Palliativmedizin

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Das Palliativmedizinische Team - Übermittlung schlechter Nachrichten:
Allgemeine Aspekte bei der Übermittlung schlechter Nachrichten

 

Inhaltsübersicht:
Grundsätzliche Aspekte
Inhalte schlechter Nachrichten
Gründe für die Übermittlung schlechter Nachrichten
Ängste vor der Übermittlung schlechter Nachrichten
Vorgehen bei der Übermittlung schlechter Nachrichten

 

Grundsätzliche Aspekte

Schlechte Nachrichten zu übermitteln ist belastend

Ein sehr belastender Bestandteil der Arbeit mit schwer kranken und sterbenden Menschen besteht in der Übermittlung schlechter Nachrichten. Dies erfordert von den betreffenden Ärzten und Pflegekräften ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen. Es ist außerdem eine Quelle für ausgeprägte Belastungen. Natürlich ist es unumgänglich, den einzelnen Patienten - je nach dessen individuellem Informationsbedürfnis - zu informieren. Dabei dürfen auf der einen Seite keine Informationen zurückgehalten werden. Auf der anderen Seite sollte man das Informationsbedürfnis des einzelnen Patienten ermitteln, bevor man ihn mit unter Umständen unerwünschten Informationen bedrängt. Dazu sind in der Regel mehrere Gespräche erforderlich.

 

Mehrere Gespräche

Ganz allgemein sollten schlechte Nachrichten im Rahmen mehrerer Gespräche überbracht werden und nicht als Einzelinformation. Damit ist jedoch nicht gemeint, einzelne Informationen zunächst bewusst zurückzuhalten. Vielmehr dienen Folgegespräche nach einem ersten Gespräch dazu, entstandene Fragen des Patienten zu beantworten, Unklares zu erläutern (auch mehrfach) und auf Gefühle einzugehen. Es versteht sich von selbst, dass derartige Gespräche vertraulich sind und nicht in Anwesenheit anderer Patienten in einem Mehrbettzimmer geführt werden sollten. Zudem ist vor den einzelnen Gesprächen zu klären, ob der Patient gerne von einem oder mehreren Angehörigen begleitet werden möchte. Diese familiäre Unterstützung kann bei der Bewältigung der schwierigen Situation eine große Hilfe sein. Außerdem kann sich der Patient besser mit seinen Angehörigen besprechen und beraten, wenn diese ebenfalls gut informiert sind.

 

Schlechte Nachrichten nicht verschweigen

Auf keinen Fall dürfen schlechte Nachrichten zurückgehalten werden, um den Patienten vor Sorgen und Ängsten zu schützen. Meistens ist das auch gar nicht möglich, weil der Patient seine Situation häufig erahnt. Außerdem gelangen Informationen oft "am Rande" eines Gesprächs zum Patienten. Zudem ist es unfair, dem Patienten Informationen vorzuenthalten, die er zu kennen wünscht. Das Argument, den Patient durch Vorenthalten von Informationen schützen zu wollen, ist häufig vorgeschoben, wenn man sich eigentlich selbst vor der unangenehmen Situation schützen möchte.

 

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Inhalte schlechter Nachrichten

Behinderung, Abhängigkeit und Tod

Eine schlechte Nachricht kann verschiedene Inhalte haben. Einige Beispiele sind im Folgenden aufgeführt:

  • Eine Krebserkrankung schreitet trotz Therapie voran, sodass keine Heilung mehr möglich ist.
  • Eine Krebserkrankung ist bereits weiter vorangeschritten als zunächst erwartet, was zur Folge hat, dass die Heilungsaussichten schlechter sind.
  • Der Tod eines Patienten ist früher zu erwarten, als der Patient und seine Angehörigen damit gerechnet haben.
  • Eine fortschreitende Erkrankung wird aller Wahrscheinlichkeit nach zu einer zunehmenden Beeinträchtigung und Abhängigkeit des Patienten von fremder Hilfe führen. Dies kann beispielsweise bei schweren neurologischen Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder Amyotrophe Lateralsklerose der Fall sein.
  • Durch das Voranschreiten einer Erkrankung sind unangenehme Beschwerden wie Schmerzen oder Luftnot zu erwarten (die im Rahmen der palliativmedizinischen Behandlung jedoch in der Regel gut gelindert werden können).

