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1212 Gut zu Fuß: Dem diabetischen Fuß vorbeugen, Amputationen verhindern!
Bild 1212a
Punktanalyse Pedografie: Die Pedographie ist eine Methode der statischen und dynamischen Fußdruckmessung. Diese Fußdruckmessung ist vor allem bei Diabetikern mit neuropathischem Fuß außerordentlich wichtig, da der Orthopädieschuhmacher die druckentlastenden orthopädischen Maßschuhe bzw. druckentlastende Einlagen nach dem Ergebnis der Fußdruckmessung gestalten kann.

Bild 1212b:
Die Pedografie kann auch als Qualitätskontrolle für den ordnungsgemäß hergestellten Maßschuh eingesetzt werden. Dabei werden Meßsohlen mit einer Vielzahl von Meßpunkten in den Maßschuh eingelegt und mit einem Computersystem zur Registrierung verbunden. Während des Gehens wird dann der entsprechende Druckaufbau an der Fußsohle dreidimensional dargestellt. Somit kann der Orthopädieschuhmacher sowohl im Stehen als auch im Gehen die Qualität seiner druckentlastenden orthopädischen Maßschuhe prüfen. Diese Druckentlastung ist zur Vermeidung diabetischer Geschwüre an der Fußsohle (Mal perforans) die wichtigste therapeutische Maßnahme. Im Bild 1212a dargestellt ist ein Diabetiker mit neuropathischem Ulkus im Vorfußbereich. Das linke Bild zeigt den Zustand vor Versorgung mit orthopädischem Maßschuh. Dabei sind Druckspitzen sowohl im Vorfußbereich als auch im Bereich der Ferse zu erkennen. Nach Versorgung mit einem orthopädischem Maßschuh sind beide Druckspitzen optimal korrigiert.
Bild 1212c:
Die Klinik Bavaria in Kreischa/ Sachsen mit der Diabetes-Klinik
Bild 1212d:
Luftaufnahme der Klinik Bavaria, die nur 12km entfernt von der sächsischen Landeshauptstadt Sachsen liegt

10-Gesundheit

(Infos zum Thema Diabetes finden Sie bei MedizInfo®Diabetes.)

1212 Gut zu Fuß: Dem diabetischen Fuß vorbeugen, Amputationen verhindern!

Fußprobleme bei Diabetikern, von Ärzten heute oft als "diabetischer Fuß" oder "diabetisches Fußsyndrom" bezeichnet, sind von erheblicher Bedeutung für die Gesundheit der Patienten mit Diabetes mellitus. An der Diabetes-Klinik in Kreischa beispielsweise kann eine eklatante Zunahme der Einweisung von Diabetikern aller Altersklassen mit Amputationen der unteren und oberen Extremitäten festgestellt werden. Diese sind mit enormem menschlichen Leid verbunden.

Daten aus den Jahren 95 und 96 zeigen, daß in Deutschland jährlich etwa 22 000 bis 28 000 Amputationen durchgeführt werden, die durch Diabetes bedingt sind. Dies sind ca. 70 Prozent aller nicht durch Unfälle verursachten Amputationen. Sehr saubere Daten zur Epidemiologie von Amputationen bei Diabetikern konnten erst jüngst von Kollegen des Diabetes-Forschungsinstitutes Düsseldorf an der Leverkusener Bevölkerung erhoben werden. Die Häufigkeit von Amputationen war dabei bei Diabetikern im Durchschnitt 20mal höher als bei Nichtdiabetikern. Diese Zahl sagt noch nicht viel, da es sich um eine Durchschnittszahl aller Altersgruppen handelt. Das Risiko einer Amputation war in den jüngeren Altersgruppen (40-59 Jahre) 53mal so hoch wie bei Nichtdiabetikern und bei den 60-79jährigen noch 16mal so hoch wie bei der Vergleichsgruppe ohne Diabetes.

Nun ist seit vielen Jahren bekannt, daß durchaus eine Reduktion der Ober- und Unterschenkelamputation um 45 bis 85 Prozent erzielt werden kann. Diese Daten entsprechen den immer wieder zitierten und beschworenen Zielen der St. Vincent.-Deklaration, deren Umsetzung für Deutschland aber wohl eher als gescheiter betrachtet werde kann und dies ganz besonders im Lichte der derzeitigen gesundheitspolitischen Situation.

