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Antibakterielle Therapie bei bakterieller Bronchitis

Inhaltsübersicht:
Aminopenicilline
Cephalosporine
Chinolone
Makrolide
Tetracycline
Trimethoprim-(TMP-)/Sulfonamid-(SMX-)Kombinationen

Bei akuten Schüben sind fast immer Bakterien beteiligt.

Bei akuten Schüben der chronischen Bronchitis werden in über 80 Prozent der Fälle Bakterien nachgewiesen. Die Schübe bzw. das Wiederaufbrechen der Erkrankung nach Phasen der Ruhe nennt sich in der medizinischen Fachsprache Exazerbation. Bei akuten Schüben der chronischen Bronchitis ist normalerweise das gleich Erregerspektrum zu erwarten, wie bei der akuten Bronchitis. Bei einer unkomplizierten chronischen Bronchitis (Schweregrad I) wird deshalb häufig auf einen bakteriellen Erregernachweis verzichtet. Dann werden in der Regel dieselben Antibiotika verordnet, wie bei der akuten Bronchitis.

 

Download der Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur Prophylaxe und Therapie von bronchialen Infekten.

Bei schwereren Formen der chronischen Bronchitis und wenn die Behandlung nicht anschlägt, sollte ein Erregernachweis durchgeführt werden. Die Dauer der Behandlung ist unterschiedlich. Der Erfolg kann an der Einfärbung des Auswurfs kontrolliert werden. Die Antibiotika sollten in jedem Fall noch mindestens fünf Tage nach dem Abklingen der Symptome weiter eingenommen werden. Das ist sehr wichtig, weil sich sonst leicht Resistenzen entwickeln können. Auch ein erneutes Wiederaufflammen ist dann möglich.

 

Die Deutsche Atemwegsliga hat Empfehlungen zur antibakteriellen Therapie herausgegeben. Danach werden folgende Medikamente zum Einsatz empfohlen (Zitat aus den Empfehlungen):

 

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Aminopenicilline (auch in Kombination mit Betalactamasehemmern)

7 Tage Behandlung

"Ampicillinester (± Sulbactam), Amoxicillin (± Clavulansäure). Zusätzlich zum Spektrum von Penicillin V und Propicillin erfassen die Aminopenicilline auch Haemophilus influenzae. Sie sind jedoch gegen Staphylokokken und Moraxella catarrhalis nicht ausreichend wirksam. Bei einer Behandlungsdauer von in der Regel sieben Tagen muss bei 5 bis 10 Prozent der Patienten mit Exanthemen gerechnet werden, die auch noch nach Absetzen der Therapie auftreten können.

 

Persistiren des Infektes

Bei Persistieren eines bakteriellen Infektes der Atemwege unter einer Vorbehandlung mit Aminopenicillinen kommen als Erreger Staphylococcus aureus, gramnegative Keime wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, gelegentlich auch Haemophilus influenzae, ferner Infektionen mit Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen in Betracht.

 

Penicillinallergie

Betalactamaseinhibitoren erweitern in Kombination mit Aminopenicillinen deren Wirkspektrum. So können auch betalactamasebildende Erreger erfasst werden: Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. Beim Einsatz dieser Kombination kann es jedoch zu einem Anstieg der gastrointestinalen Nebenwirkungen kommen. Aminopenicilline sind bei einer Penicillinallergie kontraindiziert.

 

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Cephalosporine

Bioverfügbarkeit

Die neueren Oralcephalosporine weisen eine Bioverfügbarkeit von meist weniger als 60 Prozent auf. Oralcephalosporine sollten bei einer Cephalosporinallergie nicht eingesetzt werden.

 

Resistenzen

Bei den Oralcephalosporinen sind je nach Substanz unterschiedliche Resistenzen gegenüber Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sowie gramnegativen Erregern möglich. Die klassischen Oralcephalosporine (Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor) haben eine gute Wirksamkeit gegenüber grampositiven Erregern wie Streptokokken und Staphylokokken unter Einschluss penicillinresistenter Staphylokokken, aber nur eine mäßige Wirkung gegen Enterobakterien. Cefaclor weist gegenüber Cefalexin und Cefadroxil eine bessere Wirkung bei Haemophilius influenzae auf. Cefuroximaxetil, Loracarbef und Cefixim können wegen ihrer im Vergleich zu den älteren oralen Cephalosporinen zusätzlich vorhandenen Wirksamkeit gegen Moraxella catarrhalis und Haemophilus influenzae sowie aufgrund einer Betalactamasestabilität gegenüber Enterobakterien auch bei komplizierten Infektionen der oberen und unteren Atemwege eingesetzt werden. CefpodoximproxetiI ist im Vergleich zu Cefuroximaxetil und Loracarbef im allgemeinen gegen Staphylokokken schwächer und gegen gramnegative Erreger stärker wirksam.

