Inhaltsübersicht:
Einleitung und Begriffserklärung
Häufung von Symptomen und schnelle Symptomveränderung
Umstellung der Medikamente
Flüssigkeit- und Nahrungszufuhr
Begleitung des Patienten und seiner Familie
Symbolsprache Sterbender
Besondere Bedürfnisse sterbender Palliativpatienten
Besondere Bedürfnisse von Angehörigen sterbender Palliativpatienten
Palliative Sedierung
Quellen

Einleitung und Begriffserklärung

Zu den Grundsätzen der Palliativmedizin gehört es, das Sterben und den Tod als normale Bestandteile des Lebens zu betrachten. Entsprechend sollen Sterben und Tod aus palliativmedizinischer Sicht weder beschleunigt noch verzögert werden. Zudem hat jeder Patient das Recht auf eine angemessene Sterbebegleitung, in welche auf Wunsch auch die Familienangehörigen und die engen Freunde des Patienten einbezogen werden sollten. Die Aufgabe für die Mitglieder des palliativmedizinischen Teams besteht in dieser Situation darin, bestmögliche Bedingungen zu schaffen, damit ein einzelner Palliativpatient entsprechend seiner individuellen Situation und seiner persönlichen Bedürfnisse würdevoll sterben kann.

Das Sterben beginnt mit der sogenannten Terminalphase. Wodurch sich diese genau auszeichnet, wird von verschiedenen palliativmedizinischen Spezialisten etwas unterschiedlich bewertet und beschrieben. Eine Definition des Palliativmediziners R. Twycross lautet: "Der Patient ist sehr schwach, zumeist bettlägerig, schläfrig für lange Perioden mit stark limitierter Konzentrationszeit. Es besteht zunehmendes Desinteresse an Nahrung und an Flüssigkeit." Ein anderer Autor, P. Kaye, nennt eine etwas andere Definition: "Das Terminalstadium kann als jene Phase definiert werden, in der bei dem Patienten eine tägliche Verschlechterung eintritt und der klinische Zustand von Tag zu Tag aufs Neue beurteilt werden muss. Es kommt zum Auftreten von Schwäche (manchmal sehr ausgeprägt), Schläfrigkeit, Bettlägerigkeit, Appetitlosigkeit, Organversagen und schließlich zur peripheren Zyanose [bläuliche Verfärbung der Haut, der Schleimhäute und der Fingernägel als Folge einer Minderversorgung des Körpers mit Sauerstoff]. Es ist sehr schwer vorauszusagen, wann die terminale Phase beginnen wird. In diesen letzten Lebenstagen hat das Wohlfühlen höchste Priorität".

Eine weitere Beschreibung dieses letzten Lebensabschnitts orientiert sich an dem Verlauf einer unheilbaren Erkrankung in 4 Phasen mit der Terminalphase als vorletzter Phase und schließlich der Sterbephase als Abschluss:

• Rehabilitationsphase: weitgehend normale Alltagsaktivität trotz einer Erkrankung, Lebenserwartung von vielen Monaten bis Jahren
• Präterminalphase: eingeschränkte Möglichkeiten einer aktiven Lebensgestaltung, Lebenserwartung von mehreren Wochen bis mehreren Monaten
• Terminalphase: Bettlägerigkeit des Kranken, häufig begleitet von Rückzug und Ruhelosigkeit, Lebenserwartung von wenigen Tagen bis zu einer Woche
• Sterbephase: Bewusstsein des sterbenden Patienten nach innen gerichtet, Lebenserwartung von einigen Stunden bis zu einem Tag

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin unterscheidet zudem zwischen der Terminalphase und der eigentlichen Sterbephase: "Wenn eine progrediente [fortschreitende] Erkrankung deutlich die Aktivität des Betroffenen beeinträchtigt, wird von der Terminalphase gesprochen. Mit einem raschen Wechsel der Symptome ist zu rechnen, eine engmaschige Betreuung und vermehrte Unterstützung der jetzt noch stärker geforderten Angehörigen ist nötig. Meist zieht sich die Terminalphase über Wochen bis Monate hin, bevor sie in die Sterbephase mündet. Die Sterbephase umfasst die letzten Stunden (selten Tage) des Lebens. Ziel der Betreuung ist es jetzt, einen friedlichen Übergang zu ermöglichen und die Angehörigen zu stützen."

