Wundmanagement -
Wundheilung und chronische Wunden

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Wundinfektionen Teil 1

Autor:
Prof. Dr. Kramer

Greifswald

 

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Mehr zu Hygiene und Infektionsschutz hier. Top
Teil I: Wundheilung und Wundinfektion: Infektion

 

Symptomatik, Häufigkeit, Ätiologie und Materialentnahme zur Diagnostik von Wundinfektionen. Top
Traumatische Verletzungen, darunter insbesondere Biss-, Stich- und Schusswunden, sind besonders infektionsgefährdet und werden im allgemeinen durch die traumatische Einwirkung selbst infiziert.

Davon abzugrenzen sind die sog. postoperativen Wundinfektionen, die im allgemeinen während des Eingriffs erworben werden.

Davon abzugrenzen ist die nosokomiale Wundinfektion, durch die vor allem infektionsanfällige Wunden, z. B. Verbrennungswunden und chronische Wunden, gefährdet sind und die sich während der gesamten Phase der Infektionsanfälligkeit manifestieren kann, weshalb besondere Distanzierungsmaßnahmen einschließlich einer geeigneten prophylaktischen Wundantiseptik erforderlich sind.

 

Kontamination - Kolonisierung - Infektion. Top
Beim Nachweis von Bakterien auf Wunden muss zwischen drei Zuständen unterschieden werden, deren Abgrenzung im Einzelfall schwierig sein kann (Sedlarik et al. 1998):
  • Kontamination: Bakterien sind vorhanden, vermehren sich aber nicht,
  • Kolonisierung: Bakterien vermehren sich, aber es erfolgt keine Wirtsreaktion,
  • Infektion: Vermehrung von Mikroorganismen im Gewebe mit entsprechender Wirtsreaktion.

In unklaren Fällen ist die Bestimmung der Keimzahl im Wundgewebe hilfreich. > 105 Keime/g Gewebe gelten als Richtwert für eine therapiebedürftige Infektion. Im Hospital/praxisnah im Ambulantbereich? Bei der Verbrennung wird die sichere Diagnose der Wundinfektion bioptisch gestellt (Freshwater u. Su 1980, Woolfrey et al. 1981, Pruitt 1984, McManus et al. 1987). Die Invasion der Infektion in lebendes Gewebe erlaubt die endgültige Diagnosestellung (Pruitt u. McManus 1992).

 

Postoperative Wundinfektionen - Infektionsraten. Top
Nach den Harnweginfektionen liegen die postoperativen Wundinfektionen in der Chirurgie an 2. Stelle der Häufigkeit.

Nach Hansis und Jakschik (im Druck) können folgende Infektionsraten als akzeptabel werden (Angabe in % für aseptische bzw. kontaminierte Eingriffe): Viszeralchirurgie 2,5 bzw. 15 %, Gefäßchirurgie 1 bzw. 8 %, Thorax- und Unfallchirurgie 2 bzw. 10 %. Dabei ist allerdings sowohl das Patientengut als auch die Art der Infektionserfassung von wesentlichem Einfluss auf die Inzidenz, so dass ein Vergleich von Infektionsraten zwischen verschiedenen Kliniken nur unter gleichen Voraussetzungen zulässig ist.

 

Auslöser postoperativer Wundinfektionen.  

Top
Nach aseptischen Op. sind S. aureus und CNS die häufigsten Erreger postoperativer Wundinfektionen (Tab. 5).

Bei Verbrennungspatienten rangieren in der Summe gramnegative Bakterien in der Häufigkeit vor grampositiven Bakterien, wobei allerdings S. aureus auch hier an der Spitze steht (Tab. 6).

Bei den Infektionserregern wird die Situation seit einigen Jahren insofern verschärft, als multiresistente Stämme z. B. von S. aureus (MRSA, VISA), von Pneumokokken (ß-Lactam resistente Stämme), P. aeruginosa, Enterokokken (VRE), an Häufigkeit zunehmen, was eine zunehmend schwierigere antibiotische Therapierbarkeit bzw. ein Therapieversagen zur Folge hat. Zur Eindämmung dieser Situation sind spezifische Isolierungs- und Sanierungsmaßnahmen zu treffen, die zu einem Umdenken in der Krankenhaushygiene geführt haben.