 

Gute Verträglichkeit auch für Kinder.

Die oralen Cephalosporine zeichnen sich durch eine gute Verträglichkeit aus. Sie stehen für Kinder auch als Saft oder in anderer Form zur Verfügung. Wenn auch die Mehrzahl der Patienten mit einer Allergie gegenüber Penicillin gegenüber oralen Cephalosporinen keine Kreuzallergie aufweist, sollte doch nach Möglichkeit auf risikofreie Alternativen ausgewichen werden. Exantheme treten selten auf. Gastrointestinale Nebenwirkungen, zum Beispiel Magenbeschwerden und Diarrhöen, sind bei den älteren Cephalosporinen selten, sie kommen bei den neueren je nach Substanz und in Abhängigkeit von der Dosierung häufiger vor.

 

Bei fehlendem Ansprechen auf orale Cephalosporine kommen als Erreger bei bakteriellen Atemwegsinfektionen auch Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen, gelegentlich auch Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae in Betracht.

 

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Chinolone

Breites Wirkspektrum gegen Enterobakterien.

Von den Fluorchinolonen werden zur Behandlung von Infektionen der Atemwege vorwiegend Ciprofloxacin und Ofloxacin eingesetzt. Sie verfügen über ein breites Wirkungsspektrum und sind wirksam gegen Enterobakterien (zum Beispiel Escherichia coli, Klebsiellen, Proteus spp. und Enterobacter spp.), ferner auch gegenüber Legionellen, Staphylokokken und Chlamydien. Wegen der schwächeren Aktivität gegenüber Pneumokokken sind Ofloxacin und Ciprofloxacin nicht die bisher verfügbaren Medikamente der ersten Wahl bei ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen. Sie sind jedoch indiziert bei Infektionen durch gramnegative Erreger und bei bestimmten Krankheitsbildern (zum Beispiel Bronchiektasie).

 

Bei einem unter Therapie mit Chinolonen fortbestehenden Infekt sind somit Haemophilus influenzae und andere gramnegative Erreger als Infektauslöser unwahrscheinlich, während eine Infektion durch Pneumokokken oder Staphylococcus aureus möglich erscheint.

 

Neuzulassungen mit verbessertem Wirkspektrum.

Gegenüber den älteren Fluorchinolonen (Ofloxacin, Ciprofloxacin) weist Sparfloxacin, das in Deutschland bisher allerdings nur für die Behandlung von ambulant erworbenen Pneumonien zugelassen ist, gegenüber Pneumokokken zumindest eine höhere In-vitro-Wirksamkeit auf und zeigt auch bei Exazerbationen der chronischen Bronchitis eine gute Wirksamkeit. Ähnlich wie Sparfloxacin weist auch Levofioxacin, ein weiteres demnächst in Deutschland verfügbares Chinolon, eine gegenüber Ofloxacin und Ciprofloxacin bessere Wirkung bei grampositiven Erregern auf. Neu zugelassen zur Therapie der akuten Exazerbation der chronischen Bronchitis und der ambulant erworbenen Pneumonie ist Grepafloxacin, welches auch in vivo eine gute Wirksamkeit gegenüber Pneumokokken aufweist.

 

Nebenwirkungen und allergische Reaktionen.

Der Anteil allergischer Nebenwirkungen liegt mit 1,5 Prozent in der gleichen Größenordnung wie bei Cephalosporinen. Die Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen ist weniger häufig als bei den anderen gut verträglichen Substanzgruppen. Auf seltene, nach Absetzen aber reversible zentralnervöse Nebenwirkungen (Alpträume, Halluzinationen, psychotische Reaktionen) muss bei älteren Patienten geachtet werden. Chinolone sind in der Schwangerschaft und bei Kindern und jugendlichen bis zum Abschluss des Knochenwachstums nicht indiziert. Vorsicht ist bei Patienten mit Vorschädigungen des Zentralnervensystems geboten. Die Verträglichkeit der neueren Chinolone ist noch nicht abschließend zu beurteilen.

 

Monitoring des Theophyllin Serumspiegels.

Chinolone verzögern durch Hemmung der metabolisierenden Cytochromsysteme P448 und P450 die Elimination von Coffein und Theophyllin mit der Folge, dass deren potentielle Nebenwirkungen verstärkt werden können. Dies ist durch ein Monitoring des Theophyllinserumspiegel und gegebenenfalls Dosisreduktion bei gleichzeitiger Therapie mit Theophyllin und Chinolonen zu berücksichtigen.

