Inhaltsübersicht:
Fakten zum Thema Leistenbruch
Anatomische Grundlagen des Leistenbruchs
Arten von Leistenbrüchen
Ursachen und Symptome
Diagnostik und Therapie
Operationsmethoden
Komplikationen und Nachsorge
Vorbeugung
Leistenbruch bei Kindern
Quellen

Fakten zum Thema Leistenbruch

Die Operation eines Leistenbruches ist der häufigste chirurgische Eingriff bei Männern. Im Jahr 2007 befanden sich in Deutschland rund 150 000 Männer mit dieser Diagnose in stationärer Behandlung.

Bei einem "Bruch", in der Fachsprache "Hernie", treten Baucheingeweide in einer Ausstülpung des Bauchfells (Bruchsack) durch eine angeborene oder erworbene Lücke in der Muskel- und Sehnenschicht der Bauchwand (Bruchpforte) aus der Bauchhöhle. Gelangt die Hernie bis zur Körperoberfläche ist sie an einer Vorwölbung der Bauchdecke erkennbar. Die häufigste Form aller Brüche ist der Leistenbruch (75 Prozent), insbesondere Männer sind davon betroffen (90 Prozent).

Bei einem Leistenbruch (Hernia inguinalis) treten Baucheingeweide durch eine Bruchpforte im Bereich der Leiste nach außen. Dies kann entweder aufgrund einer angeborenen Lücke in der Bauchwand geschehen oder infolge einer Bindegewebsschwäche im späteren Leben erworben werden. Der Lokalität nach wird ein indirekter Leistenbruch von einem direkten Leistenbruch unterschieden. Ein indirekter Leistenbruch verläuft entlang des Leistenkanals, ein direkter Leistenbruch tritt direkt senkrecht durch die Bauchwand, ohne Bezug zum Leistenkanal.

Ein Leistenbruch macht sich durch ziehende Schmerzen bemerkbar und ist an einer Schwellung und Vorwölbung der Bauchdecke zu sehen und zu ertasten. Der Bruchinhalt kann zwar in der Regel für kurze Zeit mit den Fingern wieder nach innen geschoben werden, beim Niesen oder Husten tritt er aber wieder aus. Im schlimmsten Fall kann es zu einer Einklemmung des Bruchinhalts in der Bruchlücke kommen. Das Baucheingeweide kann dann von der Blutzufuhr abgeschnürt werden und infolge schwerer Durchblutungsstörungen absterben. Das ist ein Notfall und der Betroffene muss sofort operiert werden.

In der Regel kann ein Leistenbruch anhand der klinischen Symptome diagnostiziert werden; unter den bildgebenden Verfahren eignet sich besonders die Ultraschalluntersuchung zur ergänzenden Darstellung.

Jeder Leistenbruch sollte operativ behandelt werden, sofern der Allgemeinzustand des Betroffenen es zulässt. Dafür kommen verschiedene Operationsmethoden in Betracht, unter anderem auch die sogenannte "Schlüssellochtechnik". Im allgemeinen ist ein stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen empfehlenswert, unkomplizierte Leistenhernien können auch in Abhängigkeit vom Alter, eventuellen zusätzlichen Erkrankungen und der häuslichen Pflege ambulant operiert werden.

Anatomische Grundlagen des Leistenbruchs

Die Leiste ist eine natürliche Schwachstelle für die Entwicklung einer Hernie. Dort verläuft der Leistenkanal schräg durch die Schichten der Bauchwand. Er beginnt am inneren Leistenring und endet am äußeren Leistenring. In ihm verläuft beim Mann der Samenstrang mit den Nerven und Blutgefäßen für den Hoden, bei der Frau das Halteband der Gebärmutter mit begleitenden Gefäßen und Nerven. Durch den Leistenkanal senkt sich während der embryonalen Entwicklung der Hoden aus dem Bauchraum in den Hodensack, wobei er eine Ausstülpung des Bauchfells mit sich nimmt. Im Normalfall verschließt sich diese Bauchfellausstülpung bis zur Geburt, so dass der Zugang zur Bauchhöhle ganz verschlossen ist. Erfolgt der Verschluss unvollkommen, können sich Eingeweide in den Leistenkanal schieben (angeborener Leistenbruch). Wegen dieses anatomischen Unterschieds ist ein Leistenbruch beim männlichen Geschlecht wesentlich häufiger.

