Operationen und Eingriffe

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Operationen bei Halswirbelsäulenverletzungen mit Zugang von vorne

 

Inhaltsübersicht:
Lagerung und Fixierung
Zugang zur Wirbelsäule
Versorgung der Halswirbelsäulenverletzung

Lagerung und Fixierung

Der Kopf muss sicher gelagert sein

Bei Halswirbelsäulenoperationen mit einem Operationszugang von vorne (ventral) liegt der Patient auf dem Rücken. Um eine stabile Lage der Halswirbelsäule während der Operation zu gewährleisten, wird der Kopf in einer gepolsterten Kopfschale gelagert. Alternativ ist die Fixierung des Kopfes in einem Metallring (Halo-Ring) oder in einer Metallzange möglich (Crutchfield-Zange oder Gardner-Wells-Zange). Dazu ist es erforderlich, Befestigungsschrauben im Schädelknochen zu verankern. Mithilfe von Halo-Ring, Crutchfield-Zange oder Gardner-Wells-Zange lässt sich auch eine instabile Halswirbelsäulenverletzung im Zeitraum zwischen der Verletzung und der Operation in einer stabilen Position zu fixieren.

 

Schulter wird nach unten gezogen

Bei Operationen im unteren Abschnitt der Halswirbelsäule können die Schultern im Weg sein, insbesondere bei erforderlichen Röntgenaufnahmen während des Eingriffs. Um das zu vermeiden, werden die Schultern bei der Lagerung des Patienten durch spezielle Zugsysteme nach unten gezogen (beispielsweise durch Anbringen breiter Pflasterstreifen).

 

Zugang zur Wirbelsäule

Hautschnitt rechts oder links von der Halsmitte

Die Operation beginnt mit dem Hautschnitt. Dieser verläuft quer auf der Höhe der Wirbelsäulenverletzung. Er befindet sich bei rechtshändigen Operateuren an der rechten Halsseite, bei linkshändigen Chirurgen entsprechend links. Bei Operationen im unteren Halswirbelsäulenbereich - am Übergang zur Brustwirbelsäule - liegt der Hautschnitt allerdings so gut wie immer auf der linken Halsseite, um eine Verletzung des Rekurrens-Nervs zu vermeiden. Dieser Nerv verläuft auf der linken Körperseite anders, als auf der rechten Seite. Durch den unterschiedlichen Verlauf ergibt sich auf der linken Seite ein günstigerer Zugangsweg zur Halswirbelsäule. Der Rekurrens-Nerv versorgt einige Muskeln des Kehlkopfes mit Nervenimpulsen. Seine Beschädigung kann zu Stimmstörungen und - bei beidseitiger Beschädigung - zu Atemproblemen führen.

 

Kopfwendemuskel - M. sternocleidomastoideus

Als nächster Operationsschritt werden das Unterhautfettgewebe und das sogenannte Platysma durchtrennt. Das Platysma ist ein direkt unter der Haut liegender, flächiger Muskel, der bei starker Anspannung am Hals sichtbar wird (Männer spannen ihn mitunter zur Erleichterung der Rasur bewusst an). Daran anschließend durchtrennt der Chirurg die äußere Halsfaszie. Dabei handelt es sich um die äußere Sehnenhülle der Halsmuskulatur. Der Schnitt zur Fasziendurchtrennung folgt dem Verlauf des Halswendemuskels (Musculus sternocleidomastoideus). Dieser verläuft zwischen dem hinter dem Ohr gelegenen Mastoid und dem Gelenk zwischen Schlüssel- und Brustbein, er spannt sich bei der Kopfwendung an und wird dann gut sichtbar.

 

Stumpfes Verlagern von Blutgefäßen, Nerven und Muskeln

Nach der scharfen Durchtrennung der verschiedenen Gewebeschichten schließt sich ein Operationsschritt mit sogenannter stumpfer Präparation an. Darunter versteht man das Vordringen zum Operationsgebiet ohne Verwendung scharfer Instrumente (beispielsweise mit stumpfen Instrumenten oder aber auch mit den Fingern). Innerhalb der mittleren Halsfaszie (mittlere Sehnenhülle der Halsmuskulatur) werden auf diese Weise die dort gelegenen Blutgefäße und Nerven aufgesucht, die in einem Bündel zusammengelagert sind. Als Nächstes lockert der Operateur das Blutgefäß-Nerven-Bündel innerhalb des umliegenden Gewebes. Dann wird das Blutgefäß-Nerven-Bündel zusammen mit dem Kopfwendemuskel zur Seite verlagert, um Verletzungen dieser Strukturen während der eigentlichen Operation zu vermeiden. Aus dem gleichen Grund wird die mittig gelegene Schilddrüse auf die Seite verlagert.