Top

Häufung von Symptomen und schnelle Symptomveränderung

Bei Palliativpatienten in der Sterbephase stehen häufig nur ein - gelegentlich auch einige wenige - Symptom(e) im Vordergrund und beeinträchtigen die Lebensqualität. Zudem ergibt sich gelegentlich die Problematik, dass eine Linderung belastender Symptomen neue Beschwerden verursacht. So kann beispielsweise eine wirkungsvolle Schmerztherapie bei Tumorschmerzen eine Schläfrigkeit und eine Beeinträchtigung der geistigen Funktionen nach sich ziehen. Eine gewisse Wachheit ist jedoch gerade in der Sterbephase von Bedeutung, damit sich der sterbende Palliativpatient bewusst von seinen Angehörigen und Freunden verabschieden sowie "Unerledigtes" erledigen kann.

Bei verschiedenen Palliativpatienten mit unterschiedlichen oder auch vergleichbaren Erkrankungen können ganz unterschiedliche Beschwerden im Vordergrund stehen, beispielsweise Schmerzen oder Atemnot. Zudem kann das Ausmaß der Beschwerden im Tagesverlauf und während der gesamten Sterbephase stark schwanken. Daher ist es meist nicht möglich, bei bestimmten Beschwerden immer die gleichen therapeutischen Maßnahmen anzuwenden. Vielmehr ist es erforderlich, eine für den individuellen Patienten am besten passende Lösung zur bestmöglichen Linderung seiner Beschwerden zu finden. Zu diesem Zweck sollten die einzelnen Mitglieder des palliativmedizinischen Teams eng zusammenarbeiten und sich zudem mit dem Patienten selbst sowie mit seinen Angehörigen beraten.

Bei Palliativpatienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung, die in die Sterbephase eintreten, können unter anderem folgende Symptome und Beschwerden auftreten:

• Einschränkung der Leberfunktion, was unter anderem eine gewisse Schläfrigkeit nach sich zieht, aber auch zu Bewusstseinseinschränkungen, Zittrigkeit, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Schwindelbeschwerden, Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme), Bauchwassersucht (Aszites) und Blutgerinnungsstörungen führen kann
• Nierenschwäche (Niereninsuffizienz) mit daraus folgenden Symptomen wie Übelkeit, Juckreiz und Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme) sowie Beeinträchtigungen bei der Ausscheidung verschiedener Medikamente
• Funktionsbeeinträchtigung des Knochenmarks (Knochenmarkinsuffizienz), in welchem die Blutzellen gebildet werden, was durch die verringerte Produktion der immunologisch bedeutsamen weißen Blutkörperchen eine erhöhte Infektanfälligkeit bedeutet
• verschiedene Magen-Darm-Beschwerden, unter anderem bedingt durch einen Darmverschluss
• Atemnot, Veränderungen des Atemmusters ohne begleitende Luftnot sowie das sogenannte terminale Rasseln als typisches Symptom der Sterbephase
• Herzrhythmusstörungen sowie Blutdruckabfall bis hin zum Fehlen des Pulses
• Verringerung bis hin zum Erlöschen der Muskelspannung und der Muskeleigenreflexe
• Veränderung des Gesichtsausdrucks (sogenannte Facies hippocratica): fahlgraue Verfärbung der Haut, Bildung von kaltem Schweiß auf der Stirn, spitzes und blasses Aussehen der Nase sowie spürbare Kälte der Nase und vorgeschobenes Kinn
• Einschränkungen der Hirnfunktion, sodass es unter anderem zu Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen, aber auch zu einer Beeinträchtigung der willentlich nicht steuerbaren, sogenannten vegetativen Funktionen kommt, was sich beispielsweise in Form von Erbrechen, Verstopfung, Darmverschluss, Harn- und Stuhlverhalt oder Harn- und Stuhlinkontinenz sowie Störungen der Atmung und der Herztätigkeit äußert

Top

Umstellung der Medikamente

Ungefähr 20 Prozent aller Palliativpatienten sind bei Beginn der Sterbephase nicht mehr in der Lage, ihre Medikamente zu schlucken. Während der letzten 3 Lebenstage ist dies sogar bei 75 Prozent aller Palliativpatienten der Fall und in den letzten Lebensstunden bei 90 Prozent. Die Ursache dafür besteht meist in einer Bewusstseinstrübung, welche wiederum eine Schluckstörung nach sich zieht. Weitere mögliche Ursachen sind Schluckstörungen, welche aus anderen Gründen bestehen, sowie eine allgemeine Schwäche, Erbrechen und Darmfunktionsstörungen. Bei häufigem Erbrechen würde das geschluckte Medikament den Körper durch das Erbrechen sofort wieder verlassen, und bei Darmfunktionsstörungen ist die Aufnahme der Wirkstoffe aus dem Darm in die Blutbahn beeinträchtigt.