Arten von Leistenbrüchen

Bei den Leistenbrüchen unterscheidet man der Lokalität nach zwischen:

• Indirekten Leistenbrüchen
• Direkten Leistenbrüchen

Indirekte Leistenbrüche machen 2/3 der Leistenbrüche aus und kommen vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen vor. Sie folgen dem Verlauf des Leistenkanals von oben außen nach unten innen und können bis in den Hodensack oder in die großen Schamlippen reichen. Meist entstehen sie aufgrund eines angeborenen unvollkommenen Bauchwandverschlusses. Man spricht dann von einem angeborenen indirekten Leistenbruch. Viel seltener kann sich auch im späteren Leben eine Erweiterung am inneren Leistenring entwickeln, so dass sich Bauchfell mit Darmanteilen (Bruchsack) in den Leistenkanal vorschiebt (erworbener indirekter Leistenbruch).

Direkte Leistenbrüche sind immer erworben. Der Bruchsack schiebt sich an einer Schwachstelle an der Hinterwand des Leistenkanals senkrecht durch die Bauchwand vor und gelangt nicht zum Hodensack oder bis zu den großen Schamlippen. Es ist der typische Leistenbruch des älteren Mannes.

Ursachen und Symptome

Bei angeborenen Leistenbrüchen ist die Ursache dafür in einem unvollkommenen Bauchwandverschluss in der Embryonalzeit zu sehen. Bei erworbenen Leistenbrüchen liegt meist eine Schwäche des Bindegewebes vor. Bei steigendem Druck im Bauchraum (z.B. Bauchpresse bei Husten, Niesen, Verstopfung) werden die Eingeweide gegen die Bauchwand gedrückt. Lücken in der Bauchwand können dabei nachgeben, so dass sich Bauchfell mit Eingeweideteilen in eine vergrößerte Lücke schieben kann. Auch in der Schwangerschaft, beim Heben schwerer Lasten oder bei Übergewicht besteht ein höheres Risiko, einen Leistenbruch zu erleiden.

Ein Leistenbruch macht sich zunächst meist durch ziehende oder drückende Schmerzen bemerkbar, die vorzugsweise beim Heben schwerer Lasten oder bei Anstrengung auftreten und bis in den Oberschenkel ausstrahlen können. Es kann sich eine leichte Vorwölbung vor allem beim Husten und Niesen zeigen, die aber von dem Betroffenen selbst häufig nicht gleich bemerkt wird. Bei längerem Bestehen kann sich die Schwellung vergrößern, außerdem kann eine Schwellung und Vergrößerung des Hodensacks auffallen.

Wenn der Bruchsackinhalt (z.B. eine Darmschlinge oder ein Eierstock) in der Bruchlücke eingeklemmt ist, kann er von der Blutzufuhr abgeschnürt werden. Ein eingeklemmter Bruch verursacht sehr starke Schmerzen, kombiniert mit Übelkeit und Erbrechen. Es ist ein Notfall und muss so schnell als möglich behandelt werden, da andernfalls lebensgefährliche Komplikationen drohen:

• Darmverschluss
• Absterben eines abgeschnürten Darmanteils als Folge der Minderdurchblutung
• Durchbruch der Darmwand
• Bauchfellentzündung

Diagnostik und Therapie

Die ärztliche Untersuchung steht im Vordergrund der Diagnostik. Häufig fällt bei der Inspektion schon eine Vorwölbung in der Leiste auf, kleinere Leistenbrüche lassen sich aber erst bei einer eingehenden Untersuchung erkennen. Sie erfolgt im Stehen, wobei der Arzt mit dem Zeigefinger die Haut durch den äußeren Bruchring einstülpt und dann zum Husten oder Pressen auffordert. Der Bruchsack stößt dann an die Fingerkuppe. Die Untersuchung sollte immer beidseitig erfolgen, da in bis zu 15 Prozent auch auf der Gegenseite eine Hernie vorliegen kann. In unklaren Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung hilfreich sein.

