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"Schlüsselloch-Chirurgie": Mikrochirurgische Operation bei einer Spinalkanalstenose im Bereich der Lendenwirbelsäule

 

Inhaltsübersicht:
Schlüsselloch-Chirurgie
Vorgehen bei der Operation
Vorteile und Nachteile gegenüber der offenen Operation
Kontraindikationen
Durchführung der mikrochirurgischen Operation
Nach der Operation

 

Schlüsselloch-Chirurgie

Verfahren der Schlüsselloch-Chirurgie

Im Rahmen der "Schlüsselloch-Chirurgie" bei einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich kommen folgende Verfahren in Betracht:

 

Schmerzlinderung ohne Beseitigung der Ursache

Bei der Injektionstherapie, der epidural-perineuralen Infiltration und der periradikulären Infiltrationstherapie handelt es sich nicht im eigentlichen Sinne um Operationen. Vielmehr werden sie eher als symptomatisch wirksame, schmerzlindernde Injektionstechniken zur Besserung von Schmerzen angesehen. Eine Ursachenbeseitigung, also eine Therapie der Spinalkanalstenose an sich, erfolgt dabei nicht.

 

 

Vorgehen bei der Operation

Es werden spezielle Instrumente verwendet

Bei der mikrochirurgischen Operation zur Behandlung einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich kommen speziell für diesen Zweck entwickelte mikrochirurgische Instrumente zur Anwendung. Diese werden über einen sehr kleinen Hautschnitt und einen insgesamt nur sehr schmalen Zugangsweg bis an die Lendenwirbelsäule herangeführt. Um unter diesen Bedingungen sorgfältig arbeiten zu können, kommt ein Operationsmikroskop zur Vergrößerung des Operationsgebietes zum Einsatz. Das Operationsgebiet hat dabei lediglich eine Größe von ungefähr 4 Quadratzentimetern.

 

Entfernung einengender Strukturen

Das Prinzip bei der mikrochirurgischen Operation zur Behandlung einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich besteht in der Entlastung des Nervengewebes. Zu diesem Zweck werden degenerativ veränderte, einengende Bänder- und Knochenanteile entfernt. In der Regel sind das:

  • das Gelbe Band, welches sich zwischen den einzelnen Wirbelbögen aufspannt
  • Teile des Wirbelbogens oder Teile mehrerer benachbarter Wirbelbögen
  • Anteile des Wirbelgelenks

 

Getrennte Zugänge bei beidseitiger Operation

Wenn eine beidseitige Operation erforderlich ist (Einengung sowohl der rechten als auch der linken Hälfte des Spinalkanals), werden beide Seiten getrennt voneinander operiert und nicht – wie bei der "offenen" Operation – über einen gemeinsamen, mittig gelegenen Zugang.

 

 

Das Operationsziel ist erreicht, wenn der Operateur das Nervengewebe in der umhüllenden harten Rückenmarkhaut (Dura mater) erkennen kann und wenn das Nervengewebe nicht mehr durch verdicktes Band- oder Knochengewebe eingeengt wird.

 

Vorteile und Nachteile gegenüber der offenen Operation

Vorteile gegenüber der offenen Operation

Die mikrochirurgische Operation zur Behandlung einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich hat gegenüber der "offenen" Operation mehrere Vorteile, unter anderem:

  • geringeres "Operationstrauma", das heißt geringere Belastung des Körpers und speziell der Wirbelsäule durch den Eingriff
  • kleinerer Blutverlust im Vergleich zum "offenen" Vorgehen
  • geringere Beeinträchtigung der Rückenmuskulatur, da diese im Rahmen der operativen Behandlung nur wenig bewegt werden muss
  • weniger stark ausgeprägte "innere Narbe" (Narbenbildung im Körperinneren als Folge der Operation)
  • Erhalt der Wirbelsäulenstabilität durch das insgesamt schonendere Vorgehen, sodass keine Stabilisierung durch Metallschrauben und -platten erforderlich ist
  • insgesamt bessere Erholung von der Operation und geringeres Komplikationsrisiko
  • rascherer Beginn der Mobilisation nach dem Eingriff (Aufrichten im Bett, Aufstehen und Gehen)
  • früheres Einsetzen der Rehabilitationsbehandlung

 

Nachteile gegenüber der offenen Operation

Allerdings hat die mikrochirurgische Operation zur Behandlung einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich auch einige Nachteile, unter anderem:

  • eingeschränkte Sicht durch das kleine Operationsfeld
  • indirekter Blick auf das Operationsgebiet, da der Chirurg nicht nach unten, in Richtung Wirbelsäule blickt, sondern geradeaus, in die Okulare des Operationsmikroskops, sodass er "nach vorne schaut", aber "nach unten arbeitet"
  • fehlende Möglichkeit der Orientierung an benachbarten anatomischen Strukturen, da diese – im Gegensatz zur "offenen" Operation – beim mikrochirurgischen Vorgehen gar nicht mit dargestellt werden; das kann insbesondere die folgenden beiden Risiken bergen:
    • versehentliche Durchführung der Operation auf der falschen Wirbelsäulenetage
    • unzureichende Entfernung degenerativ veränderter, einengender Band- und Knochenstrukturen

 

Kontraindikationen

Bedingungen, unter denen eine mikrochirurgische Operation ausgeschlossen ist

Bei der Planung der operativen Behandlung einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich ist zu beachten, dass es für das mikrochirurgische Vorgehen einige Kontraindikationen gibt (bei Vorliegen dieser Kontraindikationen darf eine mikrochirurgische Operation nicht durchgeführt werden). Dazu zählen unter anderem:

  • unklare Diagnose, das heißt die Beschwerden des Patienten lassen sich nicht eindeutig auf die festgestellte Spinalkanalstenose zurückführen
  • fehlende Bereitschaft des Patienten, den Heilungsprozess durch sogenannte konservative (nicht operative) Maßnahmen zu fördern (dazu zählen beispielsweise Krankengymnastik und Lebensstilveränderungen wie Gewichtsreduktion)
  • Risikofaktoren für eine Chronifizierung im psycho-sozialen Bereich, beispielsweise ein schwebendes Rentenverfahren (da in diesem Fall zumindest nicht auszuschließen ist, dass der Betreffende aufgrund des noch nicht abgeschlossenen Rentenverfahrens nicht an einer deutlichen Beschwerdelinderung interessiert ist)
  • eingeschränkte technische Voraussetzungen, zum Beispiel Ausfall der für das mikrochirurgische Operieren erforderlichen speziellen Beleuchtung oder technische Probleme mit dem Operationsmikroskop
  • fehlende oder nicht ausreichend vorhandene Erfahrung des Chirurgen mit der mikrochirurgischen Technik

 

Durchführung der mikrochirurgischen Operation

Hautschnitt nach Röntgenkontrolle

Zur Durchführung einer mikrochirurgische Operation zur Behandlung einer Spinalkanalstenose im Lendenwirbelsäulenbereich wird zunächst die optimale Stelle für den Hautschnitt markiert. Das ist im einfachsten Fall durch die Anfertigung einer Röntgenaufnahme direkt im Operationssaal möglich, und zwar erst nachdem der Patient für die Operation auf dem Bauch gelagert wurde. Dazu wird nach einer Tastuntersuchung eine dünne Nadel in die Haut eingestochen. Anschließend wird durch eine anschließende Röntgenaufnahme geprüft, ob sich die Nadel auf der richtigen Höhe befindet. Die entsprechende Stelle wird dann markiert und – bei korrekter Nadellage – für den Hautschnitt genutzt.

 

Beginn genau über der Mittellinie

Der Hautschnitt hat eine Länge von ungefähr 2,5 Zentimetern und wird mittig über der Wirbelsäule platziert. Auch das darunter liegende Unterhautfettgewebe wird im Bereich der Mittellinie durchtrennt.

 

Sehnenhülle der Muskeln wird seitlich versetzt durchtrennt

Anschließend durchschneidet der Operateur die Sehnenhülle (Faszie) der Rückenmuskulatur. Dieser Schnitt befindet sich bereits nicht mehr mittig über der Wirbelsäule, sondern etwa einen bis 2 Zentimeter seitlich versetzt (rechts oder links, je nach Lokalisation der Spinalkanalstenose). In einem nächsten Schritt wird die Muskulatur vom Wirbelbogen abgeschoben.

 

Erneute Röntgenkontrolle

Nun erfolgt während des Eingriffs eine erneute Röntgenkontrolle: Vor der Entfernung der einengenden Bänder und Knochen prüft der Operateur durch eine weitere Röntgenaufnahme, dass er sich auch sicher auf der richtigen Wirbelsäulenetage befindet. Durch das Operationsmikroskops sollten nun das Gelbe Band der betreffenden Wirbelsäulenetage und die benachbarten Wirbelbögen deutlich zu erkennen sein.

