Nicht nur die
Rechtsprechung erfordert heute eine systematische Dokumentation des ärztlich und
pflegerisch notwendigen Vorgehens, sondern auch die alltägliche Pflegesituation kommt
ohne diese nicht mehr aus, wenn sie qualifiziert und effektiv sein soll.
Neben dem Aspekt der Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung
von Patienten mit chronischen Wunden spielt unter dem Druck der Gesundheitsreform auch der
Aspekt der Wirtschaftlichkeit eine immer größere Rolle.
Aus diesen Gründen erscheint es notwendig, ein Dokumentationspapier einzusetzen, das
sowohl umfassende Aufzeichnungen über den Pflegeverlauf und damit Rechtssicherheit bei
Haftungsfragen bietet, als auch eine Analyse zur Wirtschaftlichkeit der Pflege
ermöglicht.
Die vorliegende Pflegedokumentation ist speziell für die Versorgung chronischer Wunden
entwickelt worden. Um diese Wunddokumentation einheitlich interpretierbar und
übersichtlich zu gestalten, wurde in dem vorliegenden Bogen auf umfangreiche, freie
Textnennungen verzichtet. Der Dokumentationsbogen teilt sich in drei Abschnitte:
1. Anamnese
Die Erhebung bei Behandlungsbeginn ermöglicht eine systematische Analyse des Patienten
und der Wunde.
2. Beurteilung des Wundzustandes
Zu Beginn der Behandlung sowie nach jeder Veränderung der Wunde erfolgt die
Beurteilung des Wundzustandes. Um einen lückenlosen Heilungsverlauf zu dokumentieren,
sollte der Wundzustand mindestens lx pro Woche beurteilt werden. Eine durchgeführte
Fotodokumentation (Wunde immer im gleichen Abstand fotografieren!) mit Angabe, wer die
Bilder gemacht hat, vervollständigt die schriftliche Dokumentation.
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