Operationen und Eingriffe

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Operationen bei verengtem Wirbelkanal - Spinalkanalstenose
Offene Operation an der Halswirbelsäule mit Zugang von vorne (ventral)

 

Inhaltsübersicht:
Zugang zur Wirbelsäule und Lagerung des Patienten
Lage und Durchführung des Hautschnitts
Aufsuchen der Halswirbelsäule
Entfernung der einengenden Strukturen

Zugang zur Wirbelsäule und Lagerung des Patienten

Zugang bei einer Operation im Bereich der Halswirbelsäule

Der vorderen (ventrale) Zugang vom Hals her hat den Vorteil, dass der betroffene Wirbelsäulenabschnitt direkt von vorne erreichbar ist und das empfindliche Rückenmark dahinter liegt (im Gegensatz dazu muss der Chirurg beim rückwärtigen Zugang "um das Rückenmark herum" arbeiten). Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die für die Wirbelsäulenstabilität wichtige Nackenmuskulatur von dem Eingriff nicht betroffen ist.

Genau genommen ist der Zugang bei dieser Operation aber nicht direkt von vorne, sondern ehe vorne-seitlich zur Halswirbelsäule (ventro-medialer Zugang).

Für eine Operation einer Spinalkanalstenose an der Halswirbelsäule über einen vorderen Zugang wird der Patient in Vollnarkose auf dem Rücken gelagert. Der Kopf ruht in einer Kopfstütze, um eine stabile Position der Halswirbelsäule während des Eingriffs zu gewährleisten. Für eine gute Zugänglichkeit des Operationsgebietes wird die Halswirbelsäule in der beschriebenen Position leicht überstreckt und das Kinn einige Zentimeter vom eigentlichen Operationsgebiet weggedreht. Eine weitere Hilfe zur besseren Positionierung der Halswirbelsäule gibt ein unter die Schultern geschobenes Kissen.

Der Operationstisch wird meist leicht in Richtung der Füße des Patienten geneigt. Auf diese Weise fließt das Blut besser aus dem Operationsgebiet ab, und es gelangt während des Eingriffs weniger Blut in die Wunde. Das verringert den Blutverlust und verschafft dem Chirurgen eine besser Übersicht.

 

Lage und Durchführung des Hautschnitts

Linke Seite bevorzugt

Wenn möglich, wird der Hautschnitt auf der linken Halsseite positioniert. Das hängt mit dem rechts und links unterschiedlichen Verlauf des sogenannten Rekurrensnervs zusammen: Er ist bei einem linksseitigen Heranarbeiten an die Wirbelsäule aufgrund seines dortigen Verlaufs einem geringeren Verletzungsrisiko ausgesetzt als auf der rechten Seite. Der Rekurrens-Nerv versorgt einige Muskeln des Kehlkopfes mit Nervenimpulsen. Seine Beschädigung kann zu Stimmstörungen und - bei beidseitiger Beschädigung - zu Atemproblemen führen.

 

Genaue Lage richtet sich  nach der Lage des Vorfalls

Die Länge des Hautschnitts beträgt ungefähr 8 bis10 Zentimeter. Die exakte Lokalisation des Schnitts hängt von dem zu erreichenden Wirbelsäulenabschnitt ab:

  • Für Operationen in der Region der Halswirbelkörper 3 und 4 wird der Hautschnitt auf Höhe des Zungenbeins positioniert (das Zungenbein ist ein schmaler, halbkreisförmiger Knochen, der an der vorderen Halskontur, unterhalb des Mundbodens gut zu sehen und zu tasten ist).
  • Für Eingriffe an den Halswirbelkörpern 5 und 6 liegt der Hautschnitt auf Höhe des sogenannten Ringknorpels des Kehlkopfes.
  • Der siebte Halswirbelkörper (und auch die obersten beiden Brustwirbelkörper) lassen sich gut über einen Hautschnitt erreichen, der ungefähr 3 bis 4 Zentimeter oberhalb des Schlüsselbeins liegt.

