Wundmanagement -
Wundheilung und chronische Wunden

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Wundinfektionen Teil 1

Autor:
Prof. Dr. Kramer

Greifswald

 

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Teil 2: Infektionsschutz - Praxis und Gesetz

 

Das neue Infektionsschutzgesetz. Top
Das neue Infektionsschutzgesetz sieht die Meldepflicht für nosokomiale Wundinfektionen im Falle eines Ausbruchs vor. Was bedeutet das Gesetz für die Pflegepraxis? Welche Möglichkeiten haben Pflegende hinsichtlich der antimikrobiellen Prophylaxe und Therapie von Wundinfektionen?

Das neue Infektionsschutzgesetz enthält folgende Festlegungen zur Prophylaxe und Bekämpfung nosokomialer Infektionen:

 

1. Meldung von gehäuftem Auftreten (sog. Ausbruch) von Krankenhausinfektionen mit epidemiologischem Zusammenhang an das Gesundheitsamt. Top
Die Ausbruchmeldung ist Voraussetzung für die sofortige Einleitung von Schutzmaßnahmen (z. B. Isolierung, Schutzimpfungen, Antiseptik), die Ursachenerforschung und die rasche Beendigung des Ausbruchs mit "Manöverkritik".

 

2. Erfassung spezieller Infektionen, sog. Markerinfektionen, gemäß Falldefinitionen des RKI sowie von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen intern in Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren. Top
Da das Gesundheitsamt das Recht der Einsichtnahme in die interne Erfassung hat, ergibt sich hierfür eine hohe Verbindlichkeit.

Je nach Fachdisziplin sind typische Markerinfektionen wie postoperative Wundinfektionen, katheterassoziierte Septikämien, beatmungsassoziierte Lungenentzündungen oder katheterassoziierte Harnweginfektionen auszuwählen.

Je nach Risikobereich muss mindestens eine Markerinfektion erfasst und die Häufigkeit ihres Auftretens anhand der durchschnittlichen Infektionsrate in der Einrichtung und anhand epidemiologischer Analysen an einem vergleichbaren Patientengut in Auswertung der Literatur bewertet werden. Diese kontinuierliche Erfassung erfüllt die Funktion eines "epidemiologischen Messfühlers" und ermöglicht ein Feedback zur krankenhaushygienischen Situation mit unter Umständen erforderlichen Änderungen der hygienischen Praxis. Vor allem US-amerikanische Studien haben gezeigt, dass insbesondere Wund- und Harnweginfektionen durch geänderte Präventionsstrategien um mehr als 1/3 verringert werden können.

Diese Form der Infektionssurveillance ist die notwendige Ergänzung zur Primärprävention, also der Sicherung der Struktur- und Prozessqualität aus hygienischer Sicht.

Um die Vergleichbarkeit bei der Erfassung zu gewährleisten, bedarf es einer eindeutigen Falldefinition. Gemäß CDC-Definition werden innerhalb von 30 d postoperativ sich manifestierende tiefe Infektionen im Bereich der Inzision sowie Infektionen von Körperhöhlen oder Organen im OP-Gebiet unterschieden (Tab. 1).

Die Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen ist die Voraussetzung zur Verhinderung ihrer Weiterverbreitung. Der Umfang der zu erfassenden Infektionen und Resistenzen ist den aktuellen Empfehlungen des RKI im Bundesgesundheitsblatt zu entnehmen, und unter http://www.rki.de (Krankenhaushygiene) abrufbar.

 

3. Unabhängig davon müssen, sofern bei hospitalisierten Patienten gemäß IfSG meldepflichtige Krankheiten bzw. Erreger diagnostiziert werden, in Verbindung mit der Meldung die erforderlichen Schutzmaßnahmen unverzüglich eingeleitet werden. Top
Im niedergelassenen Bereich und in der Hauskrankenpflege ist die Meldepflicht für die meldepflichtigen Krankheiten und die meldepflichtigen Nachweise von Krankheitserregern (durch die Untersuchungsstellen) einzuhalten. Für erstere gilt die Meldepflicht nicht nur für den feststellenden Arzt, sondern auch für Angehörige eines anderen Heil- und Pflegeberufes mit staatlich geregelter Ausbildung oder Anerkennung sowie für Leiter von Pflegeeinrichtungen, sofern die Meldung nicht bereits durch den Arzt erfolgte.

Im Fall der Diagnose einer Wundinfektion ist unverzüglich die antiinfektive Therapie einzuleiten. Sofern mit einem erhöhten Infektionsrisiko gerechnet werden muss, ist die Prophylaxe mit lokalen oder systemischen Antiinfektiva indiziert.