 

Entfernung einengender Strukturen

Das Gelbe Band sowie einer oder mehrere Wirbelbögen (oder auch nur Teile benachbarter Wirbelbögen) werden nun entfernt, um das eingeengte Nervengewebe zu entlasten. Bei einem nur halbseitigen Eingriff spricht man von einer Hemilaminektomie (halbseitige Entfernung des Wirbelbogens), bei einem doppelseitigen Eingriff von einer Laminektomie (vollständige Entfernung des Wirbelbogens). Sofern auch Teile des Wirbelgelenks zwischen 2 benachbarten Lendenwirbeln zur Spinalkanalstenose beitragen, werden auch die einengenden Wirbelgelenkanteile entfernt. Das erfolgt in der Regel mit einer Fräse und kleinen Instrumenten zur Knochenentfernung (sogenannte Knochenstanzen).

 

 

Wenn sich das Nervengewebe in der umhüllenden harten Rückenmarkhaut (Dura mater) kompressionsfrei darstellen lässt, kann der Eingriff beendet werden.

 

Nach der Operation

Vorübergehende leichte Krümmung der LWS wird herbeigeführt

Durch die Entfernung von Band- und Knochengewebe ändert sich die Statik der Wirbelsäule, insbesondere bei Belastung. Mit der Zeit gewöhnt sich der Körper jedoch an die veränderten Verhältnisse. In den ersten 3 Monaten ist es dabei hilfreich, eine leichte Krümmung der Lendenwirbelsäule herbeizuführen. Dadurch wird die Wirbelsäulenwölbung in diesem Bereich etwas verringert und die Wirbelgelenke entlastet.

 

Stufenlagerung

Das Einhalten einer leichten Krümmung der Lendenwirbelsäule kann durch das Tragen eines entsprechenden Korsetts unterstützt werden. Weiterhin ist beim Liegen auf dem Rücken eine sogenannte Stufenlagerung sinnvoll. Dabei wird ein Schaumstoffblock unter die Unterschenkel gelegt, was die erwünschte leichte Krümmung der Lendenwirbelsäule herbeiführt (sogenannte Entlastungshaltung). Aus dieser Position heraus erfolgen auch die ersten krankengymnastischen Übungen nach der Operation.

 

Anpassung eines verstellbaren Korsetts

Nach einiger Zeit kann die leichte Krümmung der Lendenwirbelsäule stufenweise verringert werden. Das ist durch spezielle Korsetts (Lendenwirbelsäulenorthesen) möglich, die man in unterschiedlichen Positionen einstellen kann. Schritt für Schritt wird die Lendenwirbelsäule auf diese Weise allmählich wieder an die normale Position herangeführt. Parallel dazu können auch die krankengymnastischen Übungen allmählich wieder in der normalen Lendenwirbelsäulenposition durchgeführt werden, das heißt mit nun wieder gestreckten Knie- und Hüftgelenken.

 

5 Stufen bis zur völligen Belastbarkeit

Im Rahmen der Nachbehandlung unterscheidet man 5 Belastungsstufen:

Stufe 1 (in den ersten 24 Stunden nach der Operation):

  • unter krankengymnastischer Anleitung Durchführung von Atemübungen
  • Hilfe beim Bewegen im Bett und beim Waschen/Zähneputzen im Bett

Stufe 2  (die erste Woche nach dem Eingriff):

  • Durchführung von krankengymnastischen Übungen in Entlastungshaltung
  • krankengymnastische Unterstützung beim Sitzen, Stehen und Gehen
  • sportliche Betätigung in Form von Gehen, Übungen auf dem Standrad und Trainingseinheiten im Bewegungsbad möglich

Stufe 3 (die ersten 3 Monate nach der Operation):

  • Durchführung von krankengymnastischen Übungen in Entlastungshaltung sowie Beginn einer Trainingsbehandlung
  • krankengymnastische Unterweisung und Training in der "allgemeinen Rückenschule" (rückenschonendes Verhalten im Alltag, beispielsweise bei körperlichen Belastungen und beim Heben von Lasten)
  • sportliche Betätigung in Form von Laufen, Schwimmen und Radfahren möglich
  • leichte berufliche Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten bis zu einem Gewicht von 15 kg möglich

Stufe 4 (die Monate 4 bis 12 nach dem Eingriff):

  • krankengymnastische Trainingsbehandlung
  • krankengymnastische Unterweisung und Training in der "allgemeinen Rückenschule"
  • sportliche Betätigung in Form von Ballsportarten möglich
  • mittelschwere berufliche Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten bis zu einem Gewicht von 25 kg möglich

Stufe 5 (ab dem 13. Monat nach der Operation):

  • Sport und Gymnastik unter krankengymnastischer Anleitung
  • krankengymnastische Unterweisung und Training in der "allgemeinen Rückenschule"
  • sportliche Betätigung in Form von Ballsportarten und Sportwettkämpfen möglich
  • schwere berufliche Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten bis zu einem Gewicht von mehr als 25 kg möglich

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