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Medikamentöse Therapie bei Migräne
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Ursachen und Symptome
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Ursachen und Symptome
Reizüberflutung führt zu einer Gefäßentzündung. Drei von zehn erwachsenen Kopfschmerz-Patienten in Deutschland leiden unter Migräne. Dabei galt sie lange Zeit als eingebildete Krankheit. Heute ist jedoch belegt: Migräne-Patienten sind schmerzkrank. Die gängige These spricht von einer Reizüberflutung des Gehirns mit Reizen, wodurch es zu einer schmerzhaften Gefäßentzündung kommt.

 

Das Gehirn ist nicht im Gleichgewicht. Die Ursache für die vielleicht schlimmste Form der Kopfschmerzen ist vermutlich - nach Prof. Gerber - Präsident der European Headache Federation - auf eine Störung des Gleichgewichtszustandes im Hirnstamm zurückzuführen. Als Folge dieser Störung kommt es nach der am häufigsten favorisierten pathogenetischen Theorie zu einer neurogenen Entzündung von Blutgefäßen in der Dura (harte Hirnhaut), die den Schmerz auslöst. Dabei werden sogenannte C-Fasern (langsam leitende Schmerzfasern) freigesetzt, die Neuropeptide speichern können. Diese Freisetzung verursacht eine Kettenreaktion, die unter dem Oberbegriff neurogene aseptische Entzündung zusammengefaßt wird.

 

Migräne bedeutet pulsierende, pochende, stechende Schmerzen. Die vorrangigen Symptome bei Migräne - Patienten sind starke Schmerzen. Die Schmerzen können als attackenartig, pulsierend, pochend, stechende und einseitige beschrieben werden. Sie sind typischerweise frontotemporal und periorbital lokalisiert. Die Schmerzen dauern zwischen wenigen Stunden bis zu mehreren Tagen an und kommen zweimal im Monat oder auch öfter vor. Die Attacken werden überwiegend von vegetativen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Lichtscheu begleitet.

 

Eine Aura kündigt manchmal eine Attacke an. Bei etwa 10 bis 15 Prozent der Betroffenen kommt es kurz vor dem Auftreten der eigentlichen Kopfschmerzen zu einer sogenannten Aura. Es handelt sich dabei um visuelle Phänomene, die sich als Verschwommensehen, wachsenden und wandernden Gesichsfeldausfällen oder zackenartigen Formationen am Rand des Gesichtsfeldes zeigen und für etwa 10 bis 30 Minuten bestehen bleiben.

 

Neurologische Ausfälle an den Extremitäten können auftreten. Bei weiteren 15 bis 30 Prozent aller Aura-Patienten - immerhin sind das 20.000 bis 30.000 allein in der Bundesrepublik Deutschland - treten sogar zeitweilige neurologische Ausfälle an den Händen, Armen und Beinen sowie einer Körperhälfte auf. Es kommt weiterhin zu sensiblen Ausfallserscheinungen oder Sprachstörungen, die sich von selbst langsam zurückbilden.

 

Migräneattacken lassen sich bildlich darstellen. Während der akuten Migräne-Attacken ist mit Hilfe einer Positronenemissions-Tomographie (PET) im Hirnstamm ein verstärkt durchblutetes Areal zu erkennen, das als Migränegenerator bezeichnet wird. Somit kann heute sogar mit einem bildgebenden Verfahren belegt werden, daß Migräne-Patienten wirklich krank sind. In Familienuntersuchungen konnte nachgewiesen werden, daß die Krankheit außerdem erblich ist. Bei einer Sonderform, der familiären hemiplegischen Migräne, ist der Genlokus auf Chromosom 19 identifiziert worden.

 

Reizüberflutung führt zu einer Migräneattacke. Wie kommt es zu den Gleichgewichtsstörungen im Hirn, die ja letztlich zu den Schmerzen führen? Der Hirnstamm von Migräne-Patienten ist übersensitiv. Sie haben eine Reizverarbeitungsstörung. Die Patienten können mit externen Reizen, wie Licht, Geruch oder akustischen Reizen nicht adäquat umgehen, meist auch nicht mit internen Reizen wie Gefühlen und Gedanken. Von Kindheit an stimulieren sie ihr Gehirn mit solchen Reizen und überfluten dabei total das Hirn. Es kommt zu einer Überforderung, zu einer Reizüberflutung. Der jetzt auf den PET-Bildern gefundenen Migräne-Generator im Hirnstamm wird aktiviert und die Migräne-Attacke wird ausgelöst.

 

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Therapie
Die allgemeine übliche Medikation hilft schon vielen. Akut kann den meisten Patienten medikamentös geholfen werden. Gegen Übelkeit und Erbrechen, die gastrointestinalen Beschwerden, die meist mit einer Migräne-Attacke einhergehen, sind Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon wirksam. Durch diese Mittel wird auch die Resorption von Analgetika verbessert. Bei leichten bis mittelschweren Kopfschmerzen wird üblicherweise zu Standard-Analgetika geraten, etwa zu Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Paracetamol, Naproxen oder Metamizol.