 

Zusätzliche Faktoren

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Zusätzlich zur antiinfektiven Prophylaxe oder Therapie sind folgende Faktoren zu berücksichtigen:

  • Feststellung des Wundstadiums und Berücksichtigung der Pathophysiologie der Wunde zur Abwägung des chirurgischen Vorgehens und ggf. weiterer therapeutischer Maßnahmen (z.B. zur Durchblutungsverbesserung),
  • Auswahl geeigneter Wundaufllage und ggf. moderner Wundtherapeutika.

Die Abklärung der Wundsituation ist deshalb so wichtig, weil auch eine perfekte Antiseptik oder Chemotherapie nicht die Kunst des chirurgischen Eingriffs ersetzt. Leider wird immer wieder der Fehler begangen, eine unsauber belegte Wunde antiseptisch zu dekontaminieren oder Granulation oder Epithelisierung pharmakologisch (durch Salben oder Wundauflagen) fördern zu wollen, ohne sie zuvor chirurgisch oder enzymatisch zu debridieren. Diese Schritt der Wundreinigung ist Voraussetzung für die Wundheilung.

Finden sich im Spätstadium einer Wundheilungsstörung trockene Nekrosen, ist jegliche lokale Behandlung außer der chirurgischen Nekrosektomie als falsch zu bezeichnen. Ist die Wunde sauber, also frei von Belägen und Schorfbildungen, soll die Granulation gefördert werden. Ist der Wundgrund vollständig granuliert, muss die Epithelisierung angeregt werden.

Wurde die Entscheidung zur antiinfektiösen Therapie getroffen, ist der klinische Erfolg mindestens täglich sorgfältig zu bewerten, ggf. ergänzt durch mikrobiologische Diagnostik, um die Anwendungsdauer auf das erforderliche zeitliche Minimum zu begrenzen (meist reichen 2-6 d). In der Praxis werden lokale Antiinfektiva ohne Berücksichtigung des Therapieerfolgs nicht selten Wochen und Monate (bei chronischen Wunden) angewendet, ohne die eigentliche Ursache der schlechten Wundheilung zu behandeln. Das induziert letztendlich auch bei gut verträglichen Präparaten eine verzögerte Wundheilung und verdächtigt das Antiinfektivum zu Unrecht der Wirkungslosigkeit.

 

Lokale oder systemische Antiinfektiva? Top
Für die Entscheidung lokale oder systemische Antiinfektiva sind folgende Kriterien bestimmend:
  • Lokale Infektionen sollen mit lokalen Antiinfektiva behandelt werden.
  • Systemische Infektionen können nur mit systemischen Antiinfektiva beherrscht werden.Bei gemischten Formen erscheint die Verbindung beider Prinzipien sinnvoll.

Antimikrobielle Wirkstoffe können lokal oder systemisch verwendet werden. Die lokale prophylaktische oder therapeutische Anwendung wird unter dem Begriff der Antiseptik (Haut-, Schleimhaut-, Wund-, Körperhöhlenantiseptik) zusammengefasst. Die therapeutische Anwendung von Antiseptika kann durch den Begriff lokale Antiinfektiva spezifiziert werden.

Die systemische Anwendung kann als antimikrobielle Chemotherapie oder Chemoprophylaxe erfolgen. Erstere kann mit dem Begriff systemische Antiinfektiva spezifiziert werden.

Sofern Antiseptika indiziert sind (Tab. 2), kommen hierfür xenobiotische, jedoch weniger antibiotische (sog. Lokalantibiotika) Wirkstoffe in Betracht. Für die Auswahl der Antiseptika sind folgende Prämissen zu beachten:

  • Grundvoraussetzung ist, dass das lokale Antiinfektivum die Effektivität von systemischen Antiinfektiva erreicht oder übertrifft, wobei prinzipiell mikrobiozid wirkende lokale Antiinfektiva auszuwählen sind.
  • Die lokale Anwendung muss ohne Risiken lokaler Nebenwirkungen sein. Das setzt voraus, dass der Prozess der Wundheilung - Bildung von Granulationsgewebe und / oder Reepithelisation - nicht durch zytotoxische Effekte verzögert und die Qualität der Narbenbildung nicht beeinträchtigt wird. Es ist anzustreben, dass der Prozess der Wundheilung durch wundheilungsfördernde Zusätze im antiseptischen Präparat unterstützt wird. Hierfür kommen als klassische Wirkstoffe Allantoin und Thiocyanat in Frage (Kramer et al. 1999).

