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Therapie und Verlauf bei Trigeminusneuralgie
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Medikamentöse Behandlung
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Schmerzattacken vorbeugen
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Gängige Schmerzmittel sind gegen die Schmerzattacken der
Trigeminusneuralgie wirkungslos, weil die Schmerzattacken extrem kurz sind. Die medikamentöse Therapie
hat deshalb das Ziel
der Entstehung von Schmerzattacken vorzubeugen. Genutzt werden dazu Substanzen,
die verhindern, dass Nervensignale entstehen bzw. übertragen werden können.
Das sind insbesondere Medikamente, wie sie auch gegen
Epilepsien eingesetzt
werden. Auch bei dieser Erkrankung werden unkontrolliert Nervenimpulse
übertragen.
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Carbamazepin
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Laut den
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind Substanzen der
1. Wahl Carbamazepin und Oxcarbazepin, wobei nur Carbamazepin für die
Behandlung der Trigeminusneuralgie zugelassen ist. Die Dosis von
Carbamazepin wird langsam bis zur Schmerzfreiheit gesteigert. Die
einschleichende Dosierung hilft, die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu
halten. Dennoch kann es in seltenen Fällen zu allergischen Hautausschlägen,
Müdigkeit und Schwindel und gelegentlich auch ein Mangel an weißen
Blutkörperchen, Blutplättchen und zu Leberfunktionsstörungen kommen. 90
Prozent der Betroffenen sprechen anfangs sehr gut auf das Medikament
an, langfristig bleibt diese gute Wirkung bei 50 Prozent der Betroffenen erhalten.
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Medikamente der 2. Wahl
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Lässt die Wirkung aufgrund eines Gewöhnungseffekts nach,
kann auf ein Medikament der 2. Wahl umgestellt
werden. Diese Wirkstoffe werden so genannt, weil sie nicht für diese Indikation
zugelassen sind und ihr therapeutischer Stellenwert nicht eindeutig ist.
Immerhin gibt es aber einige Substanzen, die eine positive Wirkung gezeigt
haben. Zu diesen Wirkstoffen gehören: Phenytoin, Baclofen, Pimozid,
Misoprostol, Lamotrigin, Gabapentin, Topiramat, Valproinsäure. Im Prinzip wird immer nur ein Medikament eingesetzt, nur in
Ausnahmefällen wird es kombiniert mit einem anderen. |
Phenytoin
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In Fällen einer akuten Verschlechterung der Schmerzattacken
kann mit der intravenösen Gabe von Phenytoin der Schmerz durchbrochen werden.
Phenytoin gehört ebenfalls zu den Medikamenten gegen
Epilepsien. Es ist aber
auch für die Behandlung bei primärer und sekundärer Trigeminusneuralgie
zugelassen. |
Misoprostol
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Steht die Trigeminusneuralgie in Zusammenhang mit einer
Multiplen Sklerose, ist Misoprostol ein geeigneter Wirkstoff. |
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Operative Therapie
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Symptomatische Trigeminusneuralgien, deren Ursache (z.B. Hirntumor)
operativ beseitigt werden kann, sollten primär operativ behandelt werden.
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Verschiedene Verfahren sind möglich
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Eine Operation kann auch dann in Frage kommen, wenn die medikamentöse
Therapie versagt oder wenn sie wegen Unverträglichkeit nicht durchgeführt werden
kann. Grundsätzlich sind drei verschiedene operative Verfahren möglich:
- Operationen über die Haut, bei der im oder am Ganglion Gasseri
eine Schädigung durch Hitze (Thermokoagulation), chemisch
(Glyzerinrhizolyse) oder mechanisch (Ballonkompression) hervorgerufen
wird, die dazu führt, dass der Nervenkontakt unterbrochen wird.
- Mikrovaskuläre Dekompression (nach Janetta), bei der Trigeminusnerv
im Winkel zwischen Kleinhirn und Brücke vom Druck durch ein Blutgefäß
befreit wird.
- Radiochirurgische Behandlung mit einem Gamma-Knife oder
Linearbeschleuniger
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Mikrovaskuläre Dekompression (nach Janetta)
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Ursache für die Trigeminusneuralgie ist ein krankhafter
Gefäß-Nervenkontakt an der Wurzel des Trigeminusnervs. Bei mikrovaskulären
Dekompression (nach Janetta), die in Vollnarkose
stattfindet, eröffnet der Operateur den Schädelknochen am Hinterkopf
(Kraniotomie) und
löst den krankhaften Gefäß-Nervenkontakt an der Wurzel des
Trigeminusnervs. Zwischen Gefäß und Nerv wird ein kleines Teflonpolster
eingelegt, um einen erneuten Kontakt zu verhindern.