Die beschriebene drastische Senkung der Amputationsrate ist möglich durch Patientenschulung und Behandlung in spezialisierten Diabetes-Fuß-Amulanzen, ind denen eine enge Kooperation zwischen Diabetologen, Chirurgen, Fußpflegern, Krankenschwestern und Orthopädieschuhmachern erfolgen kann. Auch die spezialisierte Diabetes-Rehabilitationsklinik kann beste Voraussetzungen bieten, um die Füße des Diabetiker optimal zu betreuen.

Der diabetische Fuß ist ein sehr vielfältiges Krankheitsbild, daß von der einfachen "Fußpilz"-Infektion bis hin zu massiven Fußnekrosen reichen kann. Drei wesentliche pathologische Zustände liegen der Erkrankung zugrunde:

1. die periphere sensible und autonome Neuropathie
2. arterielle Durchblutungsstörungen
3. Infektionen.

Danach müssen drei Hauptformen der Fußschädigung bei Diabetikern unterschieden werden und diese kann zumindest teilweise auch der gut geschulte Patient differenzieren:
* der neuropathisch-infizierte Fuß
* der durchblutungsgestörte (ischämisch-makroangiopathische) Fuß und
* die Kombination aus Neuropathie und Durchblutungsstörungen (der neuropathisch-ischämische Fuß).

Entscheidend für die Behandlung des neuropathischen Fußes, also der Abheilung eines solchen Geschwürs ist die konsequente Druckentlastung, z.B. durch Unterarmstützen, Vorfußentlastungsschuh, Orthese oder Rollstuhl. Die Umsetzung einer solchen Strategie ist besonders schwierig, da den betroffenen Diabetikern leider noch zu oft von manchem Haus- und auch Klinikarzt das genaue Gegenteil empfohlen wird. Selbst das gelegentliche Auftreten und ein Geschwür im Ballenbereich kann die Abheilung verhindern.

Als einprägsames Beispiel sei eine noch junge Diabetikerin genannt, deren Geschwür im Vorfußbereich in der Klinik durch konsequente Druckentlastung fast vollständig abgeheilt war. Bei einer Beurlaubung war diese Frau trotz bester Schulung Tanzen! Im Ergebnis war das Geschwür in alter Größe aufgebrochen. Druckentlastung ist somit keine kurzfristige Therapie bis zur Geschwürabheilung, sondern muß mittels orthopädischer Maßschuhe dauerhaft angelegt sein. Schwielen um ein Geschwür und abgestorbenes Gewebe müssen abgetragen werden. Dies sowie die tägliche Wundbehandlung ist Aufgabe des diabetologisch versierten Arztes. Meist sind auch Antibiotika erforderlich, da oft eine Infektion in der Tiefe des Fußes vorliegt. Wichtig ist, daß Sie die nicht betroffenen Fußanteile regelmäßig mit einer Fettcreme eincremen.

Als Endstation des neuropathischen Fußes kann der sog. Charcot-Fuß angesehen werden. Das Fußskelett ist vollständig zusammengebrochen, Brüche im Vor- und Mittelfußbereich können auftreten und der Fuß ist oft grotesk deformiert. Trotz der Deformierung belasten die Patienten den Fuß weiter, da kein Schmerz wahrgenommen wird. Auch für den Charcot-Fuß gilt die konsequente Druckentlastung als wichtigste Maßnahme. Hier ist der erfahrene Orthopädieschuhmacher ganz besonders gefragt und gefordert. In Einzelfällen kann eine chirurgische Korrektur sinnvoll sein. Besondere Erfahrungen mit derartigen Eingriffen haben die Ärzte der Klinik für Technische Orthopädie der Universität Münster. Aber auch alle Diabetes-Fuß-Zentren werden Ihnen mit Rat und Tat zur Seite stehen.