 

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Gründe für die Übermittlung schlechter Nachrichten

 

Auch wenn die Übermittlung schlechter Nachrichten sowohl für den Überbringer der Nachricht (in der Regel der behandelnde Arzt) als auch für den Patienten und seine Angehörigen sehr unangenehm und bisweilen schockierend sein kann, darf dies nicht unterbleiben.

 

Der Patient hat ein Recht auf Information

Dies hat mehrere wichtige Gründe. Beispielsweise hat der Patient ein Recht darauf, über seinen momentanen Gesundheitszustand und auch über den zu erwartenden Verlauf seiner Erkrankung informiert zu werden. Sofern es der Patient wünscht, sind auch die Angehörigen zu informieren. Letzteres darf jedoch nur mit Einverständnis des Patienten erfolgen. Auf keinen Fall sollte man davon ausgehen, dass der Patient eine Information der Angehörigen über seinen Gesundheitszustand automatisch wünscht. Es kann verschiedene familiäre Gründe geben, die dagegen sprechen. Dies kann beispielsweise ein angespanntes Verhältnis zu einzelnen Familienmitgliedern sein, der Wunsch, nahe stehende Angehörige vor Kummer zu schützen, oder der Wunsch nach Wahrung der eigenen Privatsphäre auch gegenüber den Familienmitgliedern.

 

Ungewissheit beheben

Ein weiterer wichtiger Grund, der für die Überbringung auch schlechter Nachrichten spricht, ist die Beseitigung von Ungewissheit. Für viele Menschen ist es erheblich schwieriger, Ungewissheit auszuhalten, als mit einer schlechten Nachricht konfrontiert zu werden. Bei bestehender Ungewissheit über die eigene Gesundheit und die Zukunft, ist es schwer, sich auf eine konkrete Situation einzustellen. Jedoch gelingt es vielen Patienten nach Überwindung des ersten Schocks, sich auf eine ungünstige Situation einzustellen.

 

Unerledigtes bereinigen

Wenn schwer kranke und sterbende Patienten um ihren Zustand wissen, können sie die verbleibende Zeit noch für Dinge nutzen, die ihnen sehr wichtig sind. Beispielsweise kann es einem sterbenden Patienten ein großes Anliegen sein, eine seit Langem bestehende Streitigkeit mit einem Familienmitglied oder mit einem Freund beizulegen. Eventuell möchte ein schwer kranker Patient auch noch seine Angelegenheiten regeln, damit er vor seinem Tod innere Ruhe findet.

 

Intensivierte Beziehung

Zudem können Beziehungen im Angesicht eines nahenden Todes an Tiefe gewinnen, was in der Regel sowohl für den sterbenden Patienten als auch für die Angehörigen und Freunde eine echte Bereicherung darstellt.

 

Art des Sterbens besprechen

Sehr wichtig ist für einen sterbenden Menschen zudem die Gelegenheit, Wünsche bezüglich des Sterbens zu äußern. So kann der Patient zusammen mit seinen Angehörigen besprechen, wo er gerne sterben möchte, wer ihn dabei begleiten soll und welche medizinischen Maßnahmen er in Anspruch nehmen beziehungsweise ablehnen möchte. Wenn diese Dinge geklärt sind, können Patienten und Angehörige dem nahenden Tod häufig etwas gelassener entgegensehen.

 

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Ängste vor der Übermittlung schlechter Nachrichten

Gründe für Ängste bei der Überbringung schlechter Nachrichten

Die Übermittlung schlechter Nachrichten und die Kommunikation mit den Patienten allgemein haben im Rahmen der medizinischen Ausbildung leider nur einen geringen Stellenwert. Dies trägt dazu bei, dass sich Ärzte und Krankenschwestern beziehungsweise Krankenpfleger in einer derartigen Situation häufig unwohl fühlen und diese entsprechend vermeiden. Allerdings tragen auch noch andere Gründe dazu bei, dass schlechte Nachrichten nicht, nur unzureichend oder ungern übermittelt werden. Einige mögliche Gründe sind im Folgenden aufgeführt:

  • Das Eingeständnis, dass ein Patient nicht mehr zu heilen ist, wird als persönliches Versagen oder als Versagen der Medizin empfunden.
  • Die Sorge, der Patient könnte sich durch das Wissen um seinen schlechten Gesundheitszustand von der Medizin verlassen fühlen oder er könnte schwere Ängste oder Verzweiflungsgefühle durchmachen, führt zu einem Schutzbedürfnis gegenüber dem Patienten und damit zu einem Zurückhalten der schlechten Nachricht.
  • Der Überbringer der schlechten Nachricht hat Angst davor, für die schlechte Nachricht verantwortlich gemacht zu werden.
  • Ein Arzt, der einem Patienten eine schlechte Nachricht überbringt, hat unter Umständen Angst vor der eigenen Unsicherheit und auch davor, nicht alle Fragen des Patienten und seiner Angehörigen beantworten zu können.
  • Es besteht eine Angst vor dem Leiden und dem Tod des Patienten. Diese Angst führt unter Umständen dazu, schlechte Nachrichten zurückzuhalten, um sich selbst nicht mit dem Leiden und dem Tod des Patienten auseinandersetzen zu müssen.
  • Das Überbringen schlechter Nachrichten löst häufig auch Gedanken über die eigene Sterblichkeit und den eigenen Tod aus, was auch viele Ärzte und Krankenschwestern beziehungsweise Krankenpfleger gerne vermeiden.
  • Eine schlechte Nachricht löst beim betroffenen Patienten und seinen Angehörigen verständlicherweise heftige Gefühle aus. Einige Menschen zeigen diese Gefühle nicht und bleiben nach außen ruhig. Andere wiederum reagieren sehr heftig, beispielsweise mit Weinen oder Schreien. Auch die Furcht vor diesen heftigen Gefühlsausbrüchen kann dazu führen, das Übermitteln schlechter Nachrichten zu vermeiden.

 

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Vorgehen bei der Übermittlung schlechter Nachrichten

Das Team sollte ein Teammitglied für die Vermittlung schlechter Nachrichten bestimmen

Von den Autoren Girgis und Sanson-Fisher wurden einige Empfehlungen und Feststellungen zur Übermittlung schlechter Nachrichten entwickelt. Dazu gehört unter anderem, dass das palliativmedizinische Team sich auf eine Person einigen sollte, welche dem Patienten die Nachricht übermittelt. Diese Person sollte das Team kontinuierlich über den Informationsstand des Patienten auf dem Laufenden halten. Beispielsweise sollte jeder, der den Patienten betreut, darüber informiert sein, was dem Patienten bereits mitgeteilt wurde, was er davon sicher verstanden hat und wie seine Reaktion darauf aussah. Auf diese Weise lässt sich Unsicherheit der einzelnen Teammitglieder bei der Kommunikation mit dem Patienten verringern. Die Auswahl eines "Nachrichtenübermittlers" vermeidet zudem, dass einzelne Teammitglieder in verschiedenen Gesprächen mit dem Patienten unterschiedliche Informationen weitergeben, die sich unter Umständen widersprechen und den Patienten verunsichern. Außerdem kann derjenige, der die Kommunikation übernimmt, einzelne Gespräche sorgfältig planen und vorbereiten. Dies betrifft unter anderem den Zeitpunkt und die Räumlichkeiten des Gesprächs, aber auch die Inhalte und den geplanten Gesprächsverlauf.

 

Der Patient hat ein Recht auf Information

Girgis und Sanson-Fisher betonen zudem, dass jeder Patient sowohl einen rechtlichen als auch einen moralischen Anspruch auf Information hat. Kein Arzt und keine Krankenschwester beziehungsweise kein Krankenpfleger darf sich anmaßen, dem Patienten Informationen vorzuenthalten oder sogar Fragen des Patienten nicht wahrheitsgemäß zu beantworten, auch wenn er oder sie der Meinung ist, im besten Sinne des Patienten zu handeln. Die wichtigste Verantwortung ist immer diejenige gegenüber dem Patienten.