Mit der Untersuchung wird auch abgeklärt, ob die Hernie zu reponieren ist oder nicht. Wenn der Bruchsack wieder zurückgeschoben werden kann, handelt es sich um einen reponiblen Bruch. Bei einem irreponiblen Bruch ist dies nicht möglich und das Risiko einer Einklemmung (Inkarzeration) eines Eingeweideteils ist größer.

Da bei einem Leistenbruch prinzipiell die Gefahr einer Einklemmung besteht, sollte jeder Leistenbruch operiert werden. Die Anwendung eines Bruchbandes, das den Austritt des Bruches verhindern soll, ist nicht zu empfehlen, da die Ursache des Bruches dadurch nicht behoben wird und es langfristig zu einer weiteren Schwächung der Bauchdecke kommt. Aus diesem Grunde gilt dieses Vorgehen als überholt und veraltet.

Der Zeitpunkt der Operation kann zu einem Termin der Wahl innerhalb von Wochen geplant werden, solange der Leistenbruch noch wenige Beschwerden macht. Die Sterblichkeit bei einer solchen Operation beträgt lediglich 0,01 Prozent. Ein eingeklemmter Bruch ist ein Notfall und muss innerhalb von 4 bis 6 Stunden operiert werden. Gelingt es, eine eingeklemmte Hernie vor der Operation manuell wieder zu lösen, muss dennoch möglichst rasch (innerhalb der ersten 48 Stunden) operiert werden. Um auch in anderen Fällen nicht in eine solche Situation zu gelangen, ist die OP möglichst frühzeitig nach der Diagnosestellung zu empfehlen.

Im allgemeinen wird ein stationärer Aufenthalt von wenigen Tagen empfohlen, unkomplizierte Leistenhernien können in Abhängigkeit vom Alter, eventuellen zusätzlichen Erkrankungen und der häuslichen Pflege auch ambulant operiert werden. Je nach OP-Methode wird der Eingriff in örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. Als Alternative zur örtlichen Betäubung wird auch Spinalanästhesie angewendet. Wegen der Möglichkeit der örtlichen Betäubung ist heute auch eine OP noch im hohen Alter durchführbar.

Operationsmethoden

Es gibt verschiedene Arten einen Leistenbruch zu operieren. Man unterscheidet zwischen sogenannten "offenen Operationen" und minimal-invasiven endoskopischen Methoden (Schlüssellochtechnik). Der Erfolg einer Operationsmethode kann vor allem beurteilt werden, wie häufig danach nochmals ein Bruch (Rezidiv) auftritt, denn auch viele Jahre nach einer OP kann sich ein Rezidiv entwickeln.

Bei den "offenen" Verfahren legt der Operateur über einen Schnitt in der Leiste den Bruch zunächst frei, dann verlagert er den Bruchsackinhalt in Bauchhöhle zurück und entfernt das überschüssige Bauchfell, also den Bruchsack.

