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Minimal-invasive Chirurgie bei Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule:
Computertomografisch gesteuerte Operationen mit dem Laser (PLDD) oder mit Strom (Nukleoplastie)

Indikationen

Die computertomografisch gesteuerten Operationen mit dem Laser oder mit Strom kommen weniger bei einem vollständigen Bandscheibenvorfall in Betracht, sondern eher bei einer Bandscheibenvorwölbung. Bei einer Bandscheibenvorwölbung ist die Bandscheibe nicht geschädigt, und es tritt auch kein Bandscheibengewebe durch den äußeren Bandscheibenring nach außen. Vielmehr handelt es sich um eine reine Vorwölbung der Bandscheibe, die bei Kontakt mit dem Nervengewebe jedoch durchaus Beschwerden verursachen kann. Allerdings lassen sich auch ganz frische Bandscheibenvorfälle mit diesen Verfahren behandeln, wenn sich das Gewebe des Bandscheibenvorfalls noch nicht aus dem eigentlichen Bandscheibenverbund (äußerer Ring und innerer Kern) herausgelöst hat.

 

Laser und Strom

Bei Anwendung eines Lasers spricht man von einer PLDD "percutaneous laser disc decompression" beziehungsweise Perkutane Nucleus-pulposus-Laserbehandlung, wobei "perkutan" bedeutet "durch die Haut" und mit "Nucleus pulposus" der innere, weiche Bandscheibenkern gemeint ist. Wird hingegen Strom als therapeutisches Mittel eingesetzt, heißt der entsprechende Fachbegriff für das operative Verfahren "Nukleoplastie".

 

Kontraindikationen

Nicht in jedem Fall ist die Durchführung einer computertomografisch gesteuerte Operation mit dem Laser oder mit Strom möglich. Es gibt auch Befunde, bei denen eine solche Therapie nicht Erfolg versprechend ist, z. B. bei:

  • sequestrierter, vom ursprünglichen Bandscheibengewebe "abgespaltener" Bandscheibenvorfall
  • Bandscheibenvorfall, der bereits zu einer ausgeprägten Lähmung geführt hat, beispielsweise an einem Arm (oder an einem Bein oder Fuß, wenn es sich um einen Bandscheibenvorfall im Lendenwirbelsäulenbereich handelt)
  • Bandscheibenmassenvorfall, bei dem eine große Menge Bandscheibengewebe aus dem Bandscheibenverbund ausgetreten ist
  • keine Beschwerdeauslösung bei der sogenannten Diskografie (bei der Diskografie wird ein Kontrastmittel in eine Bandscheibe mit Bandscheibenvorwölbung eingespritzt, und wenn dieser Vorgang bei dem jeweiligen Patienten seine typischen Beschwerden auslöst, kann die Bandscheibenvorwölbung mit hoher Wahrscheinlichkeit als zugrunde liegende Ursache der Symptome angenommen werden)
  • ausgeprägte knöcherne Einengung des Wirbelkanals, welche bereits zu Schwierigkeiten beim Gehen führt
  • Wirbelgleiten (sogenannte Spondylolisthese oder Olisthese) vom Schweregrad II oder höher
  • Entzündung im Bereich der Bandscheibe (Spondylodiszitis)
  • vorangegangene Chemonukleolyse (Bandscheibenbehandlung durch das Einspritzen eines Medikaments, welches den Bandscheibenkern verflüssigt)
  • erhebliche Verschleißerscheinungen an den Wirbelknochen oder an der Bandscheibe selbst

Bei Vorliegen der genannten Befunde ist durch eine PLDD oder eine Nukleoplastie kein ausreichender Behandlungserfolg zu erwarten. Hier muss dann eine Therapie mit einer anderen Operationsmethode erfolgen, beispielsweise in Form eines offenen Eingriffs.

 

Lagerung auf dem Tisch eines CT-Gerätes

Sowohl für die PLDD als auch für die Nukleoplastie liegt der Patient in der Regel auf der Untersuchungsliege eines Computertomografiegerätes. Auf diese Weise lassen sich während des Eingriffs die Lage der Operationsinstrumente und auch die Ausdehnung der betroffenen Bandscheibe gut erkennen. Der Eingriff kann in örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie) erfolgen.