 

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Makrolide

Erythromycin bei Unverträglichkeit von Penicillin.

Erythromycin gehört zu den älteren Makrolidantibiotika. Es weist eine gute Wirksamkeit gegenüber Streptokokken (einschließlich Pneumokokken), Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen, nicht jedoch gegenüber Haemophilus influenzae auf. Bei Penicillinunverträglichkeit ist Erythromycin ein Alternativpräparat. Bei Tagesdosen von unter 50 mg pro kg Körpergewicht und länger dauernder Behandlung muss mit gastrointestinalen und hepatischen Nebenwirkungen gerechnet werden.

 

Neue Generation von Makroliden.

Zu den neueren Makrolidantibiotika gehören Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin. Diese sind im Vergleich zu Erythromycin hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik (höhere Bioverfügbarkeit, längere Halbwertzeit) deutlich verbessert, wodurch eine ein- bis zweimal tägliche Verabreichung möglich ist.

 

3 bis 4 Tage Therapie ist empfehlenswert.

Das antibakterielle Wirkspektrum von Roxithromycin und Clarithromycin unterscheidet sich kaum von dem des Erythromycin. Azithromycin hat gegenüber den anderen Makroliden eine bessere Hämophiluswirksamkeit. Wegen der extrem langen Halbwertszeit, des großen Verteilungsvolumens und der Anreicherung in phagozytierten Zellen ist eine drei- bis viertägige Therapie für die Behandlung von Atemwegsinfekten mit Azithromycin zu empfehlen.

 

Medikamente für Kinder.

Alle genannten Makrolidantibiotika stehen auch zur Darreichung für Kinder zur Verfügung.

 

Führt eine Behandlung bakterieller Atemwegsinfektionen mit Makroliden nicht zum Erfolg, so muss an gramnegative Erreger, Staphylococcus aureus und gelegentlich auch an Pneumokokken, bei denen Resistenzen gegenüber den Makroliden vorkommen, gedacht werden.

 

Monitoring des Theophyllin Serumspiegels.

Makrolide verzögern durch Hemmung der metabolisierenden Cytochromsysteme P448 und P450 die Elimination von Coffein und Theophyllin mit der Folge, dass deren potentielle Nebenwirkungen verstärkt werden können. Dies ist durch ein Monitoring des Theophyllinserumspiegels und gegebenenfalls Dosisreduktion bei gleichzeitiger Therapie mit Theophyllin und Makroliden zu berücksichtigen.

 

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Tetracycline

Hohe Resistenzraten

Tetracycline, insbesondere Doxycyclin, werden seit vielen Jahren bei Atemwegsinfekten in der Praxis eingesetzt. je nach lokaler Situation zeigen heute häufig vorkommende Krankheitserreger bakterieller Atemwegsinfektionen relativ hohe Resistenzraten gegenüber Tetracyclinen, zum Beispiel Pneumokokken (10 bis 15 Prozent) und Haemophilus influenzae (2 bis 3 Prozent).

 

Anwendung bei unkomplizierten Fällen weiterhin angezeigt.

Gute Behandlungsergebnisse in Deutschland, gute Verträglichkeit und die geringen Tagestherapiekosten sprechen jedoch dafür, Tetracycline für die Behandlung unkomplizierter Fälle weiterhin als geeignet einzustufen. Bei Patienten mit rezidivierenden Atemwegsinfekten durch Erreger mit unbekannter Resistenzsituation sollten Tetracycline nicht primär eingesetzt werden. Wegen ihrer guten Wirksamkeit gegenüber Mykoplasmen und Chlamydien sind sie jedoch eine Alternative bei sogenannten "atypischen Pneumonien". Eine erfolglose Vorbehandlung mit Tetracyclinen schließt somit eine Infektion mit diesen Erregern, nicht jedoch einen Infekt durch Streptococcus pneumoniae oder Haemophilius influenzae aus. Tetracycline sind in der Schwangerschaft und bei Kindern bis zum achten Lebensjahr kontraindiziert.

 

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Trimethoprim-(TMP-)/Sulfonamid-(SMX-)Kombinationen

Nicht empfehlenswert

Bei Atemwegsinfekten sowie Infektionen im HNO-Bereich wird der Einsatz der Kombination aus Trimethoprim (TMP) und Sulfamethoxazol (SMX) wegen derer unzureichender Wirksamkeit nicht mehr empfohlen."

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