• Bei der Operation nach Shouldice, die vor allem bei jüngeren Menschen bevorzugt durchgeführt wird, wird die Bruchlücke dann durch eine spezielle Nahttechnik überlappend, "gedoppelt" zusammengenäht. Der Vorteil der Methode ist, dass sie auch in örtlicher Betäubung möglich ist und dass kaum Fremdmaterial verwendet wird. Es kommt aber in 5 Jahren bei 5 bis 15 Prozent der Betroffenen zu Rezidiven, die Narbe kann längere Zeit schmerzen und körperliche Schonung ist für 3 Monate erforderlich.
• Bei der Operation nach Lichtenstein wird die Bruchlücke zur Verstärkung mit einem körperverträglichen Kunststoffnetz verschlossen. Die Methode eignet sich für größere Brüche und ältere Menschen, bei denen das Bindegewebe um die Bruchstelle herum nicht so belastbar ist. Auch sie ist in örtlicher Betäubung möglich und die Rezidivrate ist deutlich geringer. Körperliche Belastung ist früher gestattet.
• Bei der Operation nach Rutkow wird in der Leiste ein sehr kleiner Schnitt gesetzt und wie bei der OP nach Lichtenstein ein Kunststoffnetz über die Bruchlücke gelegt. Zusätzlich aber wird noch eine sogenannte Netzplombe in die Bruchlücke eingesetzt, die in das Gewebe einwächst und die Bruchlücke wie ein Flaschenkorken verschließt. Diese Operation ist ebenfalls in örtlicher Narkose und auch ambulant durchführbar; sie dauert 20 Minuten. Belastbarkeit ist schon nach wenigen Tagen gegeben und auch die Rezidivrate ist mit 1-3 Prozent niedrig.

Die minimal- invasiven endoskopischen Verfahren müssen in Vollnarkose durchgeführt werden, da die Bauchmuskulatur völlig entspannt sein muss. Sie werden bevorzugt bei Rezidivbrüchen und bei beidseitigen Leistenbrüchen angewandt. Es wird ein kleiner Bauchschnitt (10 mm) am Nabel und 2 kleine (5 mm) im Unterbauch gelegt. Mit Hilfe einer Videokamera und Miniaturinstrumenten wird der Bruch von "innen", über die Bauchhöhle verschlossen, wobei ein Kunststoffnetz über die Bruchlücke gelegt und mit Metallklammern befestigt wird. (TAPP- Methode). Bei der TEP - Methode wird das Kunststoffnetz durch Untertunnelung der Bauchmuskulatur außerhalb des Bauchfells an der Leistenwand angebracht. Hierbei sind keine Metallklammern erforderlich, das Netz hält von alleine. Die Operationsdauer ist bei beiden Verfahren länger als bei den "offenen" und die Komplikationsrate ist etwas höher. Die Beschwerden nach der OP sind aber meistens gering und Arbeitsfähigkeit ist meist schon nach 8 - 10 Tagen gegeben.

Komplikationen und Nachsorge

• Eine frühe Mobilisation bringt Vorteile. Deshalb sollte der Operierte unmittelbar nach dem Eingriff schon wieder aufstehen und etwas umherlaufen. Je nach Art der Arbeit ist besteht nach ca. 14 Tagen wieder Arbeitsfähigkeit. Das selbständige Lenken eines KFZ wird erst nach 10 Tagen empfohlen.
• Auch nach der Arbeitsfähigkeit sollte je nach Operationsmethode noch eine Frist der körperlichen Schonung beachtet werden. Nach der "offenen" Operation nach Shouldice ist sie am längsten, da dabei keine Verstärkung durch ein Kunststoffnetz angewandt wird, bei den endoskopischen Verfahren kann schon früher belastet werden.
• Der Wundschmerz ist sehr variabel an Intensität und Dauer, er sollte aber 3 Wochen nach der OP abgeklungen sein.
• Um das Risiko eines Rezidivs zu reduzieren, sollte mindestens 3 Monate lang nach der OP auf weiche Stuhlkonsistenz geachtet werden.

