Operationen und Eingriffe

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Offene Operationen bei Bandscheibenvorfällen im Bereich der Brustwirbelsäule

 

Inhaltsübersicht:
Lagerung bei ventralem Zugang
Hautschnitt und Freilegen der Brustwirbelsäule
Entfernung der betroffenen Bandscheibe
Wundverschluss
Operation mit dorsalem Zugang

 

Bei den offenen Operationen zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen im Bereich der Brustwirbelsäule wird in der Regel über einen rückwärtigen (dorsalen) Zugangsweg operiert. Zwar muss der Operateur bei diesem Vorgehen "um das Rückenmark herum" arbeiten, um an die Wirbelsäule und damit an den Bandscheibenvorfall zu gelangen. Allerdings ist der vordere (ventrale) Zugang über den Brustkorb erheblich aufwendiger und anspruchsvoller und stellt auch für den Patienten eine höhere Belastung dar.

 

Lagerung bei ventralem Zugang

Nur in speziellen Zentren

Eine Bandscheibenoperation im Bereich der Brustwirbelsäule über einen vorderen (ventralen) Zugang kommt dann in Betracht, wenn sich der Bandscheibenvorfall auf diese Weise erheblich besser erreichen lässt als über einen rückwärtigen (dorsalen) Zugang. Dabei handelt es sich allerdings meist nicht um einen streng vorderen Zugang, sondern eher um einen vorder-seitlichen (antero-lateralen) Zugangsweg. Da der Weg in Richtung Wirbelsäule hier durch den Brustkorb erfolgt, benötigen sowohl das chirurgische Team als auch der Narkosearzt entsprechende Erfahrung, sodass derartige Operationen ausschließlich in darauf spezialisierten Zentren erfolgen sollten.

 

Lagerung auf der rechten Seite

Für die Operation wird der Patient seitlich auf dem Operationstisch gelagert, wobei er auf seiner rechten Seite liegt. Der Grund dafür liegt darin, dass der Hautschnitt und das weitere Vorgehen auf der linken Seite des Brustkorbs erfolgen. Das wiederum ist darauf zurückzuführen, dass rechts innerhalb des Brustkorbs die große Hohlvene (Vena cava) verläuft, die nicht verletzt werden soll (zwar verläuft links innerhalb des Brustkorbs die große Körperschlagader, die Aorta, diese hat jedoch eine kräftigere Wand als die große Hohlvene und ist dadurch stabiler).

 

Richtig polstern

Um Druckschäden zu vermeiden, wird die rechte Achselhöhle mit Tüchern gepolstert. Als weitere Lagerungshilfe schiebt man im Bereich der Taille ein flach gefaltetes Tuch unter die Wirbelsäule. Das hat den Zweck, dass die Wirbelsäule nicht nach unten "durchhängt", sondern für die Operation ganz gerade ausgerichtet ist.

 

Lagerung des linken Arms

Nach der Seitlagerung wird der linke Arm in rechtem Winkel gebeugt und mit Hilfe eines Haltegestells über dem Kopf positioniert. Auf diese Weise ist er dem Operateur nicht im Weg. Dabei ist darauf zu achten, dass der Arm nicht in einem Winkel von mehr als 90 Grad abgewinkelt wird, um Überdehnungen zu vermeiden.

 

Neigung des Tisches

Als letzter Lagerungsschritt wird der Operationstisch ungefähr in der Körpermitte geknickt. Auf diese Weise entfalten sich Rippen und Wirbelsäule in Richtung des Chirurgen, was das operative Vorgehen erleichtert.

 

Hautschnitt und Freilegen der Brustwirbelsäule

Lage des Hautschnitts

Die Operation an sich beginnt mit einem Hautschnitt. Dieser folgt dem Verlauf einer Rippe, wobei sich die Höhe des Hautschnitts nach der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls richtet. Da die Rippen nach schräg unten verlaufen, liegt der Hautschnitt häufig einige "Etagen" über dem zu operierenden Wirbelsäulenabschnitt:

  • Hautschnitt in Höhe der 5. Rippe bei Operationen an den Brustwirbelkörpern 5 bis 11
  • Hautschnitt in Höhe der 6. Rippe bei Operationen an den Brustwirbelkörpern 6 bis 12

 

Spreizer halten die Rippen auseinander

Nun kann der Chirurg einen sogenannten Selbstspreizer zwischen die beiden benachbarten Rippen setzen, um den Zugangsweg fortzusetzen. Als Nächstes folgt eine Durchtrennung des Unterhautfettgewebes und auch von Muskelgewebe, welches je nach Höhe der ausgewählten Rippe in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden ist. Wenn sich größere Muskeln im Bereich des Zugangsweges befinden, beispielsweise der "Breiteste Rückenmuskel" (Musculus latissimus dorsi), können diese an ihrem Ansatz abgelöst und für die Dauer der Operation beiseite gehalten werden.