Diese Schluckunfähigkeit in Bezug auf Medikamente hat zur Folge, dass notwendige Medikamente auf einem anderen Weg verabreicht werden müssen, beispielsweise in Form von Spritzen, Infusionen (in eine Vene oder in das Unterhautfettgewebe), Zäpfchen oder als Lösungen, welche man über eine vorhandene Magensonde in den Magen geben kann. Die Verwendung von Pflastern, beispielsweise für die kontinuierliche Verabreichung von Schmerzmedikamenten, ist bei Palliativpatienten meist nicht sinnvoll, weil die Aufnahme der Wirkstoffe aus dem Pflaster in die Haut in der letzten Lebensphase häufig nicht mehr zuverlässig erfolgt. Dagegen ist es für einige Medikamente, darunter Schmerz- und Beruhigungsmittel, möglich, diese in der Wangentasche des Patienten zu "deponieren". Dort lösen sie sich auf, und der Wirkstoff wird über die gut durchblutete Mundschleimhaut in das Blut aufgenommen.

Zudem ist natürlich sorgfältig abzuwägen, welche Medikamente für einen schwer kranken beziehungsweise sterbenden Palliativpatienten tatsächlich notwendig sind, wie dies beispielsweise für Schmerzmedikamente gilt.

Ist ein Palliativpatient in der Sterbephase nicht mehr in der Lage, seine Medikamente zu schlucken, ist ein auf den einzelnen Patienten zugeschnittenes, individuelles Vorgehen erforderlich. Dabei hilft im Einzelfall die Beantwortung folgender Fragen:

• Auf welche Medikamente kann verzichtet werden? Beispiele: Medikamente zur Senkung erhöhter Blutfettwerte oder eines erhöhten Blutdrucks sowie Medikamente zur Behandlung einer Zuckerkrankheit
• Auf welche Medikamente kann nicht verzichtet werden? Beispiele: Schmerzmittel, in einigen Fällen Beruhigungsmittel sowie Medikamente zur Vorbeugung von Krampfanfällen sowie Wirkstoffe gegen Übelkeit und Angstzustände
• Auf welche Weise können die erforderlichen Medikamente bei Schluckunfähigkeit am besten verabreicht werden? Beispiele: als Zäpfchen, als "Depot" in der Wangentasche, als Spritze in eine Vene oder in das Unterhautfettgewebe oder als Infusion (ebenfalls in eine Vene oder in das Unterhautfettgewebe)
• Gibt es einen Ersatz für Medikamente, welche nur in "schluckbarer" Form vorhanden sind? Beispiel: Medikamente zur Vorbeugung von Krampfanfällen, welche auch über die Mundschleimhaut aufgenommen oder als Infusion verabreicht werden können
• Ist es notwendig, die Dosierung eines Medikaments zu verändern, wenn es nicht mehr geschluckt, sondern beispielsweise in Form von Infusionen verabreicht wird?
• Ändert sich die Wirkdauer eines Medikaments, wenn es nicht mehr geschluckt, sondern beispielsweise in Form von Infusionen verabreicht wird, sodass die Abstände zwischen den einzelnen Medikamentengaben angepasst werden müssen?

Top

Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr

In den letzten Lebenstagen ist keinerlei Beschränkung der Trinkmenge oder der Nahrungszufuhr erforderlich. Allerdings haben sterbende Palliativpatienten in dieser Lebensphase häufig nur eingeschränkt Durst und Appetit. Außerdem bedeutet Essen und Trinken häufig eine enorme Kraftanstrengung, und die darauf verwendete Kraft fehlt unter Umständen für andere Dinge, die dem Patienten weitaus wichtiger sind (z. B. Gespräche mit Familienangehörigen und Freunden). Essen bedeutet oft auch, dass der Sterbende danach deutlich müde wird. Es kann auch bestehende Luftnot verstärken. Hierauf muss unbedingt Rücksicht genommen werden. Der Patienten darf nicht zum Trinken oder Essen gedrängt oder gar gezwungen werden. Auch sollten Essen und Trinken nicht danach ausgewählt werden, was gesund oder medizinisch sinnvoll ist - in diesen letzten Lebenstagen sind allein die Wünsche des sterbenden Patienten von Bedeutung.