 

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Triptane
Triptane bringen Bewegung in die Migränetherapie. Ist bei starken Kopfschmerzen damit keine ausreichende Linderung zu erreichen, sind entweder Ergotamin-Präparate indiziert oder auch Triptane. Gerade durch die Triptane ist Bewegung in die Migräne-Therapie gekommen. Fünf Jahre nach der Einführung des Klassikers Sumatriptan konzentriert sich die Forschung vor allem auf die Verbesserung dieser Substanz. Hier ging es hauptsächlich um Verbesserung der oralen Bioverfügbarkeit und Verlängerung der Halbwertzeit, was zu einer Senkung der Dosierung geführt hat. Zwei dieser Nachfolgesubstanzen - Naratriptan und Zolmitriptan - sind bereits in Deutschland eingeführt, weitere sollen in den nächsten zwei Jahren folgen.

 

Wie wirken Triptane? Wie wirken die Triptane, auch 5 HT1B/D-Agonisten oder Serotonin-Agonisten genannt? Der genaue Wirkmechanismus ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Die Entwicklung dieser Substanzgruppe orientierte sich an der Vorstellung, daß Substanzen, die selektiv zerebrale Gefäße, nicht aber andere Gefäßabschnitte verengen, effektive Migränemittel sein müßten.

 

Wirkung an zerebralen Gefäßen. Danach haben die Agonisten an zerebralen Gefäßen mindestens zwei Effekte: Sie hemmen die Ausschüttung vasoaktiver Neuropeptide über 5HT1D-Rezeptoren ,verursachen jedoch auch vasokonstriktive Effekte durch 5 HT1B-Rezeptoren, die auf der glatten Gefäßmuskulatur liegen. Außerdem stellte sich heraus, daß 5HT1B/D-Rezeptoren - wenn auch in geringem Umfang - in den nozizeptiven Strukturen des Hirnstamms exprimiert werden. Sie können also auch hier binden und zentral wirken. Eine dritte Möglichkeit ist aber auch die Kombination aus peripherer Wirkung am Gefäß mit der Bindung an zentralen Strukturen.

 

Die Wirkung wurde nachgewiesen. Die Wirkung von Sumatriptan ist mittlerweile in über 85 Multicenter-Studien mit über 30.000 Migräne-Patienten und damit bei mehreren Millionen Attacken überprüft worden.

 

Zolmitriptan passiert die Blut- Hirn- Schranke besser. Zolmitriptan ist seit August letzten Jahres auf dem deutschen Markt erhältlich. Es ist derzeit nur in der oralen Form verfügbar, eine intranasale Darreichungsform soll folgen. Zolmitriptan hat gegenüber Sumatriptan eine wesentlich verbesserte orale Bioverfügbarkeit und eine bessere Passierbarkeit der Blut-Hirn-Schranke.

 

Naratriptan hat kaum noch Nebenwirkungen. Naratriptan ist seit 10/97 in Deutschland zugelassen. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 60 - 70 Prozent, die Halbwertzeit ist mit 5 bis 6 Stunden fast dreimal so lang wie die von Sumatriptan. In niedriger Dosierung etwa von 2,5 mg oral hat Naratriptan keinen vasokonstriktiven Effekt mehr, wirkt etwas weniger effektiv als 50 mg Sumatriptan, hat dann aber auch fast keine Nebenwirkungen mehr. Nachteil der niedrigen Substanzmenge und der langen Halbwertzeit ist die langsame Anflutungszeit, die bei 2,5 mg über zwei Stunden betragen kann, bis der maximale Plasmaspiegel erreicht ist. Dadurch wird eine Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit erst oft nach vier Stunden erreicht, was bei den anderen 5HT-Agonisten schon nach zwei Stunden erzielt wird.

 

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Vorbeugende Behandlung
Vorbeugende Medikamente: Aber nicht nur bei akuten Attacken sondern auch zu Prophylaxe gibt es Medikamente. Dazu zählen die Betablocker Metoprolol und Propanolol und der Kalziumantagonist Flunarizin.

 

Der Patient sollte auslösende Reize vermeiden. Ganz wichtig zur Prophylaxe ist jedoch, daß die Patienten alles versuchen, die Reizüberflutung des Gehirns einzudämmen. Sie müssen lernen - und dabei kann der Arzt helfen - die Reize zu erkennen, mit denen sie sich stimulieren, um diese in der Spitze abzuschwächen. Solche vermeidbaren Reize können Lärm und grelles Licht sein oder auch Nahrungsmittel wie Käse oder Schokolade. Das Thyramin im Käse und das Koffein in der Schokolade fördern die noradrenerge Aktivität im Gehirn.

 

Bereiten Sie sich auf die Attacke vor. Betroffene Patienten sollten im Sommer eine Sonnenbrille tragen und die Klingel des Telefons oder an der Tür leiser stellen. Dagegen ist es praktisch nicht durchführbar, alle Reize abzustellen. Trotzdem sollte ein Patient, der weiß, daß er alle 14 Tage seine Attacke bekommt, in dieser Phase auf entsprechende Reize verzichten und vor allem den "Turbo im Kopf" deutlich herunterfahren.

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