 

Herausnehmen der Rippe

Nun folgen die Durchtrennung und das Abschieben der Knochenhaut (Periost) der betreffenden Rippe im oberen Bereich. Als nächstes wird die Rippe mit einer speziellen Rippenschere durchtrennt. Das erfolgt zunächst an der Stelle, an der das Rippengewebe am Brustbein von Knochen in Knorpel übergeht. Nach dem vorsichtigen Anheben der nun gelockerten Rippe schließt sich die Durchtrennung des Knochens auch am wirbelsäulenseitigen Rippenende an. Nun lässt sich die Rippe aus dem Operationsgebiet herausnehmen. Die Rippenentfernung dient der Vergrößerung des operativen Zugangsweges und damit der Erleichterung des Eingriffs.

 

Rippenfell wird durchtrennt

Um nun in den Brustkorb zu gelangen, wird zunächst die Knochenhaut der entfernten Rippe im unteren Bereich und anschließend auch das Rippenfell durchtrennt (das Rippenfell kleidet den Brustkorb von innen aus). Für eine gute Sicht auf das Operationsgebiet kommt erneut ein Spreizer zum Offenhalten der Brustkorböffnung zum Einsatz.

 

Die Lunge wird beiseite geschoben

Durch die nun vorhandene Brustkorböffnung führt der Operateur einen Operationshaken in den Brustkorb ein, mit dem ein Operationsassistent vorsichtig die Lunge beiseite hält (zu diesem Zweck wird die Lunge auf der zu operierenden Seite "entbläht", das heißt die Luft wird vorsichtig herausgedrückt). Auf diese Weise wird ein freier Blick auf die zu operierende Brustwirbelsäule geschaffen. Unmittelbar neben der Brustwirbelsäule liegt die große Körperschlagader (Aorta).

 

Identifikation der Bandscheibe

Sowohl Brustwirbelsäule als auch Aorta sind in diesem Stadium der Operation noch von Rippenfell bedeckt. Der nächste Operationsschritt besteht in der vorsichtigen Durchtrennung des Rippenfells mit einer Schere. Die anschließende Identifikation der zu behandelnden Bandscheibe kann mit Hilfe einer Röntgenaufnahme erfolgen. Über dem zu operierenden Wirbelsäulenabschnitt wird das Rippenfell dann vollständig zur Seite geschoben.

 

Durchtrennung der Blutgefäße zwischen den Rippen

Über der Wirbelsäule verlaufen die sogenannten Interkostalgefäße ("zwischen den Rippen" verlaufende Arterien und Venen), die den nächsten Operationsschritt erfordern. Die Interkostalgefäße kreuzen die Wirbelsäule auf den einzelnen Etagen. Die Interkostal-Arterien verlaufen von der Aorta aus in die Körperperipherie, und die Interkostal-Venen ziehen aus der Körperperipherie kommend zu größeren Venen. Um freien Zugriff auf die zu operierende Bandscheibe zu haben, müssen die Interkostal-Arterien und -Venen durchtrennt werden. Dazu bindet der Chirurg sie an jeweils 2 Stellen mit einem Faden ab und durchtrennt sie mittig zwischen den beiden Fäden.

 

 

Als Nächstes wird die Aorta vorsichtig gelockert und ebenfalls zur Seite gehalten, um sie bei der eigentlichen Bandscheibenoperation nicht zu verletzen.

 

Entfernung der betroffenen Bandscheibe

Durchtrennung des Längsbandes

Die eigentliche Bandscheibenoperation erfolgt wie an den anderen Wirbelsäulenabschnitten auch. Zunächst wird das vordere Längsband durchtrennt. Dabei handelt es sich um eine kräftige Bandstruktur, welche die Vorderseite der Wirbelsäule in ihrer gesamten Länge bedeckt und sie nach vorne gegenüber den umgebenden Weichteilen beziehungsweise gegenüber Brust- und Bauchraum abgrenzt.

 

Markierung der Bandscheibe

Nun wird die zu operierende Bandscheibenetage identifiziert und durch das Einstechen mit einer dünnen Kanüle markiert. Die Kanüle dient als Orientierungspunkt für die nun folgende Röntgenaufnahme. Nach der Anfertigung der Röntgenaufnahme und damit der Bestätigung, dass die korrekte Bandschreibe markiert ist, wird die Kanüle wieder entfernt.