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Schmerzfreiheit bei 90 Prozent
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Die Methode eignet sich vor allem für jüngere Betroffene, deren
Operationsrisiko gering ist. Bei der Methode wird der Nerv selbst nicht
beschädigt, die Funktion bleibt ganz erhalten. 90 Prozent der Operierten
sind nach der Operation schmerzfrei und nach 7 Jahren noch 70 Prozent. Auch kommt es
nicht so häufig zu einem Wiederauftreten der Neuralgie. In etwa 3
Prozent kann
es allerdings zu Komplikationen kommen: Hörverlust auf der betroffenen
Seite und zu Schwellungen oder Blutungen des Kleinhirns. Der
Krankenhausaufenthalt liegt im allgemeinen bei 7 Tagen.
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Thermokoagulation des Ganglion Gasseri
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Beispielhaft für die Methoden, bei denen eine Operation über die Haut
erfolgt, wird hier die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri beschrieb
en. Diese Methode ist weniger belastend da sie nicht in
Vollnarkose durchgeführt wird. Außerdem muss der Schädelknochen nicht eröffnet werden.
Die Betroffenen bekommen eine Kurznarkose. Dann wird die Haut meistens 2
bis 3 cm seitlich des Mundwinkels punktiert. An dieser Stelle wird eine
Sonde eingeführt und unter Durchleuchtung unter der Haut vorgeschoben
bis zum Foramen ovale, das ist eine natürlich Öffnung im Schädelknochen.
Von da an wird die Sonde innerhalb des Schädeln, aber außerhalb des
Gehirn vorgeschoben bis zum Ganglion Gasseri, dem Nervenknoten des
Trigeminusnervs. Durch Hitzeeinwirkung der
Sondenspitze werden dort gezielt die Schmerzfasern des Nerven zerstört.
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Geringe Belastung
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Das Verfahren wird aufgrund der geringeren Belastung häufig
bei älteren
Menschen angewandt. Es hat ebenfalls eine sehr gute Erfolgsrate mit mehr
als 90 Prozent Schmerzfreiheit nach der OP, die bei 80 Prozent der Betroffenen auch
nach 10 Jahren noch anhält. Als Komplikation kann (muss nicht) es zu einer
Verminderung der Gefühlswahrnehmung (Sensibilität) auf der betroffenen
Seite kommen. Selten entsteht eine sogenannte Anästhesia dolorosa, ein
schmerzhafter Dauerschmerz. |
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Was bei der Thermokoagulation durch Hitzeeinwirkung erreicht
wird, ist
auch mechanisch mit einem Ballonkatheter (Ballonkompression) und
chemisch durch gezielte Injektion von Glyzerin (Glyzerinrhizolyse) möglich. |
Radiochirurgische Behandlung
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Eine gleichfalls schonende Methode ist die radiochirurgische
Behandlung, bei der ein Gamma-Knife verwendet wird. Das Gamma-Knife ist ein
Bestrahlungsgerät, das Strahlen in einem einzigen Punkt bündeln kann, in
etwa so wie ein Brennglas. Der Trigeminusnerv wird in einer einmaligen
Sitzung mit einer zuvor genau bestimmten Strahlendosis mittels Gamma-Knife
punktgenau beschossen.
Verglichen mit anderen Verfahren hat die radiochirurgische Behandlung die
geringste Erfolgsquote, aber gleichzeitig auch die niedrigste
Komplikationsrate. Bis sich die Wirkung zeigt, vergeht allerdings einige
zeit (2 Wochen bis 2 Monate).
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Krankheitsverlauf
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Vorhersagen sind schwierig
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Der Verlauf von Trigeminusneuralgien ist sehr uneinheitlich
und kaum vorher zusehen. Eine Schmerzepisode kann am Anfang der Erkrankung
spontan auch ohne Behandlung beendet sein. Bei einem Drittel der Betroffenen
bleibt es bei einer Schmerzepisode, andere haben unter mehreren Schmerzepisoden
zu leiden. Die klassische Trigeminusneuralgie spricht zu Beginn der Erkrankung
meist gut auf eine Behandlung mit Antiepileptika an. Nach längerer
Krankheitsdauer lässt dieser Effekt jedoch zunehmend nach.
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