Operationen und Eingriffe

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Offene Operationen bei Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule

 

Inhaltsübersicht:
Lagerung des Patienten
Vorgehen bei der Operation

Lagerung des Patienten

Dorsaler Zugang am häufigsten

Offene Operationen zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgen in der Regel über einen rückwärtigen (dorsalen) Zugang. Dafür wird der Patient auf dem Bauch gelagert. Damit das Blut gut aus dem Operationsgebiet abfließen kann, ist auf eine Druckvermeidung im Bauchbereich zu achten. Das ist beispielsweise durch die Lagerung auf einem speziellen Bauchkissen möglich, welches mittig eine Mulde für die Bauchwölbung aufweist.

 

Lagerung auf dem Bauch

Eine optimale Lagerung hat außerdem das Ziel, die normalerweise ja leicht gekrümmte Lendenwirbelsäule für die Operation in einer geraden Position auszurichten. Das ist durch eine leichte Beugung der Beine in den Hüftgelenken auf einem speziell klappbaren Operationstisch möglich - die Hüftbeugung bewirkt eine "Entkrümmung" der Lendenwirbelsäule, sodass der Chirurg an einer gerade ausgerichteten Lendenwirbelsäule arbeiten kann.

 

Blut kann gut abfließen

Nachdem der Patient in der gewünschten Position gelagert ist, wird der Operationstisch leicht gekippt, sodass der Kopf etwas tiefer liegt als das Gesäß. Die leichte Kippung trägt dazu bei, dass das Blut gut aus dem Operationsgebiet abfließen kann.

 

Lagerung in Hockstellung

Alternativ zu dieser beschriebenen Bauchlagerung ist zur Durchführung einer Bandscheibenoperation im Lendenwirbelsäulenbereich auch eine Lagerung in der sogenannten Häschenstellung möglich. Dabei "hockt" der Patient auf seinen Knien; das Gesäß befindet sich oberhalb der Füße, der Bauch oberhalb der Oberschenkel, und der Oberkörper ist mit ausgestreckten Armen nach vorne ausgestreckt. Diese Position wird durch verschiedene Kissen und andere Lagerungshilfen unterstützt.

 

Lagerung in Häschenstellung

Die "Häschenstellung" hat einen großen Vorteil: Durch die geduckte Haltung werden die Wirbelbögen der einzelnen Wirbel relativ weit auseinander gespreizt, was wiederum einen guten operativen Zugang zur betreffenden Bandscheibe ermöglicht. Die beschriebene Lagerung ist allerdings nur bei schlanken Patienten durchführbar, da es bei stärker ausgeprägter Bauchwölbung sonst zu einem Druck auf den Bauchraum kommen würde. Weitere mögliche Nachteile der "Häschenstellung" sind:

  • Durch die Streckung der Lendenwirbelsäule wird die Nervenwurzel, die durch den Bandscheibenvorfall ohnehin bereits eingeengt wird, noch stärker gestrafft. Dadurch lässt sie sich während der Operation nur eingeschränkt bewegen, beispielsweise um sie zur Seite zu halten. Auf diese Weise steigt das Verletzungsrisiko für die Nervenwurzel.
  • Durch das "Aufklappen" des Bandscheibenraumes in der "Häschenstellung" kann Bandscheibengewebe in den Bandscheibenraum zurückgleiten. Dieses Bandscheibengewebe wird dann während der Operation eventuell übersehen und entsprechend nicht entfernt. Später kann es dann zu erneuten Beschwerden kommen, wenn das nicht entfernte Bandscheibengewebe aus dem Bandscheibenraum herausragt (oder in Form eines Bandscheibenvorfalls ganz den Bandscheibenraum verlässt) und dadurch Druck auf benachbarte Nervenwurzeln ausübt.
  • Durch die ausgeprägte Streckung der Lendenwirbelsäule lässt sich nicht mehr so gut erkennen, ob der Wirbelkanal im Operationsgebiet normal weit oder aber eingeengt ist. Bei bestehender Einengung kann jedoch eine ergänzende Erweiterung des Wirbelkanals sinnvoll sein, um den im Wirbelkanal verlaufenden Nervenwurzeln mehr Raum zu geben.
  • Aufgrund der Beugung in den Kniegelenken mit möglicher Blutstauung in den Venen ist das Risiko für eine Unterschenkelthrombose erhöht.

 

Lagerung auf der Seite

Bei stark beleibten Patienten kann unter Umständen auch eine Positionierung in Seitlagerung sinnvoll sein, um eine Druckausübung auf den Bauch zu vermeiden. Zur Stabilisierung kommen verschiedene Lagerungshilfen zur Anwendung. Eine "Entkrümmung" der Lendenwirbelsäule erfolgt in Seitlagerung durch das Anwinkeln der Knie. Der operative Zugangsweg zur Bandscheibe lässt sich dann noch zusätzlich durch ein seitliches "Aufklappen" der Lendenwirbelsäule verbessern. Zu diesem Zweck kann man entweder ein Lagerungskissen unter der Flanke des Patienten positionieren oder an der passenden Stelle des Operationstisches einen Knick erzeugen.