Ein Leistenbruch ist im allgemeinen nicht gefährlich. Es kann aber zu folgenden Komplikationen kommen:

• Vor der OP: Bei jeder Hernie besteht im Prinzip die Gefahr der Einklemmung des Bruchsackinhalts in der Bruchlücke. Dabei wird die Blutzufuhr des Eingeweideteils, der sich im Bruchsack befindet durch Strangulation unterbrochen und es kommt zum Absterben desselben. Infolgedessen kann eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung entstehen. Dieses Risiko lässt sich durch eine rechtzeitige Operation vermeiden. Die Sterblichkeit einer Notfall- OP liegt zwischen 5 und 10 Prozent.

• Bei der OP: Bei der Operation können folgende Komplikationen vorkommen:
  • der Samenleiter kann verletzt werden
  • Gefäße im Leistenkanal können verletzt oder eingeengt werden; Folge ist eine Rückbildung des Hodens
  • Einengung der Beinvene mit Gefahr einer Thrombose
  • Verletzung des Darms oder der Blase
  • Wundinfektion
  • Nervenschädigung

• Nach der OP: Je nach Operationsmethode und individuellem Zustand des Bindegewebes kann es zu einem Rezidiv kommen.

Vorbeugung

Die Neigung zur Entwicklung eines Leistenbruches hängt zum guten Teil von der individuellen Beschaffenheit des Bindegewebes ab. Aus diesem Grund kann nur in begrenztem Umfang einem Bruch vorgebeugt werden. Aber gerade wenn bekannt ist, dass eine Bindegewebsschwäche vorliegt, sollten Sie Maßnahmen ergreifen, die den Druck auf das Gewebe senken, u.a:

• bestehendes Übergewicht reduzieren
• Bauchmuskulatur stärken
• Heben schwerer Lasten vermeiden
• starkes Presse beim Stuhlgang unterlassen (und deshalb für weiche Stuhlkonsistenz sorgen)

Leistenbruch bei Kindern

Ein Leistenbruch kommt bei Säuglingen und Kleinkindern häufig vor. Während bei Erwachsenen einem Leistenbruch meist eine Bindegewebsschwäche zugrunde liegt, ist er bei Kindern angeboren. Nach der Senkung des Hodens in der Embryonalzeit reicht ein Fortsatz des Bauchfells in den Leistenkanal. Bis zur Geburt sollte er sich zurückbilden, so dass der Zugang zur Bauchhöhle verschlossen ist. Bleibt diese Rückbildung aus, kann sich ein Bruchsack mit Eingeweideteilen in den Leistenkanal vorschieben. Man spricht dann von einer angeborenen indirekten Leistenhernie. Wegen dieses anatomischen Unterschieds sind Jungen 4 bis 5 mal häufiger betroffen als Mädchen. Aber auch bei Mädchen kann sich ein Bruchsack bis zu den großen Schamlippen vorschieben und Eierstock und Eileiter enthalten. 50 Prozent der Leistenbrüche treten im ersten Lebensjahr in Erscheinung. Während 0,8 bis 4,4 Prozent der Säuglinge nach normaler Schwangerschaftsdauer betroffen sind, liegt die Rate bei Frühgeborenen mit 16 –25 Prozent bedeutend höher. Besonders häufig tritt der Leistenbruch auf der rechten Seite auf.

Typisch für einen Leistenbruch beim Kind ist eine weiche Schwellung im Bereich der Leiste besonders beim Schreien, Niesen, Husten oder Pressen beim Stuhlgang. Daran ist der Leistenbruch auch für die Eltern gut erkennbar. Die Schwellung verursacht meistens keine Schmerzen. Bei der Untersuchung durch den Arzt kann es vorkommen, dass die Schwellung nicht mehr sichtbar ist. Der Arzt kann sie dann oft durch leichten Druck auf den Bauch wieder sichtbar machen. Ist der Bruchsackinhalt (z.B. Darm oder Eierstock) in der Bruchlücke eingeklemmt, kommt es zu starken Schmerzen und auch Übelkeit und Erbrechen. In diesem Fall muss sofort notfallmäßig ein Arzt hinzugezogen und sofort operiert werden.