Klassisches Symptom der Durchblutungsstörung der Beine ist das Auftreten von Schmerzen beim Gehen und zwar im Wadenbereich und oft schon nach geringer Gehstrecke. Die Erkrankung wird deshalb auch als Schaufensterkrankheit bezeichnet., da die Betroffenen wegen der Schmerzen im Wadenbereich immer wieder Pausen einlegen müssen. Wichtiges Maß für die Schwere der Durchblutungsstörung ist u.a. die sog. "schmerzfreie Gehstrecke". Liegt diese unter 200m oder nimmt sie innerhalb kurzer Zeit rapide ab, dann liegt in der Regel eine gravierende Durchblutunsstörung vor. Besonders gefährlich wird es, wenn der Wadenschmerz bereits in Ruhe auftritt. Im fortgeschrittenen Stadium wird sich der Fuß bläulich verfärben und kalt anfühlen. Im Gegensatz zum neuropathischen Fuß sind vor allem die Zehen und auch der Fersenbereich betroffen.

Dem Arzt stehen eine ganze Reihe von diagnostischen Möglichkeiten zur Verfügung: Zuerst das Tasten und Abhören der Pulse sowie verschiedene Ultraschall- und Gefäßröntgenverfahren.

Die vom Diabetologen und Gefäßspezezialisten erhobenen Befunde werden immer im Team mit Röntgenärzten und Gefäßchirurgen besprochen, um die jeweils effektivsten und schonendste Behandlungsmethode für den betroffenen Patienten zu finden. Eine ganze Reihe moderner Verfahren stehen abhängig vom Ausmaß der Durchblutungsstörung zur Verfügung. Dabei handelt es sich vor allem um den Einsatz von Ballonkathetern, mit denen enge Stellen im Gefäßsystem gesprengt werden können und um neuere gefäßchirurgische Verfahren im Unterschenkel- und Fußbereich. Dies hier zu erklären wurde den Rahmen des Beitrages überschreiten, zumal die Entscheidung, welche Behandlungsmethode sinnvoll ist, immer individuell mit dem Patienten besprochen werden muß Hier soll aber hervorgehoben werden, daß die Gefäßverkalkung im Unterschenkelbereich heute durchaus auch mit Bypass-Operationen behandlet werden kann. Leider wird die Möglichkeit einer solchen Operation noch nicht für alle Betroffenen in Betracht gezogen. Insbesondere in Krankenhäuser, die über keine eigene Gefäßchirurgie verfügen, wird bei Diabetikern mit durchblutungsgestörtem Fuß schnell eine Ober- oder Unterschenkelamputation durchgeführt.

Wichtigste Maßnahme zur Reduktion der Häufigkeit des diabetischen Fußes ist eine optimale Diabeteseinstellung. Dies gilt sowohl für Typ I- als auch für Typ II-Diabetiker.
Vorbeugung kann nur greifen, wenn Sie über diese Dinge entsprechend informiert und geschult sind. Eine effektive Patientenschulung ist das A und O bei der Vorbeugung des diabetischen Fußes und natürlich auch bei der Verhütung von Komplikationen bei bereits vorhandener Fußschädigung.
Die Patienten sollen über die Gefährdungsmöglichkeiten ihrer Füße unterrichtet und mit der richtigen Fußpflege vertraut gemacht werden. Sie lernen, daß Fußverletzungen unverzüglich von einem Arzt behandelt werden sollen und daß Wunden entlastet werden müssen. Schließlich wird sich auch nur der gut informierte Diabetiker bei evtl. anstehender Amputation sehr genau deren Notwendigkeit und Amputationshöhe erklären lassen und möglichst sich Rat in einem Diabetes-Fuß-Zentrum holen. Dieses Recht steht Ihnen zu! Eine sofortige Amputation ist nur in den allerseltensten Fällen notwendig.

Mehrere Arbeitsgruppen im In- und Ausland haben inzwischen nachweisen können, daß durch die Diabetiker-Schulung allein und besser noch durch zusätzliche Behandlung in einer Diabetes-Fuß-Amulanz eine Verringerung der Ober- und Unterschenkelamputation um 45 bis 85 Prozent erreicht werden kann.
Sie können also selbst durch Information und Kenntnis der Problematik des diabetischen Fußes sehr viel zur Amputationsverhütung beitragen. Aus gesundheitspolitscher Sicht und auch aus Kostengründen erscheint eine weitere Verbreitung der Diabetes-Fuß-Ambulanzen und Dieabetes-Fuß-Zentren dringlich erforderlich, um eine flächendeckende, spezialisierte Behandlung und Vorbeugung von Fußschäden bei Diabetikern sicherzustellen. Auch dieses Ziel kann nicht allein durch die (noch) kleine Zahl der engagierten "Fußärzte" erreicht werden, sondern bedarf der Unterstützung durch das Heer der betroffenen Diabetiker!

