Operationen und Eingriffe

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Offene Operationen einer Spinalkanalstenose im Bereich der Lendenwirbelsäule

 

Inhaltsübersicht:
Lagerung des Patienten
Vorgehen bei der Operation
Rezessusstenose und Fornixstenose
Arkokristektomie

Lagerung des Patienten

Dorsaler Zugang am häufigsten

Offene Operationen zur Behandlung von Spinalkanalstenosen im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgen in der Regel über einen rückwärtigen (dorsalen) Zugang. Die folgende Darstellung beschreibt das am häufigsten durchgeführte Vorgehen. Für die Operation wird der Patient auf dem Bauch gelagert. Damit das Blut gut aus dem Operationsgebiet abfließen kann, ist auf eine Druckvermeidung im Bauchbereich zu achten. Das ist beispielsweise durch die Lagerung auf einem speziellen Bauchkissen möglich, welches mittig eine Mulde für die Bauchwölbung aufweist.

 

Lagerung auf dem Bauch

Eine optimale Lagerung hat außerdem das Ziel, die normalerweise ja leicht gekrümmte Lendenwirbelsäule für die Operation in einer geraden Position auszurichten. Das ist durch eine leichte Beugung der Beine in den Hüftgelenken auf einem speziell klappbaren Operationstisch möglich - die Hüftbeugung bewirkt eine "Entkrümmung" der Lendenwirbelsäule, sodass der Chirurg an einer gerade ausgerichteten Lendenwirbelsäule arbeiten kann.

 

Blut kann gut abfließen

Nachdem der Patient in der gewünschten Position gelagert ist, wird der Operationstisch leicht gekippt, sodass der Kopf etwas tiefer liegt als das Gesäß. Die leichte Kippung trägt dazu bei, dass das Blut gut aus dem Operationsgebiet abfließen kann.

 

Lagerung auf der Seite

Bei stark beleibten Patienten kann unter Umständen auch eine Positionierung in Seitlagerung sinnvoll sein, um eine Druckausübung auf den Bauch zu vermeiden. Zur Stabilisierung kommen verschiedene Lagerungshilfen zur Anwendung. Eine "Entkrümmung" der Lendenwirbelsäule erfolgt in Seitlagerung durch das Anwinkeln der Knie. Der operative Zugangsweg zur Wirbelsäule lässt sich dann noch zusätzlich durch ein seitliches "Aufklappen" der Lendenwirbelsäule verbessern. Zu diesem Zweck kann man entweder ein Lagerungskissen unter der Flanke des Patienten positionieren oder an der passenden Stelle des Operationstisches einen Knick erzeugen.

 

Vorgehen bei der Operation

Hautschnitt

Die offene Operation beginnt mit einem Hautschnitt. Der Hautschnitt liegt mittig über den Dornfortsätzen des jeweiligen Wirbelsäulenabschnitts. In der Regel ist er nur wenige Zentimeter lang.

 

Durchtrennung der Sehnenhülle und Spreizung der Muskulatur

Nach dem Hautschnitt blickt der Operateur auf eine Sehnenhülle der Rückenmuskulatur (Fascia thoracolumbalis). Die Sehnenhülle ist in der Körpermittellinie an den Dornfortsätzen der Wirbel verankert und wird in einem nächsten Operationsschritt mittig durchtrennt. Nun kann die neben den Wirbelknochen liegende (paravertebrale) Muskulatur behutsam von den Knochen herunter geschoben werden. Damit die beiseite geschobene Muskulatur nicht wieder in das Operationsgebiet zurückrutscht, wird sie unter die breiten Branchen eines Spreizinstruments geschoben. Nach Aufspreizung und Arretierung des Spreizinstruments ist die Muskulatur zuverlässig zur Seite verlagert, und der Blick auf den weiteren Operationsweg ist frei - der Chirurg erkennt nun deutlich die Wirbelbögen des betreffenden Wirbelsäulenabschnitts und das jeweils dazwischen aufgespannte Gelbe Band (Ligamentum flavum).

 

Schaffung eines Fensters zum Wirbelkanal

Der nun folgende Operationsschritt besteht in der Durchtrennung des Gelben Bandes mit einem Skalpell. Als Nächstes wird mit einem kleinen, stumpfen Instrument vorsichtig unterhalb des Gelben Bandes getastet - eventuell haftet die darunter gelegene Rückenmarkhaut (Dura mater) dem Gelben Band von innen leicht an. Diese Verhaftung lässt sich dann beispielsweise durch ein kleines, stumpfes Operationshäkchen vorsichtig lösen. Ist das Gelbe Band frei beweglich, wird es vorsichtig mit einem Stanzinstrument Stück für Stück abgetragen, um einen freien Blick in den Wirbelkanal zu ermöglichen.