Da ein Leistenbruch sich nicht von selbst zurückbildet, muss er operiert werden, denn es besteht stets die Gefahr der Einklemmung und zwar je jünger das Kind ist, umso häufiger. Mit einer Operation sollte deshalb nicht lange abgewartet werden. Kinder werden normalerweise in Vollnarkose operiert. Für Kinder unter einem halben Jahr wird die Operation mit einem stationären Aufenthalt von 2 Tagen empfohlen, bei älteren Kindern kann evtl. auch eine ambulante Operation durchgeführt werden. Es stehen 2 Verfahren zur Auswahl:

• Das sogenannte "offene Verfahren mit kleinem Schnitt in der Leiste. Der Bruchsack wird vom Samenstrang (Jungen) oder vom Halteband der Gebärmutter (Mädchen) abgelöst und eröffnet. Danach kann der Inhalt des Bruchsacks in die Bauchhöhle zurückgeschoben, der Bruchsack abgetragen werden und die Lücke mit einer Naht an der inneren Bauchwand verschlossen werden. Schicht für Schicht wird sodann die Operationswunde geschlossen. Die Operation dauert ca. 30 - 45 Minuten. Die Kinder überstehen den Eingriff in der Regel sehr gut.

• Das minimalinvasive endoskopische OP- Verfahren eignet sich für Kinder ab dem 6 Lebensmonat bis zum 11. Lebensjahr, besonders bei doppelseitiger Leistenhernie. Dafür ist ein kleiner Schnitt in der Nabelgegend zum Einführen der Videokamera und 2 kleine Schnitte (2 mm) in der Leiste zum Einführen der Miniaturinstrumente erforderlich. Die Lücke wird mit einer Naht geschlossen und die winzigen Schnitte in der Haut mit Hautkleber versorgt. Wichtig ist, dass das OP- Team über die notwendige Erfahrung in dieser Methode verfügt.

Komplikationen sind bei kindlichen Leistenbruchoperationen sehr selten. Sie können aber wie bei jeder Operation dennoch vorkommen. Sie sind z. T. abhängig von der Operationsmethode. Bei dem "offenen" Verfahren können vorkommen:

• Nachblutung
• Größerer Bluterguss
• Wundinfektion
• Hodenschädigung: durch Verletzung von Gefäßen oder Einengung des Samenleiters kann es zur Schrumpfung des Hodens mit Beeinträchtigung der späteren Zeugungsfähigkeit kommen
• Rezidive

Beim endoskopischen Verfahren kommen eher diese Komplikationen vor:

• Verletzungen durch die eingeführten Instrumente an Darm, Blutgefäßen oder an Samenleiter oder Eierstöcken
• Stärkere Blutung
• Ebenfalls Hodenschädigung nach der Verletzung von Gefäßen oder durch Einengung des Samenleiters
• Als Folge des in die Bauchhöhle eingebrachten CO2-Gases können vorübergehend Hautschwellungen entstehen, die nach dem Abbau des Gases wieder vollkommen zurückgehen.
• Rezidiv

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Quellen:

• Intensivkurs Chirurgie, Elsevier Verlag 2004

• Klinikleitfaden Chirurgie, Urban&Fischer Verlag 2002

• Hamburger Ärzteblatt Ausgabe 10/2008, Aktuelle Entwicklungen der Hernienchirurgie

• Deutsches Ärzteblatt 1997;94: A-3268-3276 (Heft 48)

• Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie: Leistenhernie, Hydrozele

• http://www.kindliche-hernie.de/index.html

• http://www.kindliche-hernie.de/e_op.html

• http://www.chirurgie-muenchen.com/hernienchirurgie/operationsmethoden.htm

• http://www.ambulantechirurgie.info/html/leistenbruch_kinder.html

• http://www.uniklinik-freiburg.de/chirurgie/live/kinderchirurgie/leistenbruch.html