 

Infektionsquellen, Erregerreservoire und Übertragungswege. Was ist zu den Infektionsquellen, Erregerreservoirs und Übertragungswegen zu sagen:

Sog. endogene Infektionen werden durch die körpereigene Flora (Haut und Hautanhangsgebilde, Nasen-Rachen-Raum, ggf. weitere Biotope) des Patienten selbst verursacht.So gilt es z. B. als gesichert, dass ein Keimträgertum in der Nase mit S. aureus mit dem Auftreten postoperativer Wundinfektionen assoziiert ist (Lee 1995, Kluymans et al. 1995).

Ebenso ist zu berücksichtigen, dass sich durch die präoperative Hautantiseptik die Hautflora nicht komplett eliminieren lässt, insbesondere in tieferen Hautschichten. Besonders bei ungeeigneter OP-Feld-Abdeckung wird das relevant. Aber auch hämatogen können Keime in die Wunde gelangen.

 

Die Hände des Personals dominieren. Top
Sog. exogene Infektionen können in erster Linie durch die Mitarbeiter, gelegentlich auch durch Mitpatienten und selten durch Besucher sowie durch Instrumentarium, Lebensmittel und aerogen übertragen werden.

Den Händen des Personals kommt die dominierende Bedeutung in der Übertragung nosokomialer Infektionen zu, wodurch sich die zentrale Stellung der Händedesinfektion zur Infektionsprophylaxe ergibt. Bei Ausbrüchen nosokomialer Infektionen sind im allgemeinen exogene Infektionsquellen bzw. Erregerreservoire von Bedeutung, was in der Ursachenaufklärung zu berücksichtigen ist.

Gramfärbung und Kultur sollten routinemäßig erfolgen. Bei fauligem Geruch, nekrotischem Gewebe oder Krepitationen sollte zugleich eine anaerobe Kultur angelegt werden.

 

Fazit für die Praxis. Top
Die Ursachen für das Auftreten postoperativer Wundinfektionen sind multifaktoriell. Voraussetzung ist der empfängliche Wirtsorganismus und die Präsenz von Krankheitserregern. Bei exogenen Infektionen kommt als weitere Voraussetzung die Übertragung der Krankheitserreger hinzu (Abb. 1). Die konsequente mikrobiologische Diagnostik ist nicht nur die Grundlage für die Antiseptik und ggf. antimikrobielle Chemotherapie, sondern auch Basis für die Surveillance nosokomialer Wundinfektionen.

 

Systemische Faktoren für die Wundheilung

Einflussgröße

Beispiele

Lebensalter

Sarkopenie bei geriatrischen Patienten

Grund- bzw. Begleiterkrankungen

Diabetes mellitus, Hyperbilirubinämie, Malignom, Urämie, Bindegewebserkrankungen, Durchblutungs-Störungen, Tuberkulose

Ernährungszustand

Mangel an Eiweiß, Vitaminen, Spurenelementen (z. B. Zink und Eisen), Adipositas, unzureichende postoperative Flüssigkeitssubstitution

Immunstatus

Immunsuppression, AIDS, rezidivierende Harnweginfektionen

Rauchen

Wundheilungsverzögerung

 

Lokale Faktoren für die Wundheilung

Einflussgröße

Beispiele

Op.-Technik

Debridement, Schnittführung, Fremdkörperelimination, Befeuchtung, Wundnaht, Wärmeschäden

Druck

~ 8 kPa granulationsfördernd, teilweise Keloidabbau

Kälte

Wundheilungsverzögerung

Op.-Feld-Abdeckung

erreger-, ggf. auch flüssigkeitsdicht

Wundabdeckung

erregerdicht, phasengerecht wundheilungsfördernd, biokompatibel

Keimeinsaat

bei bestehender Infektion keine Wundheilung

präoperative Rasur

direkt vor dem Eingriff

präoperative Hospitaliserung

so kurz wie möglich

Wundantiseptik

bei richtiger Auswahl und richtigem Einsatz Wundheilungsförderung

lokale Antibiotika

Wundheilungsverzögerung

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erschienen in Pflegekolleg 1/2001, S. 61-65: Heilberufe, Urban&Vogel, Berlin Zur Übersicht

 




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