Infusionen zu Zufuhr von Flüssigkeit können bei Palliativpatienten in der Sterbephase verstärkt zu Nebenwirkungen kommen, z. B.:

• Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Brustfells (Pleuraerguß)
• Flüssigkeitsanreicherung in der Bauchhöhle (Aszites)
• Flüssigkeitseinlagerung unter der Haut (Anasarka)
• vollständiger oder teilweise Darmverschluss mit daraus folgendem Erbrechen

Deshalb muss die Gabe von Flüssigkeit immer individuell sorgfältig abgewogen werden.

Allerdings kann eine Flüssigkeitszufuhr bei einigen Palliativpatienten durchaus positive Auswirkungen haben, insbesondere eine Verbesserung der Aufmerksamkeit. Dieser positive Effekt lässt sich vor allem bei jenen Palliativpatienten beobachten, bei denen es im Zuge einer Schmerztherapie mit Opioiden zu Bewusstseinsstörungen oder anderen typischen Nebenwirkungen kommt.

Top

Begleitung des Patienten und seiner Familie

Nach Beobachtungen der bekannten Psychiaterin Kübler-Ross erleben viele sterbende Menschen in ihren letzten Lebensphasen verschiedene Stadien:

• Schock
• Verdrängung
• Aggression
• Verhandeln
• Depression
• Annahme

Beispielsweise kann auf den Schock über die Erkenntnis, bald sterben zu müssen, eine Verdrängung dieser Situation folgen, sodass der nahende Tod aus dem Bewusstsein verdrängt wird. Dem können sich Aggressionen und eine Phase des Verhandelns (Beispiel "wenn ich alle ärztlichen Ratschläge befolge, kann ich sicherlich noch etwas länger leben") anschließen. Dem folgt unter Umständen eine depressive Phase, bevor die Situation innerlich akzeptiert und angenommen wird.

Diese Phasen sind jedoch nicht auf alle sterbenden Menschen gleichermaßen anwendbar. Vielmehr können einzelne Phasen fehlen oder in abweichender Reihenfolge auftreten, zudem können Elemente einzelner Phasen parallel vorkommen.

Von diesen Phasen des Sterbens beziehungsweise den seelischen Reaktionen auf den nahenden Tod ist nicht nur der jeweilige Palliativpatient selbst betroffen, sondern in der Regel auch seine Angehörigen und Freunde. Zum einen sind sie mit den Reaktionen des Patienten konfrontiert und müssen entsprechend reagieren, zum anderen können sie diese Phasen beziehungsweise diese seelischen Reaktionen unter Umständen auch bei sich selbst wahrnehmen und müssen dann damit umgehen.

Der Patient sollte nicht vorschnell getröstet oder beruhigt werden. Dies verhindert eine tiefe, wirkungsvolle Auseinandersetzung mit dem Sterben und kann bei dem betreffenden Patienten zudem den Eindruck vermitteln, dass sich seine Freunde und Angehörigen beziehungsweise die Mitglieder des palliativmedizinischen Teams nicht mit seinen Sorgen, Nöte und Anliegen befassen wollen und dass sie ihn stattdessen lieber schnell und oberflächlich trösten und beruhigen möchten. Im Gegensatz dazu bietet das Eingehen auf die Sorgen, Nöte und Anliegen des Patienten diesem die Möglichkeit, darüber zu sprechen und sich dadurch zu entlasten und verstanden zu fühlen. Auch wenn der Gesprächspartner im Angesicht dieser schwierigen Situation verständlicherweise keine "Problemlösung" anbieten kann, stellen das verständnisvolle Zuhören und das Eingehen auf die Sorgen des Patienten in der Regel eine große Hilfe dar. Zudem können sich durch diese Gespräche Möglichkeiten für kleine Freuden ergeben, die für den Patienten hilfreich sind, beispielsweise das Besorgen einer Musik-CD, die der Patient vor seinem Tod gerne noch einmal hören möchte, weil er damit schöne Erinnerungen verbindet.