 

Die Bandscheibe besteht aus äußerem Faserring und Gallertkern

Schlussendlich erfolgt der wichtigste Operationsschritt, die Entfernung der betroffenen Bandscheibe. Beim ventralen Zugang hat der Operateur eine gute Sicht auf die Wirbelsäule und das zu operierende Bandscheibenfach. Häufig wird zunächst der äußere, stabile Ring der Bandscheibe (Anulus fibrosus) mit dem Skalpell durchtrennt. Mit einer stumpfen Fasszange lässt sich dann der im Inneren liegende, weichere Bandscheibenkern (Nucleus pulposus) samt des Bandscheibenvorfalls entfernen.

Wenn die Bandscheibe samt des Bandscheibenvorfalls entfernt ist, muss die entstandene Lücke wieder geschlossen werden. Das ist entweder mit Hilfe eines sogenannten Beckenkammspans möglich oder durch das Einsetzen einer Bandscheibenprothese.

 

Wundverschluss

Vernähung des Rippenfells

Das Rippenfell wird nach erfolgter Bandscheibenoperation wieder über der Wirbelsäule vernäht. Nun kann auch die Lunge wieder "gebläht", das heißt mit Luft gefüllt werden (um eine "Verklebung" der Lunge als mögliche Operationsfolge zu vermeiden, wird die Lunge auch während der Operation regelmäßig gebläht).

 

Wunddrainage

Als Wunddrainage legt man vor dem endgültigen Wundverschluss einen Drainageschlauch in den Brustkorb ein (sogenannte Brustkorb- oder Thoraxdrainage oder auch Bülau-Drainage genannt). Der endgültige Wundverschluss umfasst mehrere Schritte:

  • Wiederausrichtung des Operationstisches in der Horizontalen, um die Rippen wieder in ihre normale Position zu bringen
  • Annäherung der am Wundrand liegenden Rippen durch eine spezielle Nahttechnik (sogenannte Flaschenzugnaht) oder mit einem speziellen Instrument (sogenannter Rippenapproximator beziehungsweise "Rippenannäherer")
  • Naht des Rippenfells an der durchtrennten Stelle
  • Naht der Knochenhaut der entfernten Rippe
  • bedarfsweise Naht der Muskulatur zwischen den Rippen
  • Hautnaht

 

Operation mit dorsalem Zugang

Lagerung auf dem Bauch

Für eine "offene" Bandscheibenoperation im Brustwirbelsäulenbereich mit rückwärtigem (dorsalem) Zugang wird der Patient in der Regel auf dem Bauch gelagert. Dabei ist zur Verringerung des Blutungsrisikos darauf zu achten, keinen Druck auf die Bauchregion auszuüben. Alternativ ist eine Lagerung in schräg-seitlicher Position oder auch im Sitzen möglich. Die jeweilige Lagerung richtet sich unter anderem nach der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls, der Konstitution des Patienten und dem geplanten operativen Vorgehen.

 

Hautschnitt

Die Operation beginnt mit einem Hautschnitt über dem zu operierenden Wirbelsäulenabschnitt, und zwar normalerweise mittig über den Dornfortsätzen. Alternativ kann der Schnitt auch gerade oder bogenförmig neben der Wirbelsäule liegen; das hängt im Einzelfall von den anatomischen Gegebenheiten und dem geplanten operativen Vorgehen ab.

 

Freilegung der Wirbelsäule

Die Haut wird dann mit Hilfe von Operationshaken oder Spreizinstrumenten beiseite gehalten. Anschließend spaltet der Chirurg die nun sichtbare Sehnenplatte (Faszie) über den Dornfortsätzen. Als nächste Schicht wird die Rückenmuskulatur sichtbar. Diese wird vorsichtig von ihren Ansätzen an den Dornfortsätzen und den Wirbelbögen abgelöst und ebenfalls zur Seite geschoben. Auch die Muskulatur hält man entweder mit Hilfe von Operationshaken oder durch einen Spreizer beiseite, um eine freie Sicht auf die Wirbelsäule zu ermöglichen.

 

Entfernung des Querfortsatzes

Um an die Bandscheibe zu gelangen, ist eventuell – je nach anatomischen Verhältnissen – die Entfernung des Querfortsatzes des Wirbelkörpers notwendig. Unter Umständen kann es ergänzend hilfreich sein, auf der Seite des Bandscheibenvorfalls auch den Wirbelbogen zu entfernen (halbseitige Wirbelbogenentfernung beziehungsweise Hemilaminektomie). Nun ist der Weg frei, damit der Chirurg "um das Rückenmark herum" an die Bandscheibe gelangen und diese operieren kann.

 

 

Die eigentliche Bandscheibenoperation erfolgt wie an den anderen Wirbelsäulenabschnitten auch.

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