 

Entfernung des Wirbelbogens kann erforderlich sein

Nachdem nun die Wirbelsäule frei zugänglich ist, kann der Chirurg die einengenden Strukturen entfernen. Meistens wird zu diesem Zweck eine Laminektomie oder eine Hemilaminektomie durchgeführt.

  • Laminektomie ist die Entfernung des gesamten Wirbelbogens eines Wirbels
  • Hemilaminektomie ist die halbseitige Wirbelbogenentfernung

Das Ausmaß des Eingriffs hängt von der Ausprägung der Spinalkanalstenose ab. Ergänzend ist die Abtragung einengender Bänder oder Wirbelgelenke möglich

 

Rezessusstenose und Fornixstenose

Seitliche Einengung des Wirbelkanals im Rezessus

Das Vorgehen kann in Abhängigkeit von der Ausprägung der Spinalkanalstenose beim einzelnen Patienten unterschiedlich sein. Nicht immer ist die Einengung genau in der Mitte. Bei der Rezessusstenose wird die aus dem Rückenmark austretende und seitlich die Wirbelsäule verlassende Nervenwurzel im seitlichen Bereich des Wirbelkanals (im sogenannten Rezessus) eingeengt. Mögliche Folgen sind Schmerzen oder auch neurologische Ausfallerscheinungen wie Empfindungsstörungen oder Lähmungen. Um den Rezessus zu erweitern und die Nervenwurzel zu entlasten, ist eine Hemilaminektomie oder eine Laminektomie mitunter nicht ausreichend. In diesem Fall kann die Entfernung von Teilen des Wirbelgelenks notwendig werden. Die Wirbelgelenke verbinden rechts und links die jeweils benachbarten Wirbel miteinander und liegen damit anatomisch auch in unmittelbarer Nähe der Nervenwurzeln.

 

Einengung im hinteren Bereich

Bei der Fornixstenose wird das Nervengewebe im rückwärtigen Anteil des Wirbelkanals, in seiner Wölbung (Fornix), eingeengt.

 

 

Sowohl bei der Rezessus- als auch bei der Fornixstenose ist mitunter ein etwas schonenderes operatives Vorgehen ausreichend, und zwar eine sogenannte plastische Laminektomie beziehungsweise plastische Hemilaminektomie (siehe oben).

 

Der knöcherne Wirbelbogen wird verschmälert

Bei der plastischen Laminektokmie wird der Wirbelbogen nicht in seiner Gesamtheit entfernt. Vielmehr ist es bei dieser Operationstechnik ausreichend, nur den inneren Anteil des Wirbelbogens abzutragen und den Wirbelbogen damit zu verschmälern. Auf diese Weise wird der Durchmesser des Wirbelkanals vergrößert, und das Rückenmark samt Nervenwurzeln hat wieder mehr Platz. Zusätzlich wird der Wirbelbogen in der Regel auch noch an seinen oberen und unteren Kanten ein wenig abgetragen, sodass es auch in der Längsrichtung zu einer Verschmälerung kommt und das angrenzende Nervengewebe mehr Raum erhält.

 

 

Ist ein derartiges Vorgehen nur auf einer Seite erforderlich, spricht man von einer plastischen Hemilaminektomie.

 

Stabilität der Wirbelsäule bleibt erhalten

Der Vorteil der plastischen Laminektomie beziehungsweise plastischen Hemilaminektomie besteht darin, dass der Wirbelbogen als solcher erhalten bleibt. Das ist zum einen günstig für die Wirbelsäulenstabilität, zum anderen werden die am Knochen anhaftenden kleinen Muskeln geschont.

 

Arkokristektomie

Die obere Kante des Wirbelbogens wird abgetragen

Eine weitere schonendere Variante besteht in der ausschließlichen Abtragung der oberen Kante des Wirbelbogens (sogenannte Arkokristektomie). Dieses Vorgehen ist bei jenen Patienten sinnvoll, die im Bereich der Lendenwirbelsäule eine ausgeprägte Wirbelsäulenwölbung aufweisen (sogenannte Hyperlordose). Durch die starke Bauchwärtswölbung der Lendenwirbelsäule drücken die Wirbelbögen mit ihren Oberkanten von hinten gegen das Nervengewebe und verursachen auf diese Weise Beschwerden. In diesen Fällen reicht die Entfernung der Oberkanten der Wirbelbögen zur Beschwerdelinderung aus, und die nicht "drückenden" Anteile der Wirbelbögen können belassen werden.

 

Spezielle Instrumente werden verwendet

Sowohl bei der plastischen Laminektomie und der plastischen Hemilaminektomie als auch bei der Arkokristektomie ist es für den Chirurgen erforderlich, um die Wirbelbögen "herum" zu arbeiten, um an deren innere Anteile zu gelangen. Das wird durch die Verwendung spezieller, gebogener und zum Teil rechtwinklig geformter Operationsinstrumente ermöglicht.

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Operationen bei verengtem Wirbelkanal - Spinalkanalstenose

 




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