Für die Angehörigen und Freunde des Patienten sowie die Mitglieder des palliativmedizinischen Teams gehört es in der Sterbephase mit zu den wichtigsten Aufgaben, den sterbenden Palliativpatienten stützend durch die verschiedenen Phasen zu begleiten und verständnisvoll auf dessen seelische Reaktionen einzugehen. Dies fällt verständlicherweise nicht immer leicht, da insbesondere Angehörige und Freunde des sterbenden Patienten selbst unter der schwierigen Situation und dem zu erwartenden Verlust eines geliebten Menschen leiden.

Top

Symbolsprache Sterbender

In der Sterbephase haben viele Menschen das Bedürfnis, über das bevorstehende Sterben zu sprechen. Sie tun dies aber häufig in einer anderen Ausdrucksform - sie verwenden eine symbolhafte Sprache. Warum das so ist, ist bisher nicht eindeutig geklärt. Es wird aber vielfach beobachtet.

Leider wird diese bildhafte Sprache häufig als Desorientierung oder Verwirrtheit verkannt. Das nimmt des Sterbenden die Möglichkeit, sich mitzuteilen.

Beispiele für eine Symbolsprache sind etwa: "Ich brauche noch den Koffer vom Dachboden." oder "Wir dürfen nicht zu spät zum Bahnhof kommen." Die Deutung ist hier, dass der Betroffene sich (durch Kofferpacken) auf die bevorstehende Reise (den Tod) vorbereiten möchte.

Wichtig ist es, dem Sterbenden in gleicher Weise zu antworten. Das signalisiert ihm: Ich bin verstanden worden. Das ist sehr wichtig. Oft reicht es auch aus, die Aussage zu wiederholen (spiegeln) und so Verständnis zu signalisieren. Antworten oder Fragen in der "realen Ebene" werden dagegen als Unverständnis empfunden. Nicht selten verstummt der Sterbende dann für eine Weile, bevor er erneut das Gespräch sucht.

Sterbende Kinder wählen als symbolhafte Ausdrucksform auch häufig Zeichnungen.

Top

Besondere Bedürfnisse sterbender Palliativpatienten

Die besonderen Bedürfnisse eines sterbenden Menschen sind natürlich von Person zu Person ganz unterschiedlich. Dennoch lassen sich einige Bedürfnisse abgrenzen, die vermutlich bei jedem sterbenden Menschen vorhanden sind und somit sowohl von den Angehörigen und Freunden des Sterbenden als auch von den Mitgliedern des palliativmedizinischen Teams beachtet werden sollten.

Diese Bedürfnisse wurden in Form der "Deklaration der Rechte Sterbender" zusammengefasst und lauten:

• Ich habe das Recht, bis zuletzt als lebender Mensch behandelt zu werden.
• Ich habe das Recht, stets noch hoffen zu dürfen – worauf immer sich diese Hoffnung auch richten mag.
• Ich habe das Recht darauf, von Menschen umsorgt zu werden, die sich eine hoffnungsvolle Einstellung zu bewahren vermögen – worauf immer sich diese Hoffnung auch richten mag.
• Ich habe das Recht, Gefühle und Emotionen anlässlich meines nahenden Todes auf die mir eigene Art und Weise ausdrücken zu dürfen.
• Ich habe das Recht, kontinuierlich medizinisch und pflegerisch versorgt zu werden, auch wenn das Ziel "Heilung" gegen das Ziel "Wohlbefinden" ausgetauscht werden muss.
• Ich habe das Recht, nicht alleine zu sterben.
• Ich habe das Recht, schmerzfrei zu sein.
• Ich habe das Recht, meine Fragen ehrlich beantwortet zu bekommen.
• Ich habe das Recht, nicht getäuscht zu werden.
• Ich habe das Recht, von meiner Familie und für meine Familie Hilfen zu bekommen, damit ich meinen Tod annehmen kann.
• Ich habe das Recht, in Frieden und Würde zu sterben.
• Ich habe das Recht, meine Individualität zu bewahren und meiner Entscheidungen wegen nicht verurteilt zu werden, wenn diese im Widerspruch zu den Einstellungen anderer stehen.
• Ich habe das Recht, offen und ausführlich über meine religiösen und/oder spirituellen Erfahrungen zu sprechen, unabhängig davon, was diese für andere bedeuten.
• Ich habe das Recht zu erwarten, dass die Unverletzlichkeit des menschlichen Körpers nach dem Tode akzeptiert wird.
• Ich habe das Recht, von fürsorglichen, empfindsamen und klugen Menschen umsorgt zu werden, die sich bemühen, meine Bedürfnisse zu verstehen, und die fähig sind, innere Befriedigung daraus zu gewinnen, dass sie mir helfen, meinem Tod entgegen zu sehen.

