteus spp. und Enterobacter spp.), ferner auch gegenüber Legionellen,
Staphylokokken und Chlamydien. Wegen der schwächeren Aktivität gegenüber Pneumokokken
sind Ofloxacin und Ciprofloxacin nicht die bisher verfügbaren Medikamente der ersten Wahl
bei ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen. Sie sind jedoch indiziert bei Infektionen
durch gramnegative Erreger und bei bestimmten Krankheitsbildern (zum Beispiel
Bronchiektasie). |
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Bei einem unter Therapie mit Chinolonen fortbestehenden Infekt sind somit
Haemophilus influenzae und andere gramnegative Erreger als Infektauslöser
unwahrscheinlich, während eine Infektion durch Pneumokokken oder Staphylococcus aureus
möglich erscheint. |
Neuzulassungen mit verbessertem Wirkspektrum.
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Gegenüber den älteren Fluorchinolonen (Ofloxacin, Ciprofloxacin) weist
Sparfloxacin, das in Deutschland bisher allerdings nur für die Behandlung von ambulant
erworbenen Pneumonien zugelassen ist, gegenüber Pneumokokken zumindest eine höhere
In-vitro-Wirksamkeit auf und zeigt auch bei Exazerbationen der chronischen Bronchitis eine
gute Wirksamkeit. Ähnlich wie Sparfloxacin weist auch Levofioxacin, ein weiteres
demnächst in Deutschland verfügbares Chinolon, eine gegenüber Ofloxacin und
Ciprofloxacin bessere Wirkung bei grampositiven Erregern auf. Neu zugelassen zur Therapie
der akuten Exazerbation der chronischen Bronchitis und der ambulant erworbenen Pneumonie
ist Grepafloxacin, welches auch in vivo eine gute Wirksamkeit gegenüber Pneumokokken
aufweist. |
Nebenwirkungen und allergische Reaktionen.
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Der Anteil allergischer Nebenwirkungen liegt mit 1,5 Prozent in der
gleichen Größenordnung wie bei Cephalosporinen. Die Inzidenz gastrointestinaler
Nebenwirkungen ist weniger häufig als bei den anderen gut verträglichen Substanzgruppen.
Auf seltene, nach Absetzen aber reversible zentralnervöse Nebenwirkungen (Alpträume,
Halluzinationen, psychotische Reaktionen) muss bei älteren Patienten geachtet werden.
Chinolone sind in der Schwangerschaft und bei Kindern und jugendlichen bis zum Abschluss
des Knochenwachstums nicht indiziert. Vorsicht ist bei Patienten mit Vorschädigungen des
Zentralnervensystems geboten. Die Verträglichkeit der neueren Chinolone ist noch nicht
abschließend zu beurteilen. |
Monitoring des Theophyllin Serumspiegels.
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Chinolone verzögern durch Hemmung der metabolisierenden Cytochromsysteme
P448 und P450 die Elimination von Coffein und Theophyllin mit der Folge, dass deren
potentielle Nebenwirkungen verstärkt werden können. Dies ist durch ein Monitoring des
Theophyllinserumspiegel und gegebenenfalls Dosisreduktion bei gleichzeitiger Therapie mit
Theophyllin und Chinolonen zu berücksichtigen. |
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Makrolide
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Erythromycin bei Unverträglichkeit von Penicillin.
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Erythromycin gehört zu den älteren Makrolidantibiotika. Es weist eine
gute Wirksamkeit gegenüber Streptokokken (einschließlich Pneumokokken), Mykoplasmen,
Chlamydien und Legionellen, nicht jedoch gegenüber Haemophilus influenzae auf. Bei
Penicillinunverträglichkeit ist Erythromycin ein Alternativpräparat. Bei Tagesdosen von
unter 50 mg pro kg Körpergewicht und länger dauernder Behandlung muss mit
gastrointestinalen und hepatischen Nebenwirkungen gerechnet werden. |
Neue Generation von Makroliden.