 

Desinfektion und lokale Betäubung

Für die PLDD oder die Nukleoplastie an der Lendenwirbelsäule liegt der Patient auf dem Bauch. Der erste Schritt des Eingriffs besteht in der punktgenauen Festlegung der Einstichpunkte für die Instrumente mit Hilfe des Computertomografiegerätes. Diese Punkte werden anschließend desinfiziert und durch das Einspritzen eines Lokalanästhetikums betäubt. Wenn das lokale Betäubungsmittel wirkt, führt der Operateur die Laser- oder Stromsonde bis in die Bandscheibe ein. Die korrekte Sondenlage lässt sich wiederum mit Hilfe des Computertomografiegerätes überprüfen.

 

Laser- oder Stromenergie lässt die Bandscheibe schrumpfen

Bei korrekter Sondenlage wird nun die Laserenergie (PLDD) beziehungsweise der Strom (Nukleoplastie) appliziert. Durch die zugeführte Laser- oder Stromenergie schrumpft das Bandscheibengewebe im Bandscheibenkern, und der Druck im Bandscheibeninneren nimmt ab. Das hat zur Folge, dass sich das vorgewölbte Bandscheibengewebe wieder zurückziehen kann. Der Therapieerfolg lässt sich durch eine erneute Computertomografie-Aufnahme beurteilen.

 

Geringeres Schmerzempfinden

Ein weiterer therapeutischer Effekt (der PLDD) besteht in einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit des Bandscheibenringes.

 

Vorbeugung gegen Infektionen

Bei der Beendigung einer PLDD oder einer Nukleoplastie wird über die liegende Kanüle abschließend ein Antibiotikum in die behandelte Bandscheibe eingespritzt. Das dient der Verhinderung von Infektionen im Bereich der Bandscheibe.

 

Nach der Operation

Zur Sicherung des Therapieerfolgs ist nach PLDD beziehungsweise Nukleoplastie noch eine Nachbehandlung erforderlich. Beispielsweise ist es in der Regel sinnvoll, in den ersten beiden Wochen nach dem Eingriff tagsüber eine stützende Bandage im Bereich der Lendenwirbelsäule zu tragen. Weiterhin sollte man in der ersten Woche nach der Operation am besten gar nicht sitzen und außerdem nicht zu lange stehen, um eine Überlastung der frisch operierten Lendenwirbelsäule zu vermeiden.

 

Krankengymnastik

Ab der zweiten Woche nach dem Eingriff kann mit leichten krankengymnastischen Übungen begonnen werden. Sie dienen der Stärkung der Rückenmuskulatur, der Lockerung des Rückens und dem Erlernen eines rückenschonenden Verhaltens im Alltag. Die krankengymnastischen Behandlungen finden in der Regel 2- bis 3-mal wöchentlich statt. Begleitend zur Krankengymnastik ist es möglich, die stützende Bandage allmählich immer seltener zu tragen und schließlich ganz darauf zu verzichten. Ihre Nutzung beim langen Sitzen oder bei größeren körperlichen Anstrengungen ist allerdings dennoch weiterhin empfehlenswert. Ab der sechsten postoperativen Woche ist eine Intensivierung der Krankengymnastik möglich. Nach Ablauf von 4 bis 6 Monaten kann der Patient dann auch wieder seine normalen sportlichen und sonstigen körperlichen Aktivitäten aufnehmen.

 

Prognose

Bereits in der ersten Woche nach dem Eingriff bemerkt der Patient in der Regel eine Beschwerdelinderung. Allerdings ist auch später noch eine Verbesserung möglich. Die Ergebnisse einer PLDD beziehungsweise einer Nukleoplastie an der Lendenwirbelsäule sind in der Regel gut: In verschiedenen Studien werden "gute" bis "sehr gute" Ergebnisse mit einer Häufigkeit von 75 bis 84 Prozent (PLDD) beziehungsweise 59 bis 82 Prozent (Nukleoplastie) angegeben. Im Rahmen einer Studie über 12 Jahre mit 518 Teilnehmern waren insgesamt 89 Prozent der behandelten Patienten mit dem Therapieerfolg zufrieden.

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