Diese Deklaration der Menschenrechte Sterbender entstand 1984 während eines Workshops unter dem Thema "Der Todkranke und der Helfer" in Lansing/Michigan (USA).

Top

Besondere Bedürfnisse von Angehörigen sterbender Palliativpatienten

Die Palliativmedizin hat nicht nur den Anspruch, schwer kranke und sterbende Patienten bestmöglich zu begleiten und zu betreuen - auch die Begleitung und die Betreuung der Angehörigen gehören mit zu den palliativmedizinischen Aufgaben. Denn auch die Angehörigen eines schwer kranken und eventuell sterbenden Patienten leiden häufig stark unter dieser schwierigen Situation und benötigen vielfach Hilfe und Unterstützung. Die Mitglieder des palliativmedizinischen Teams können den Angehörigen beispielsweise helfen, indem sie

• den Angehörigen die Situation, in der sich der Palliativpatient befindet, geduldig erklären (beispielsweise Krankheitsverlauf, mögliche therapeutische und pflegerische Maßnahmen zur Beschwerdelinderung, wahrscheinlicher weiterer Verlauf der Erkrankung und des Sterbens)
• den Angehörigen sowie dem Palliativpatienten selbst dabei behilflich sind, in der letzten Lebensphase miteinander zu kommunizieren und eventuelle "unerledigte Dinge" zu bereinigen, sofern Patient und Angehörige Kommunikationsprobleme haben
• sowohl dem Palliativpatienten als auch seinen Angehörigen zusichern, zuverlässig zur Verfügung zu stehen, wenn Begleitung, Hilfe und Unterstützung erforderlich sind
• den Angehörigen deutlich machen, dass sie auch nach dem Tod des Palliativpatienten weiter als Ansprechpartner und als Hilfspersonen zur Verfügung stehen

Häufig sind auch ganz praktische Maßnahmen hilfreich. Beispielsweise fühlen sich Angehörige häufig hilflos und wissen nicht, wie sie mit ihrem sterbenden Familienmitglied umgehen sollen. Hier können praktische pflegerische Anleitungen, beispielsweise zur Körperpflege oder zur Hilfestellung beim Essen und Trinken, äußerst nützlich sein. Zum einen fühlen sich pflegende Angehörige dadurch sicherer und weniger hilflos im Umgang mit dem sterbenden Palliativpatienten, zum anderen werden sie auf diese Weise in die Situation integriert und können dem Patienten näher sein, als wenn sie nur passiv "von außen" das Geschehen verfolgen. Insbesondere durch pflegerische Maßnahmen wie Körperpflege, Lagerung und Hilfe beim Essen und Trinken entsteht zudem körperliche Nähe zwischen dem Palliativpatienten und seinen Angehörigen, was wiederum die innere Nähe stärkt und meist sowohl dem Patienten als auch den pflegenden Angehörigen gut tut.

Top

Palliative Sedierung

Eine palliative Sedierung ist eine mit Medikamenten herbeigeführte Einschränkung des Bewusstseins. Sie kann als letzte Maßnahme in der Sterbephase eingesetzt werden, um unerträgliches Leiden zu vermeiden. Die palliative Sedierung ist eine Therapieoption, sie dient nicht dazu, das Sterben zu beschleunigen, sondern das Leiden zu erleichtern.

Voraussetzung für die palliative Sedierung ist das Ausschöpfen aller anderen möglichen Therapieoptionen. Diese Maßnahmen müssen natürlich ausreichend in der Krankenakte dokumentiert sein. Die Angehörigen und der Patient müssen über die Formen der Sedierung, die Art und Tiefe der Sedierung und die Dauer informiert werden. Nichts geschieht ohne die Zustimmung des Patienten.

Für manche Patienten ist schon das Wissen um die Möglichkeit der palliativen Sedierung eine gewisse Beruhigung und vermindert die Angst. Ist dennoch eine Entscheidung für die Sedierung gefallen, so wird diese mit Hilfe verschiedener Medikamente durchgeführt, meistens werden Beruhigungs- und Schlafmittel sowie Schmerzmittel miteinander kombiniert.