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Zu den neueren Makrolidantibiotika gehören Roxithromycin, Clarithromycin
und Azithromycin. Diese sind im Vergleich zu Erythromycin hinsichtlich ihrer
Pharmakokinetik (höhere Bioverfügbarkeit, längere Halbwertzeit) deutlich verbessert,
wodurch eine ein- bis zweimal tägliche Verabreichung möglich ist. |
3 bis 4 Tage Therapie ist empfehlenswert.
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Das antibakterielle Wirkspektrum von Roxithromycin und Clarithromycin
unterscheidet sich kaum von dem des Erythromycin. Azithromycin hat gegenüber den anderen
Makroliden eine bessere Hämophiluswirksamkeit. Wegen der extrem langen Halbwertszeit, des
großen Verteilungsvolumens und der Anreicherung in phagozytierten Zellen ist eine drei-
bis viertägige Therapie für die Behandlung von Atemwegsinfekten mit Azithromycin zu
empfehlen. |
Medikamente für Kinder.
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Alle genannten Makrolidantibiotika stehen auch zur Darreichung für Kinder
zur Verfügung. |
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Führt eine Behandlung bakterieller Atemwegsinfektionen mit Makroliden
nicht zum Erfolg, so muss an gramnegative Erreger, Staphylococcus aureus und gelegentlich
auch an Pneumokokken, bei denen Resistenzen gegenüber den Makroliden vorkommen, gedacht
werden. |
Monitoring des Theophyllin Serumspiegels.
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Makrolide verzögern durch Hemmung der metabolisierenden Cytochromsysteme
P448 und P450 die Elimination von Coffein und Theophyllin mit der Folge, dass deren
potentielle Nebenwirkungen verstärkt werden können. Dies ist durch ein Monitoring des
Theophyllinserumspiegels und gegebenenfalls Dosisreduktion bei gleichzeitiger Therapie mit
Theophyllin und Makroliden zu berücksichtigen. |
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Tetracycline
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Hohe Resistenzraten
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Tetracycline, insbesondere Doxycyclin, werden seit vielen Jahren bei
Atemwegsinfekten in der Praxis eingesetzt. je nach lokaler Situation zeigen heute häufig
vorkommende Krankheitserreger bakterieller Atemwegsinfektionen relativ hohe Resistenzraten
gegenüber Tetracyclinen, zum Beispiel Pneumokokken (10 bis 15 Prozent) und Haemophilus
influenzae (2 bis 3 Prozent). |
Anwendung bei unkomplizierten Fällen weiterhin angezeigt.
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Gute Behandlungsergebnisse in Deutschland, gute Verträglichkeit und die
geringen Tagestherapiekosten sprechen jedoch dafür, Tetracycline für die Behandlung
unkomplizierter Fälle weiterhin als geeignet einzustufen. Bei Patienten mit
rezidivierenden Atemwegsinfekten durch Erreger mit unbekannter Resistenzsituation sollten
Tetracycline nicht primär eingesetzt werden. Wegen ihrer guten Wirksamkeit gegenüber
Mykoplasmen und Chlamydien sind sie jedoch eine Alternative bei sogenannten
"atypischen Pneumonien". Eine erfolglose Vorbehandlung mit Tetracyclinen
schließt somit eine Infektion mit diesen Erregern, nicht jedoch einen Infekt durch
Streptococcus pneumoniae oder Haemophilius influenzae aus. Tetracycline sind in der
Schwangerschaft und bei Kindern bis zum achten Lebensjahr kontraindiziert. |
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Trimethoprim-(TMP-)/Sulfonamid-(SMX-)Kombinationen
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Nicht empfehlenswert
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Bei Atemwegsinfekten sowie Infektionen im HNO-Bereich wird der Einsatz der
Kombination aus Trimethoprim (TMP) und Sulfamethoxazol (SMX) wegen derer unzureichender
Wirksamkeit nicht mehr empfohlen."
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