 

Außen am Kopfwendemuskel

Seitlich wird der Hautschnitt in der Regel von der Außenkante des sogenannten Kopfwendemuskels begrenzt, mittig von der (gedachten) Körpermittellinie (der Kopfwendemuskel oder Musculus sternocleidomastoideus verläuft zwischen dem hinter dem Ohr gelegenen Mastoid und dem Gelenk zwischen Schlüssel- und Brustbein; er spannt sich bei der Kopfwendung an und wird dann gut sichtbar).

 

Alternativer Verlauf

Ein alternativer Verlauf des Hautschnitts folgt der Muskelkontur des Kopfwendemuskels. Dieses Vorgehen kann dann sinnvoll sein, wenn man die Halswirbelsäule auf mehreren Etagen operieren möchte und sie daher auf einem längeren Abschnitt gut darstellen muss. Dieser alternative Hautschnitt ist allerdings aus "kosmetischen" Gründen ungünstiger: Die Narbe ist später meist deutlich zu erkennen, wohingegen der quer verlaufende Hautschnitt in der Regel in einer Hautfalte "verschwindet".

 

Äußerste Vorsicht

Bei der Durchführung des Hautschnitts achtete der Chirurg sorgfältig darauf, die in diesem Bereich verlaufende Drosselvene nicht zu verletzen. Im Zuge des Hautschnitts wird auch ein in der Haut gelegener Muskel, das Platysma, mit durchtrennt (das Platysma ist ein direkt unter der Haut liegender, flächiger Muskel, der bei starker Anspannung am Hals sichtbar wird).

 

Aufsuchen der Halswirbelsäule

Durchtrennung der Sehnenhülle der Halsmuskeln

In einem nächsten Schritt werden die äußere und die mittlere Sehnenhülle der Halsmuskulatur (äußere und mittlere Halsfaszie) durchtrennt. Nun kann sich der Operateur Schritt für Schritt in Richtung Halswirbelsäule vorarbeiten. Dafür muss er einen Weg zwischen den mittig und seitlich gelegenen anatomischen Strukturen wählen:

  • Mittig des operativen Zugangsweges liegen die Schilddrüse, die Luftröhre, der Rekurrensnerv und die Speiseröhre.
  • Seitlich des operativen Zugangsweges befindet sich vor allem das sogenannte Gefäß-Nerven-Bündel, bestehend aus 2 Blutgefäßen (Halsschlagader und Drosselvene) und dem Vagusnerv

 

Vordringen meistens mit den Fingern

Das Vordringen in Richtung Halswirbelsäule erfolgt in der Regel "stumpf", das heißt ohne Verwendung spitzer oder scharfer Instrumente. Viele Chirurgen benutzen unter anderem ihre Finger, um die seitlich und mittig des Zugangsweges gelegenen Strukturen beiseite zu schieben. Das hat den ergänzenden Vorteil, dass die arbeitenden Finger gleichzeitig den Puls der Halsschlagader tasten und diese damit eindeutig identifizieren können. Während der Operation hält dann ein Operationsassistent die beiseite geschobenen Strukturen mit einem chirurgischen Haken aus dem Operationsfeld heraus.

 

Aufsuchen der richtigen Etage

Das Erreichen der Halswirbelsäule lässt sich taktil durch das vorsichtige Ertasten mit den arbeitenden Fingern feststellen. Nun ist es wichtig, die "richtige" Etage der Wirbelsäule, an der die eigentliche Operation stattfinden soll, sicher zu identifizieren. Das ist zum einen mit Hilfe einer Röntgenaufnahme während der Operation möglich. Zum anderen kann man am sechsten Halswirbelkörper einen charakteristischen Knochenvorsprung (sogenanntes Chassaignac-Tuberkel) tasten und den sechsten Halswirbelkörper damit zur weiteren Orientierung identifizieren.

 

Durchtrennung der inneren Sehnenhülle der Muskulatur

Ist die erwünschte Etage der Halswirbelsäule sicher aufgefunden, wird als letzter Schritt des Zugangsweges noch die innere Sehnenhülle der Halsmuskulatur (innere Halsfaszie) durchtrennt. Nun ist der Operateur an den einzelnen Wirbelknochen angelangt.

