|
Offene Operationen einer Spinalkanalstenose im Bereich der Lendenwirbelsäule
|
|
|
|
Lagerung des Patienten
|
Dorsaler Zugang am häufigsten
|
Offene Operationen zur Behandlung von Spinalkanalstenosen im
Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgen in der Regel über einen rückwärtigen
(dorsalen) Zugang. Die folgende Darstellung beschreibt das am häufigsten
durchgeführte Vorgehen. Für die Operation wird der Patient auf dem Bauch gelagert. Damit das Blut
gut aus dem Operationsgebiet abfließen kann, ist auf eine Druckvermeidung im
Bauchbereich zu achten. Das ist beispielsweise durch die Lagerung auf einem
speziellen Bauchkissen möglich, welches mittig eine Mulde für die Bauchwölbung
aufweist.
|
Lagerung auf dem Bauch
|
Eine optimale Lagerung hat außerdem das Ziel, die normalerweise
ja leicht gekrümmte Lendenwirbelsäule für die Operation in einer geraden
Position auszurichten. Das ist durch eine leichte Beugung der Beine in den
Hüftgelenken auf einem speziell klappbaren Operationstisch möglich - die
Hüftbeugung bewirkt eine "Entkrümmung" der Lendenwirbelsäule, sodass der Chirurg
an einer gerade ausgerichteten Lendenwirbelsäule arbeiten kann.
|
Blut kann gut abfließen
|
Nachdem der Patient in der gewünschten Position gelagert ist,
wird der Operationstisch leicht gekippt, sodass der Kopf etwas tiefer liegt als
das Gesäß. Die leichte Kippung trägt dazu bei, dass das Blut gut aus dem
Operationsgebiet abfließen kann.
|
Lagerung auf der Seite
|
Bei stark beleibten Patienten kann unter Umständen auch eine
Positionierung in Seitlagerung sinnvoll sein, um eine Druckausübung auf den
Bauch zu vermeiden. Zur Stabilisierung kommen verschiedene Lagerungshilfen zur
Anwendung. Eine "Entkrümmung" der Lendenwirbelsäule erfolgt in Seitlagerung
durch das Anwinkeln der Knie. Der operative Zugangsweg zur Wirbelsäule lässt
sich dann noch zusätzlich durch ein seitliches "Aufklappen" der
Lendenwirbelsäule verbessern. Zu diesem Zweck kann man entweder ein
Lagerungskissen unter der Flanke des Patienten positionieren oder an der
passenden Stelle des Operationstisches einen Knick erzeugen.
|
|
Vorgehen bei der Operation
|
Hautschnitt
|
Die offene Operation beginnt mit einem Hautschnitt. Der Hautschnitt liegt mittig über den
Dornfortsätzen des jeweiligen Wirbelsäulenabschnitts. In der Regel ist er nur
wenige Zentimeter lang.
|
Durchtrennung der Sehnenhülle und Spreizung der Muskulatur
|
Nach dem Hautschnitt blickt der Operateur auf eine Sehnenhülle der
Rückenmuskulatur (Fascia thoracolumbalis). Die Sehnenhülle ist in
der Körpermittellinie an den Dornfortsätzen der Wirbel verankert und wird in
einem nächsten Operationsschritt mittig durchtrennt. Nun kann die neben den
Wirbelknochen liegende (paravertebrale) Muskulatur behutsam von den Knochen
herunter geschoben werden. Damit die beiseite geschobene Muskulatur nicht wieder in das
Operationsgebiet zurückrutscht, wird sie unter die breiten Branchen eines
Spreizinstruments geschoben. Nach Aufspreizung und Arretierung des
Spreizinstruments ist die Muskulatur zuverlässig zur Seite verlagert, und der
Blick auf den weiteren Operationsweg ist frei - der Chirurg erkennt nun deutlich
die Wirbelbögen des betreffenden Wirbelsäulenabschnitts und das jeweils
dazwischen aufgespannte Gelbe Band (Ligamentum flavum).
|
Schaffung eines Fensters zum Wirbelkanal
|
Der nun folgende Operationsschritt besteht in der Durchtrennung
des Gelben Bandes mit einem Skalpell. Als Nächstes wird mit einem kleinen,
stumpfen Instrument vorsichtig unterhalb des Gelben Bandes getastet - eventuell
haftet die darunter gelegene Rückenmarkhaut (Dura mater) dem Gelben Band von
innen leicht an. Diese Verhaftung lässt sich dann beispielsweise durch ein
kleines, stumpfes Operationshäkchen vorsichtig lösen. Ist das Gelbe Band frei
beweglich, wird es vorsichtig mit einem Stanzinstrument Stück für Stück
abgetragen, um einen freien Blick in den Wirbelkanal zu ermöglichen.
|
Entfernung des Wirbelbogens kann erforderlich
sein
|
Nachdem nun die Wirbelsäule frei zugänglich ist, kann der Chirurg die
einengenden Strukturen entfernen. Meistens wird zu diesem Zweck eine Laminektomie
oder eine Hemilaminektomie durchgeführt.