 

Vorgehen bei der Operation

Hautschnitt

Die offene Bandscheibenoperation im Lendenwirbelsäulenbereich beginnt mit einem Hautschnitt. Der Hautschnitt liegt mittig über den Dornfortsätzen des jeweiligen Wirbelsäulenabschnitts. In der Regel ist er nur wenige Zentimeter lang.

 

Durchtrennung der Sehnenhülle und Spreizung der Muskulatur

Nach dem Hautschnitt blickt der Operateur auf eine Sehnenhülle der Rückenmuskulatur (Fascia thoracolumbalis). Die Sehnenhülle ist in der Körpermittellinie an den Dornfortsätzen der Wirbel verankert und wird in einem nächsten Operationsschritt mittig durchtrennt. Nun kann die neben den Wirbelknochen liegende (paravertebrale) Muskulatur behutsam von den Knochen herunter geschoben werden. Damit die beiseite geschobene Muskulatur nicht wieder in das Operationsgebiet zurückrutscht, wird sie unter die breiten Branchen eines Spreizinstruments geschoben. Nach Aufspreizung und Arretierung des Spreizinstruments ist die Muskulatur zuverlässig zur Seite verlagert, und der Blick auf den weiteren Operationsweg ist frei - der Chirurg erkennt nun deutlich die Wirbelbögen des betreffenden Wirbelsäulenabschnitts und das jeweils dazwischen aufgespannte Gelbe Band (Ligamentum flavum).

 

Schaffung eines Fensters zum Wirbelkanal

Der nun folgende Operationsschritt besteht in der Durchtrennung des Gelben Bandes mit einem Skalpell. Als Nächstes wird mit einem kleinen, stumpfen Instrument vorsichtig unterhalb des Gelben Bandes getastet - eventuell haftet die darunter gelegene Rückenmarkhaut (Dura mater) dem Gelben Band von innen leicht an. Diese Verhaftung lässt sich dann beispielsweise durch ein kleines, stumpfes Operationshäkchen vorsichtig lösen. Ist das Gelbe Band frei beweglich, wird es vorsichtig mit einem Stanzinstrument Stück für Stück abgetragen, um einen freien Blick in den Wirbelkanal zu ermöglichen. Ist das auf diese Weise geschaffene "Fenster" noch nicht groß genug, kann es durch eine sogenannte Laminotomie vergrößert werden. Unter einer Laminotomie versteht man die teilweise Entfernung des oberen und/oder unteren Wirbelbogens der angrenzenden Wirbelknochen.

 

Freilegung der Nervenwurzel

Nachdem nun ein ausreichend großes "Fenster" für die Fortführung der Operation geschaffen ist, schiebt der Operateur als Nächstes das Fettgewebe zur Seite, in welches das Rückenmark eingebettet ist. Nun besteht freie Sicht auf die harte Rückenmarkhaut (Dura mater) und die auf der jeweiligen "Etage" verlaufende Nervenwurzel. Die Nervenwurzel ist unter Umständen durch den Bandscheibenvorfall aus ihrer ursprünglichen Position verdrängt. Mitunter kann man Teile des Bandscheibenvorfalls bereits hinter der Nervenwurzel erkennen. Ist es durch den Bandscheibenvorfall zu einer ausgeprägten Verlagerung der Nervenwurzel gekommen, ist eventuell eine Vergrößerung des "Fensters" erforderlich, um den Verlauf der Nervenwurzel gut erkennen zu können.

 

Durchtrennung des hinteren Längsbandes und Ausräumung des Vorfalls

Wenn die Nervenwurzel sicher identifiziert ist, wird sie mit einem kleinen, stumpfen Operationshäkchen beiseite gehalten. Auf diese Weise hat der Chirurg nun freie Sicht auf das hintere Längsband (das hintere Längsband verläuft im Inneren des Wirbelkanals auf der Rückseite der Wirbelkörper und trägt zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei). Nach Durchtrennung des hinteren Längsbandes stellt sich die betreffende Bandscheibe samt Bandscheibenvorfall dar. Nun kann der Bandscheibenvorfall entfernt und weiteres lockeres Bandscheibengewebe aus dem Bandscheibenfach entfernt werden.

 

Mikrochirurgische Operation unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskops

Die offene Bandscheibenoperation im Lendenwirbelsäulenbereich lässt sich auch als sogenannte mikrochirurgische Operation unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskops und spezieller mikrochirurgischer Instrumente durchführen. Der Eingriff ist dann insgesamt "kleiner", da der Operateur durch die Nutzung des Operationsmikroskops mit einem kleineren Zugang auskommt. Weitere Vorteile des mikrochirurgischen Vorgehens sind:

  • insgesamt geringere körperliche Belastung des Patienten durch die Operation mit besseren Möglichkeiten einer frühen Mobilisation (Aufstehen aus dem Bett) und Rehabilitation
  • geringere Einbeziehung der Muskulatur in den Eingriff, was wiederum die körperliche Erholung fördert
  • nur geringes Risiko für die Bildung von Narbengewebe im Operationsgebiet, welches wiederum (bei Beeinträchtigung von Nervengewebe) zu Beschwerden führen kann
  • geringerer Blutverlust
  • kleineres Risiko für die Verletzung von Blutgefäßen oder Nervengewebe

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