 

Entfernung der einengenden Strukturen

Durchtrennung des Längsbandes der WBS

In einem nächsten Schritt wird das sogenannte vordere Längsband durchtrennt. Dabei handelt es sich um eine kräftige Bandstruktur, welche die Vorderseite der Wirbelsäule in ihrer gesamten Länge bedeckt und sie nach vorne gegenüber den umgebenden Weichteilen beziehungsweise gegenüber Brust- und Bauchraum abgrenzt.

 

Entfernung einengender Strukturen

Nach Erreichen der Halswirbelsäule werden die einengenden Strukturen (Knochenwülste, Bandscheibengewebe) abgetragen.

 

Maßnahmen zur Stabilisierung der Wirbelsäule

Mitunter ist es erforderlich, die Wirbelsäule abschließend zu stabilisieren, beispielsweise durch:

  • Einfügen von Knochenzement
  • Einsetzen eines Knochenspans beziehungsweise einer Bandscheibenprothese oder eines "Cage", eventuell mit zusätzlicher Befestigung durch Metallschrauben, -platten oder -stangen
  • Wirbelkörperersatz durch Metallimplantate (falls es erforderlich ist, zur Aufweitung des Wirbelkanals einen oder mehrere Halswirbelkörper zu entfernen)

 

Einsetzen eines Knochenspans

Durch die Entfernung von Knochenfragmenten und Bandscheiben entsteht in der Halswirbelsäule eine Lücke, die überbrückt werden muss. Eine Lückenschluss ist auf 2 verschiedene Arten möglich:
  • Einsetzen eines Knochenspans
  • Verwendung eines sogenannten Cages

Ein Knochenspan wird meist aus dem Beckenkamm des Patienten gewonnen. Dazu wird der Beckenkamm freigelegt und ein Knochenstück der benötigten Größe herausgesägt. Der auf diese Weise entstandene Knochendefekt im Beckenkamm lässt sich gut mit Kollagen auffüllen. Der Knochenspan kann dann auf dem Operationstisch auf die exakt passende Größe gebracht werden. Nach dem Einsetzen des Knochenspans kommt es im Laufe der Zeit zu einer Verwachsung mit den benachbarten Wirbelkörpern, sodass die Halswirbelsäule wieder stabil wird.

 

Einsetzen eines Cages

Bei einem Cage handelt es sich um einen "Lückenfüller" aus beispielsweise Polyetheretherketon (PEEK), Keramik, Karbon oder Titan. Insbesondere Titan-Cages können bezüglich ihrer Ausdehnung sehr genau auf die zu füllende Lücke angepasst werden. In ihrem Inneren weisen Cages einen Hohlraum auf. Dieser wird vor dem Einsetzen des Cages entweder mit patienteneigenem Knochenmaterial oder mit Kalziumphosphat gefüllt. Auf diese Weise können die benachbarten Wirbel im Verlauf einiger Wochen eine feste Verbindung mit dem "Lückenfüller" (beziehungsweise mit dem darin enthaltenen Knochen- oder Kalziumphosphatmaterial) eingehen, und die Halswirbelsäule wird wieder stabil.

 

Fixierung mit Metallplatten

Sowohl ein Knochenspan als auch ein Cage kann zur Gewährleistung einer sicheren Platzierung zusätzlich mit einer oder mehreren Metallplatten und dazu passenden Schrauben fixiert werden. Die Verankerung der Schrauben sollte in gesunden, nicht verletzten Wirbelkörpern erfolgen.

 

Stabilisierung führt zur Versteifung der HWS

Das Einsetzen eines Knochenspans oder eines Cages stabilisiert die Halswirbelsäule, schränkt deren Beweglichkeit im Vergleich zu einer gesunden Halswirbelsäule jedoch ein. Das ist darauf zurückzuführen, dass es durch das Einsetzen des Knochenspans oder des Cages zu einem Verwachsen mehrerer benachbarter Wirbel kommt, die nun nicht mehr gelenkig miteinander verbunden sind (Versteifung).

 

 

 

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