 

Kriterien für die Wirkstoffwahl

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Ist die Indikation für Antiseptika gegeben, sind folgende Kriterien an die Wirkstoffauswahl zu berücksichtigen:

  • Dokumentation der geforderten mikrobioziden Wirksamkeit in vitro und antiseptische Effektivität in klinischen randomisierten placebo-kontrollierten Doppelblindstudien nachgewiesene antiseptische Effektivität; eine ledigliche vermehrungshemmende (mikrobiostatische) Wirksamkeit, wie vielfach bei Antibiotika, ist speziell in Wundgebieten mit unzureichender Durchblutung und Belägen nicht ausreichend,
  • Wirkungsbeeinflussung durch Eiweiß, Blut und pH-Veränderungen sowie Geschwindigkeit der Wirkungsentfaltung,
  • Risiko der mikrobiellen Resistenzentwicklung,
  • Zytotoxizität und Wundverträglichkeit,
  • allergene Potenz,
  • Risiko systemischer Nebenwirkungen.

 

Wann ist es ein Antiseptikum? Top
Als Voraussetzung zur Einstufung als Antiseptikum wird ein Reduktionsfaktor im quantitativen Suspensionstest ohne Belastung von > 4,5 lg-Stufen, mit biotopangepasster Belastung (z. B. 10 % Muzin, 10 % Rinderserumalbumin oder 10 % Blut) > 3 lg-Stufen verlangt (Kramer 2000).

Diese Anforderungen werden z. B. von Betaisodonaâ , Lavaseptâ , Octeniseptâ , Chlorhexidin-haltigen Präparaten und ACTISORB® SILVER 220, jedoch nicht von Mercuchromâ und Farbstoffen erfüllt. Im Unterschied zu den antiseptischen ACTISORB SILVER 220-Wundauflagen besaßen die antibiotischen Wundauflagen SOFRA TULLE und ANTIBIO TULLE Wirkungslücken gegen vancomycinresistente Enterokokken und Staphylococcus aureus (Rudolph et al. 2000).

Während Iodophore und die o. g. oberflächenaktiven Wirkstoffe insbesondere zur feuchten antiseptischen Wundbehandlung geeignet sind, z. B. auch in Verbindung mit Hydrokolloidauflagen, ist die Anwendung auf stark sezernierenden vor allem chronischen Wunden Domäne antiseptischer Aktivkohleauflagen zur Absorption der Wundsekrete mit gleichzeitiger Abtötung der mit dem Sekret gebundenen Mikroorganismen bei zusätzlicher Desodorierung. Ist die Wunde trocken gelegt, kann bei noch bestehender Infektion die Behandlung mit Iodophoren bzw. oberflächenaktiven Antiseptika fortgesetzt werden.

Taurolidin weist insofern eine Besonderheit auf, als es auf Grund seines Wirkungsmechanismus einer langsamen Formaldehydabspaltung die erforderliche bakteriozide Wirksamkeit in vitro (Reduktionsfaktor > 5 lg) erst nach Einwirkungszeiten zwischen 6 und 24 h entfaltet (Skripitz u. Werner 1994). Damit ist eine antiseptische Effektivität nur bei Langzeitapplikation, z. B. bei kontinuierlicher Spül-Saug-Drainage der lavagebedürftigen Peritonitis, als Monotherapie oder in Kombination mit antimikrobiellen Chemotherapeutika erreichbar.

 

Toxizität als weiteres Auswahlkriterium. Top
Sofern die antiseptische Wirksamkeit gegeben ist, muss gleichrangig die Zyto- bzw. Gewebetoxizität als Auswahlkriterium beachtet werden.

Für moderne lokale Antiinfektiva ist die traditionelle Auffassung nicht mehr zutreffend, wonach Xenobiotika generell zytotoxischer als Antibiotika sind.

Der Zytotoxizitätstest erscheint zur Voraussage der Wundverträglichkeit auf Grund der hohen Empfindlichkeit der hauchdünnen Monolayerschicht und wegen des fehlenden Gewebewachstums praxisfremd (Kramer et al. 1995). Deshalb haben wir den Explantationstest als spezielle Form eines Gewebekulturtoxizitätstests weiterentwickelt (Kramer et al. 1998). In Übereinstimmung zum Zytotoxizitätstest wurden die günstigsten Resultate mit Lavaseptâ , Betaisodonaâ Lösung, Ethanol und Taurolidin erhalten, wobei Lavaseptâ in diesem Prüfmodell Betaisodonaâ Lösung an Verträglichkeit überlegen war (Tab. 3). Diese Befunde stehen in Übereinstimmung zur Irritationspotenz im Hühnereitest an der Chorioallantoismembran, in dem Lavasept 0,1â %ig nicht nur Betaisodonaâ Lösung, sondern auch der Mehrzahl antibiotischer Augentropfen an lokaler Verträglichkeit überlegen war (Kramer u. Behrens-Baumann 1997).

Bei gleichzeitiger Berücksichtigung von in vitro, tierexperimentellen und klinischen Ergebnissen ergibt sich eine relativ einheitliche Bewertung der Wirkstoffe bzw. Stoffklassen.

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erschienen in Pflegekolleg 2/2001, S. 61: Heilberufe, Urban&Vogel, Berlin Zur Übersicht

 




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