 

Verständnis prüfen

Weiterhin ist es wichtig, das Verständnis des Patienten zu beurteilen. Beispielsweise kann sich ein schwer kranker oder sterbender Patient gar nicht bewusst sein, wie ernst sein Zustand ist. Dies ist unter Umständen auf fehlende Informationen zurückzuführen, kann aber auch durch Verdrängung und Nicht-wahrhaben-Wollen bedingt sein. Daher muss der Arzt, der den Patienten informieren möchte oder unter Umständen eine schlechte Nachricht zu übermitteln hat, erst einmal feststellen, was der Patient schon weiß. Geht der Patient beispielsweise davon aus, dass seine schwere Krebserkrankung geheilt werden kann und er wieder gesund wird, muss der Arzt sehr einfühlsam und behutsam mitteilen, dass keine Heilung mehr möglich ist. Dies kann auch in mehreren Schritten erfolgen, da sich eine derart schwerwiegende Information oft nicht beim ersten Mal in voller Tragweite erfassen lässt. Außerdem dienen Folgegespräche dem Beantworten von Fragen, dem gemeinsamen Planen des weiteren Vorgehens und dem Eingehen auf Gefühle. Hilfreich kann es sein, den Patienten vor Überbringen der schlechten Nachricht zu fragen, wie viel er wissen möchte. Einige Patienten bevorzugen klare Aussagen, andere deuten unter Umständen an, dass sie gar nicht umfassend informiert werden möchten. Eventuell ahnen sie bereits, dass ihre Lage ernst ist, und diese Ahnung reicht ihnen aus; ein konkretes Aussprechen der schlechten Nachricht würden sie als zu direkt und sogar als brutal empfinden.

 

Gespräch ankündigen und Termin vereinbaren

Vor dem eigentlichen Mitteilen der schlechten Neuigkeiten sollte der Patienten bereits darauf vorbereitet werden, dass man unerfreuliche Nachrichten hat. Beispielsweise kann man ein Gespräch folgendermaßen ankündigen: "Ich möchte mit Ihnen gerne ein Gespräch über Ihre Situation führen und Ihnen erläutern, wie es um Ihre Gesundheit steht. Es sind einige Schwierigkeiten absehbar, die wir gemeinsam besprechen sollten. Wir sollten dies ganz in Ruhe tun und daher einen Termin vereinbaren." Auf diese Weise kann sich der Patient innerlich darauf vorbereiten, dass es eventuell schlechte Nachrichten gibt, und wird dann im Gespräch nicht überrumpelt. Jedoch sollte man das Übermitteln der schlechten Nachricht auch nicht hinauszögern, sondern den Patienten informieren, sobald der entsprechende Befund feststeht.

 

Persönliches Gespräch in einem ruhigen Raum ohne Unterbrechungen

Es versteht sich von selbst, dass das Überbringen schlechter Nachrichten nicht telefonisch, sondern im Rahmen eines persönlichen Gesprächs geschieht. Das Gespräch sollte zudem nicht zwischen Tür und Angel stattfinden, sondern in einem ruhigen Raum mit angenehmer Atmosphäre. Zudem sollte der Arzt sicherstellen, dass keine anderen Personen mithören und dass während der Dauer des Gesprächs keine Unterbrechungen stattfinden (beispielsweise durch das Klingen des Telefons, das Signal des Piepers oder das Öffnen der Tür). Falls der Patient jedoch die Anwesenheit von Angehörigen wünscht, sind diese in das Gespräch mit einzubeziehen. Zudem kann es hilfreich sein, ein anderes Mitglieds des palliativmedizinischen Teams hinzuzuziehen, sofern der Patient damit einverstanden ist. Dies kann beispielsweise eine Krankenschwester sein, zu der der Patient ein gutes Verhältnis entwickelt hat und die moralischen Beistand leistet (oder die Hand des Patienten hält, ihn in den Arm nimmt oder ein Taschentuch reicht).

 

Zuverlässige Informationen

Die Informationen, die der Patient erhält, sollten akkurat und zuverlässig sein, sofern dies möglich ist. Beispielsweise kann der Arzt dem Patienten erklären, dass die meisten Menschen mit einer vergleichbar schweren Krebserkrankung nur noch wenige Monate zu leben haben, dass man dies für den einzelnen Patienten aber nie voraussagen kann. Die Aussagen des Arztes sollten zudem ehrlich sein und mit einer Wortwahl erfolgen, die allgemeinverständlich ist. Auf eine unnötig direkte und unter Umständen brutale Ausdrucksweise ist jedoch zu verzichten. Beispielsweise kann man statt des Ausdrucks "tumorbedingte Knochenzerstörung" die Formulierung "Tumorwachstum in den Knochen" wählen.