Wichtig ist im Verlauf zu überprüfen, ob der Zweck der Sedierung, die Symptomlinderung, auch erreicht wurde. Dies ist beispielsweise durch die teilweise noch mögliche, verbale oder nonverbale Kommunikation mit dem Patienten durchführbar, außerdem durch verschiedene Tests (beispielsweise Auslösung von Schmerzreizen und Beobachtung der Reaktion des Patienten auf die Schmerzreize). Eine nonverbale Kommunikation ist durchaus möglich, da ein sedierter Patient trotz der Sedierung hören, sehen, riechen, schmecken und fühlen kann. Diese Sinnesreize lassen sich sogar für die Durchführung therapeutischer Maßnahmen während der palliativen Sedierung nutzen, beispielsweise Abspielen der Lieblingsmusik des Patienten, Auftragen seines Lieblingsparfums, Berührungen mit einem bekannten Kuscheltier oder einer "Schmusedecke" oder Pflege des Mundes unter Nutzung des Lieblingsgetränkes.

Außerdem muss die "Tiefe" der Sedierung regelmäßig überprüft werden. Dabei kommen verschiedene Tests zur Anwendung, unter anderem die Überprüfung der Sedierungstiefe anhand der in der Intensivmedizin gebräuchlichen Ramsey-Skala. Diese ist folgendermaßen unterteilt:

• wacher, orientierter Patient (Beurteilung: Wachheit)
• unruhiger, ängstlicher, agitierter Patient (Beurteilung: zu geringe Sedierungstiefe)
• wacher, kooperativer Patient, der eine künstliche Beatmung gut toleriert (Beurteilung: angemessene Sedierungstiefe)
• schlafender, aber kooperativer Patient, der beispielsweise bei Berührung oder lauter Ansprache die Augen öffnet (Beurteilung: angemessene Sedierungstiefe)
• tief sedierter Patient, der beispielsweise bei Berührung oder lauter Ansprache nicht die Augen öffnet, aber auf Schmerzreize reagiert (Beurteilung: angemessene Sedierungstiefe)
• Narkose, sodass der Patient nur träge auf Schmerzreize reagiert (Beurteilung: tiefe Sedierung)
• tiefes Komas, sodass der Patient überhaupt nicht auf Schmerzreize reagiert (Beurteilung: zu tiefe Sedierung, die wieder "flacher" gestaltet werden sollte)

Die Entscheidung darüber, wie tief eine Sedierung sein sollte und wie lange sie durchzuführen ist, richtet sich nach dem Wohlbefinden des Patienten. Es ist sinnvoll, die palliative Sedierung nach 24 oder 48 Stunden zu unterbrechen und zu überprüfen, ob eine Weiterführung sinnvoll und notwendig ist oder nicht.

Es ist äußert wichtig, die verschiedenen Symptome eines Palliativpatienten auch während einer palliativen Sedierung weiterhin zu behandeln, weil der Patient unter Umständen trotz der palliativen Sedierung weiterhin darunter leidet. Solche Symptome sind beispielsweise Übelkeit, Halluzinationen, Schmerzen und Luftnot. Auch wegen möglicher Entzugsymptome sollten in Frage kommende Medikamente, z. B. starke Schmerzmittel, weiterhin verabreicht werden.

Top

Quellen der Texte zur Sterbephase

• Wikipedia: Ramsay-Skala. http://de.wikipedia.org/wiki/Ramsay-Skala

• Pflegewiki: Sterbephasen nach Kübler-Ross. http://www.pflegewiki.de/wiki/Sterbephasen_nach_Kübler_Ross

• Pflegewiki: Symbolsprache Sterbender: http://www.pflegewiki.de/wiki/Symbolsprache_Sterbender

• Schmerzzentrum Fulda: Leitlinien zur Begleitung in der Final(=Sterbe)phase. http://www.schmerzzentrumfulda.de/pdf/leitlinieFinalphase.pdf

• Deutsche Krebsgesellschaft: Palliative Sedierung am Lebensende http://www.krebsgesellschaft.de/download/ll_n_05.pdf

• Kloke M, Reckinger K, Kloke O (Hrsg.) (2009) Grundwissen Palliativmedizin. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln

• Brender E, Burke A, Glass RM (2005) Palliative Sedation. JAMA 294: 1850

• Cherny NI (2006) Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nature Clinical Practice Oncology 3: 492-500

• Twycross R, Lichter I (1993) The terminal phase. In: Dolye D, Hanks GWC, MacDonald N (eds) Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press, Oxford, New York, pp 651-661

• Kaye N: Medical managed care looking forward back. National Academy for State Health Policy, Portland ME (2005)