- Laminektomie ist die Entfernung des gesamten Wirbelbogens eines Wirbels
- Hemilaminektomie ist die halbseitige Wirbelbogenentfernung
Das Ausmaß des Eingriffs hängt von der Ausprägung der Spinalkanalstenose ab.
Ergänzend ist die Abtragung einengender Bänder oder Wirbelgelenke möglich
|
|
Rezessusstenose und Fornixstenose
|
Seitliche Einengung des Wirbelkanals im Rezessus
|
Das Vorgehen kann in Abhängigkeit von der Ausprägung der
Spinalkanalstenose beim einzelnen Patienten unterschiedlich sein. Nicht immer
ist die Einengung genau in der Mitte. Bei der Rezessusstenose wird die aus dem Rückenmark austretende und seitlich
die Wirbelsäule verlassende Nervenwurzel im seitlichen Bereich des Wirbelkanals
(im sogenannten Rezessus) eingeengt. Mögliche Folgen sind Schmerzen oder auch
neurologische Ausfallerscheinungen wie Empfindungsstörungen oder Lähmungen. Um
den Rezessus zu erweitern und die Nervenwurzel zu entlasten, ist eine
Hemilaminektomie oder eine Laminektomie mitunter nicht ausreichend. In diesem
Fall kann die Entfernung von Teilen des Wirbelgelenks notwendig werden. Die
Wirbelgelenke verbinden rechts und links die jeweils benachbarten Wirbel
miteinander und liegen damit anatomisch auch in unmittelbarer Nähe der
Nervenwurzeln.
|
Einengung im hinteren Bereich
|
Bei der Fornixstenose wird das Nervengewebe im rückwärtigen Anteil des
Wirbelkanals, in seiner Wölbung (Fornix), eingeengt.
|
|
Sowohl bei der Rezessus- als auch bei der Fornixstenose ist mitunter ein
etwas schonenderes operatives Vorgehen ausreichend, und zwar eine sogenannte
plastische Laminektomie beziehungsweise plastische Hemilaminektomie
(siehe oben).
|
Der knöcherne Wirbelbogen wird verschmälert
|
Bei der plastischen Laminektokmie wird der Wirbelbogen nicht in seiner
Gesamtheit entfernt. Vielmehr ist es bei dieser Operationstechnik ausreichend,
nur den inneren Anteil des Wirbelbogens abzutragen und den Wirbelbogen damit zu
verschmälern. Auf diese Weise wird der Durchmesser des Wirbelkanals vergrößert,
und das Rückenmark samt Nervenwurzeln hat wieder mehr Platz. Zusätzlich wird der
Wirbelbogen in der Regel auch noch an seinen oberen und unteren Kanten ein wenig
abgetragen, sodass es auch in der Längsrichtung zu einer Verschmälerung kommt
und das angrenzende Nervengewebe mehr Raum erhält.
|
|
Ist ein derartiges Vorgehen nur auf einer Seite erforderlich, spricht man von
einer plastischen Hemilaminektomie.
|
Stabilität der Wirbelsäule bleibt erhalten
|
Der Vorteil der plastischen Laminektomie beziehungsweise plastischen
Hemilaminektomie besteht darin, dass der Wirbelbogen als solcher erhalten
bleibt. Das ist zum einen günstig für die Wirbelsäulenstabilität, zum anderen
werden die am Knochen anhaftenden kleinen Muskeln geschont.
|
|
Arkokristektomie
|
Die obere Kante des Wirbelbogens wird abgetragen
|
Eine weitere schonendere Variante besteht in der ausschließlichen Abtragung
der oberen Kante des Wirbelbogens (sogenannte Arkokristektomie). Dieses Vorgehen
ist bei jenen Patienten sinnvoll, die im Bereich der Lendenwirbelsäule eine
ausgeprägte Wirbelsäulenwölbung aufweisen (sogenannte Hyperlordose). Durch die
starke Bauchwärtswölbung der Lendenwirbelsäule drücken die Wirbelbögen mit ihren
Oberkanten von hinten gegen das Nervengewebe und verursachen auf diese Weise
Beschwerden. In diesen Fällen reicht die Entfernung der Oberkanten der
Wirbelbögen zur Beschwerdelinderung aus, und die nicht "drückenden" Anteile der
Wirbelbögen können belassen werden.
|
Spezielle Instrumente werden verwendet
|
Sowohl bei der plastischen Laminektomie und der plastischen Hemilaminektomie
als auch bei der Arkokristektomie ist es für den Chirurgen erforderlich, um die
Wirbelbögen "herum" zu arbeiten, um an deren innere Anteile zu gelangen. Das
wird durch die Verwendung spezieller, gebogener und zum Teil rechtwinklig
geformter Operationsinstrumente ermöglicht.
|
|
|