 

Das Zeigen von Gefühlen zulassen

Weiterhin wird empfohlen, die Gefühle des Patienten während des Gesprächs zuzulassen und den Patienten zu ermutigen, diese auszudrücken. Auch wenn es für den Arzt und die eventuell anderen anwesenden Mitglieder des palliativmedizinischen Teams unter Umständen unangenehm ist, wenn ein Patient als Reaktion auf eine schlechte Nachricht weint oder verzweifelt ist, sollte der Patient seine Gefühle nicht zurückhalten müssen. Das Zulassen der Gefühle ist häufig bereits ein erster wichtiger Schritt, um sich der schwierigen Situation zu stellen und im Laufe der Zeit damit umzugehen. Als Reaktion auf heftige Gefühle eines Patienten kann der Arzt beispielsweise Verständnis äußern, die Normalität der Gefühle betonen oder den Patienten einfach in den Arm nehmen. Wichtig ist in dieser Situation auch zu betonen, dass der Patient nicht allein gelassen wird. Es muss deutlich werden, dass das palliativmedizinische Team den Patienten betreut und seine Beschwerden lindern wird, auch wenn keine Heilung der Erkrankung mehr möglich ist. Der Patient darf auf keinen Fall das Gefühl erhalten, aufgegeben zu werden, weil seine Erkrankung nicht mehr heilbar ist. Eine teilnahmsvolle Kommunikation lässt sich neben ruhiger Stimme und passender Wortwahl zudem durch Augenkontakt und freundliche Körpersprache unterstützen. So sollte man sich beispielsweise nicht hinter einem Schreibtisch verschanzen und auch nicht die Arme vor dem Körper verschränken. Man wirkt offener und zugänglicher, wenn man die Arme locker vor oder neben dem Körper hält, sich dem Gegenüber leicht zuneigt, Blickkontakt hält und keine größeren Gegenstände zwischen sich und dem Gesprächspartner platziert.

 

Möglichkeiten der Therapie verständlich erklären

Im ersten Gespräch und/oder im Rahmen der folgenden Gespräche sollten Arzt und Patient dann gemeinsam besprechen, welche medizinischen Möglichkeiten bestehen und welche davon der Patient wünscht. Dazu ist sicherzustellen, dass der Patient den Zweck sowie Vor- und Nachteile einzelner Therapiemöglichkeiten verstanden hat. Beispielsweise kann der Arzt erklären, dass eine Opiatgabe den Zweck hat, Schmerzen zu lindern, worin gleichzeitig ihr Vorteil besteht. Mögliche Nachteile sind eine Darmträgheit und Müdigkeit. Auch alle anderen Teammitglieder, welche in die Betreuung einbezogen sind, sollten über die besprochenen Therapiemöglichkeiten und den Informationsstand des Patienten Bescheid wissen.

 

Dolmetscher hinzuziehen

Haben Arzt und Patient verschiedene Muttersprachen, sodass sich eventuell Verständigungsschwierigkeiten ergeben können, ist ein Dolmetscher hinzuzuziehen. Der Patient sollte mit der Person des Dolmetschers voll einverstanden sein, da es ja um sehr persönliche Gesprächsinhalte geht, die übersetzt werden sollen. Zudem ist es hilfreich, wenn der Arzt den Dolmetscher im Vorfeld auf die zu erwartenden Schwierigkeiten hinweist. Auch kulturelle, religiöse und soziale Hintergründe des Patienten können in diesem Zusammenhang relevant sein, sodass man sich diesbezüglich informieren sollte. Hier kann häufig ebenfalls der Dolmetscher, der eventuell einen ähnlichen kulturellen, religiösen und/oder sozialen Hintergrund hat wie der Patient, weiterhelfen.

 

Eigene Ängste berücksichtigen

Als letzter Punkt sollte sich der Nachrichtenübermittler vor "schwierigen Gesprächen" die eigenen Ängste, Unzulänglichkeiten und Schwierigkeiten in derartigen Situationen vergegenwärtigen. Auf diese Weise kann er sich bereits im Vorfeld überlegen, wie er beispielsweise auf einen Tränenausbruch des Patienten reagieren kann und möchte. Auch ein vorbereitendes Gespräch mit einem erfahrenen Kollegen stellt eine gute Hilfe dar.

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