 

Verwendung chirurgischer Haken

Eine Verlagerung anatomischer Strukturen wird meistens so durchgeführt, dass ein Operationsassistent diese vorsichtig unter einen chirurgischen Haken nimmt und aus dem Operationsgebiet heraus hält (ein chirurgischer Haken ist nicht spitz, sondern er entspricht eher einer abgerundeten und in rechtem Winkel gebogenen Metallplatte). Auf diese Weise hat der Chirurg freie Sicht auf das Operationsgebiet, und verletzungsgefährdete anatomische Strukturen werden geschont.

 

Vordringen bis zum vorderen Längsband der HWS

Im nächsten Operationsschritt wird nun auch die mittlere Halsfaszie durchtrennt. Mit dem nun folgenden stumpfen Vorgehen erreicht der Operateur schließlich die Halswirbelsäule, und zwar zunächst das vordere Längsband. Das vordere Längsband ist eine kräftige Bandstruktur aus Bindegewebe, die entlang der gesamten Vorderseite der Wirbelsäule verläuft. Es stabilisiert die Wirbelsäule und grenzt sie gegenüber den Halsweichteilen sowie dem Brust-, Bauch- und Beckenraum ab (vgl.: Aufbau der Wirbelsäule). Mitunter ist es erforderlich, die untere Schilddrüsenschlagader (Arteria thyroidea inferior) abzubinden und zu durchtrennen, wenn diese in ihrem Verlauf das Operationsgebiet kreuzt. Nun ist die Wirbelsäule zugänglich und kann entsprechend der Ausdehnung der geplanten Operation freigelegt werden.

 

Versorgung der Halswirbelsäulenverletzung

Entfernung von Knochenstücken und verletzten Bandscheiben

Die eigentliche Versorgung der Halswirbelsäulenverletzung beginnt damit, Knochenfragmente und verletzte Bandscheiben zu entfernen. Dazu verwendet der Operateur Fasszangen, die in unterschiedlichen Größen zur Verfügung stehen. Bei der Fragmententfernung muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass sich keine Knochensplitter und kein Bandscheibengewebe nach hinten, in Richtung des Rückenmarks schiebt, um dieses nicht zu komprimieren. Gerade bei sehr kleinen Knochensplittern ist der Einsatz eines Operationsmikroskops hilfreich.

 

Einsetzen eines Knochenspans

Durch die Entfernung von Knochenfragmenten und Bandscheiben entsteht in der Halswirbelsäule eine Lücke, die überbrückt werden muss. Eine Lückenschluss ist auf 2 verschiedene Arten möglich:

  • Einsetzen eines Knochenspans
  • Verwendung eines sogenannten Cages

Ein Knochenspan wird meist aus dem Beckenkamm des Patienten gewonnen. Dazu wird der Beckenkamm freigelegt und ein Knochenstück der benötigten Größe herausgesägt. Der auf diese Weise entstandene Knochendefekt im Beckenkamm lässt sich gut mit Kollagen auffüllen. Der Knochenspan kann dann auf dem Operationstisch auf die exakt passende Größe gebracht werden. Nach dem Einsetzen des Knochenspans kommt es im Laufe der Zeit zu einer Verwachsung mit den benachbarten Wirbelkörpern, sodass die Halswirbelsäule wieder stabil wird.

 

Einsetzen eines Cages

Bei einem Cage handelt es sich um einen "Lückenfüller" aus beispielsweise Polyetheretherketon (PEEK), Keramik, Karbon oder Titan. Insbesondere Titan-Cages können bezüglich ihrer Ausdehnung sehr genau auf die zu füllende Lücke angepasst werden. In ihrem Inneren weisen Cages einen Hohlraum auf. Dieser wird vor dem Einsetzen des Cages entweder mit patienteneigenem Knochenmaterial oder mit Kalziumphosphat gefüllt. Auf diese Weise können die benachbarten Wirbel im Verlauf einiger Wochen eine feste Verbindung mit dem "Lückenfüller" (beziehungsweise mit dem darin enthaltenen Knochen- oder Kalziumphosphatmaterial) eingehen, und die Halswirbelsäule wird wieder stabil.

 

Fixierung mit Metallplatten

Sowohl ein Knochenspan als auch ein Cage kann zur Gewährleistung einer sicheren Platzierung zusätzlich mit einer oder mehreren Metallplatten und dazu passenden Schrauben fixiert werden. Die Verankerung der Schrauben sollte in gesunden, nicht verletzten Wirbelkörpern erfolgen.

 

Stabilisierung führt zur Versteifung der HWS

Das Einsetzen eines Knochenspans oder eines Cages stabilisiert die Halswirbelsäule, schränkt deren Beweglichkeit im Vergleich zu einer gesunden Halswirbelsäule jedoch ein. Das ist darauf zurückzuführen, dass es durch das Einsetzen des Knochenspans oder des Cages zu einem Verwachsen mehrerer benachbarter Wirbel kommt, die nun nicht mehr gelenkig miteinander verbunden sind (Versteifung).

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