Die Unterscheidung ist hinsichtlich des klinischen Bildes recht einfach und hat enorme Bedeutung für die Wahl der Behandlung. Der neuropathisch-infizierte Fuß ist die häufigste Form der diabetischen Fußschädigung. Etwa 60 Prozent der Fußläsionen sind neuropathisch bedingt, 15 Prozent rein durchblutungsgestört und in 25 Prozent der Fälle liegen Mischformen vor.


Der neuropathisch-infizierte Fuß (neuropathisches Geschwür) ist seit dem Altertum bekannt und läßt sich aufgrund des typischen Bildes als "Blickdiagnose" erkennen. Die Lokalisation ist nahezu immer an der Fußsohle, meist im Vorderfußbereich unter dem Großzehen- bzw. Kleinzehenballen. Ganz charakteristisch sind die Hornschwielen um das Geschwür und die Schmerzlosigkeit des Ulkus. Die Zeichen der Neuropathie mit herabesetzter Berührungs-, Schmerz-, Temperatur- und Vibrationsempfinden können Sie selbst und natürlich Ihr Arzt mit einfachen Tests nachweisen. So kann das Vibrationsempfinden mit einer speziellen Stimmgabel und das Berührungsempfinden mit dem Nylon-Filament geprüft werden. Wenn keine zusätzliche Durchblutungsstörung vorliegt, ist der Fuß rosig und gut durchblutet. Bei der Untersuchung findet der Arzt kräftige Fußpulse. Bedingt durch die autonome Nervenschädigung sind die Füße trocken und schuppig.

Durch Minderung oder per Verlust der Empfindung sind Fußschäden durch äußere Einflüsse häufig. Beobachtet wurden Verbrennungen durch heiße Fußbäder, Wärmflaschen oder Barfußlaufen auf heißem Mittelmeerstrand, chemische Schäden durch die Anwendung von Hühneraugenpflastern (Salizylsäure) und mechanische Verletzungen durch falsche Fußpflege (insbesondere durch Schneiden der Fußnägel) oder Barfußlaufen.

Ausgesprochen häufig sind Geschwüre durch zu enges Schuhwerk oder gar Fremdkörper im Schuh, die durch den Verlust der Schmerzwahrnehmung nicht erkannt werden.

Schauen Sie sich deshalb regelmäßig Ihre Fuße und Schuhe an und tasten Sie auch den Schuh innen nach Fremdkörpern (bspw. Nägel) ab. Patienten mit diabetischen Augenschäden sollten diese Fuß- und Schuhinspektion durch Angehörige tätigen lassen und sie sollten auch die Fußpflege dem versierten Fußpfleger (Nachweis der Qualifikation!) überlassen.

Nicht nur Verletzungen bedingen Geschwüre am neuropathischen Fuß. Auch die Mechanik des Fußes ist gestört. Insbesondere die Störung der Abrollbewegung des Fußes führt zu einer Verlagerung der Belastung von Zehen hin zum Vorfußbereich. Zusätzlich wird die Fußmuskulatur schwächer und es bilden sich Krallenzehen aus. All diese einzelnen Komponenten führen zu massiven Druckbelastung im Ballenbereich, die der Diabetiker bei gestörter Empfindung nicht bemerken kann und somit den Fuß nicht entsprechend entlastet. Erstes Zeichen der Drucküberlastung sind Schwielen. Durch Einblutung, Gewebszersetzung und Infektion kann der Prozeß bis zum Vollbild des infizierten Geschwürs fortschreiten. Diesen Ablauf können Sie durch regelmäßige Inspektion der Füße und die Abtragung der Hornschwielen verhindern.

Text: Dr. Med. Habil. M. Weck, Chefarzt der Abt. Diabetes, Stoffwechsel und Endokrinologie an der Klinik Bavaria Kreischa

Information: 08551-99-0 Freyung
Internettip: www.klinik-bavaria.de
Internettip:
Themenservice MedizInfo®Diabetes.

siehe auch: 1215 Patienten nach Amputationen kann jetzt auch in Kissingen professionell geholfen werden

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