Chronische Schmerzen

 

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Opioide in der Schmerztherapie
  Inhaltsübersicht
Indikation
Häufigste Fehler
Richtige Anwendung
Beispiele opioidpflichtiger Schmerzen
Nebenwirkungen
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Indikation
Vorurteile und Ängste prägen das Bild. Der Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie ist immer noch von Vorurteilen und Ängsten geprägt. Dennoch ist der Einsatz von Opioiden unerläßlich für eine sinnvolle Schmerztherapie. In der nachfolgenden Liste finden sie Beispiele für die Einsatzmöglichkeiten bzw. Indikationen für Opioide.

 

Opioide müssen viel häufiger eingesetzt werden. Opioide sollten eingesetzt werden bei:
  • fortschreitender Grunderkrankung, die eine Dosissteigerung der Analgetikamedikation notwendig macht.
  • Chronischen Schmerzen, die man mit anderen Mitteln nicht mehr lindern kann
  • Opioidpflichtigen Schmerzen.
  • Zeitweiser Schmerzsteigerung, bei der Nichtopioidanalgetika nicht ausreichen.
  • Kontraindikationen gegen Nichtopioidananalgetika.
  • Unverträglichkeit oder übermäßige Nebenwirkungen von Nichtopioidanalgetika, peripher wirksame Analgetika oder NSAR.
  • Analgetischer Therapielücke. Unzureichende Schmerzlinderung von NSAR bei noch vertretbarer Dosierung.

 

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Häufigste Fehler
Gefährliche Kombination von Medikamenten und Unterdosierung. Die häufigsten Fehler bei der Opioidtherapie sind vor allem die Verordnung von unsinnigen und potentiell gefährlichen Medikamentenkombinationen, die Unterdosierung zentral wirkender Analgetika und die Medikation "Nach Bedarf". Gefragt dagegen ist eine antizipatorische Therapie.

 

Fehler aufgrund von Vorurteilen. Diesen Fehlern liegen sehr oft Vorurteile seitens der Ärzte und der Patienten zugrunde. Besonders die Opioid-Phobie, der Angst, daß es bei der Anwendung zur Erzeugung einer Sucht kommen könnte, ist bei der Anwendung der zentral wirkenden Analgetika das größte Hemmnis in Deutschland.

 

Vergleich: Insulin - Opioide. Schmerztherapeuten nennen häufig diesen Vergleich: Was Insulin für Diabetiker ist, sind Opioide für Schmerzpatienten.

 

Entzugsbehandlung ohne Sucht. Es kommt sehr häufig vor, daß bei Patienten mit opioidpflichtigen Schmerzen angebliche "Entzugsbehandlungen" vorgenommen werden, obwohl ein Entzug überhaupt nicht nötig ist, denn die Patienten sind nicht süchtig. Das Schlimme an diesem Vorgehen ist, daß während dieser Zeit des "Entzuges" keine adäquate Alternative angeboten wird.

 

Beispiel: Der "süchtige" Diabetiker. Besteht die Schmerzursache weiter und tritt nach dem Absetzen des Schmerzmittels der Schmerz wieder auf, so wurde die als Entzugserscheinung interpretiert. Diese Interpretation läßt sich in etwa so vergleichen: Kein Arzt würde auf die Idee kommen, bei einem Diabetiker das Ansteigen des Blutzuckers und ein beginnendes Koma nach dem Absetzen von Insulin als Abhängigkeit zu deuten.

 

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Richtige Anwendung
Voraussetzung: Schmerzanalyse. Die Grundlage einer effektiven Schmerztherapie ist die exakte Schmerzanalyse. Mit ihr ist es möglich, einen individuellen Behandlungsplan aufzustellen.

 

An zusätzliche therapeutische Maßnahmen denken. Das Therapiekonzept umfaßt außer der medikamentösen Therapie nicht immer nur Analgetika sondern, wie im WHO-Stufenschema ersichtlich ist, z. B. auch Antidepressiva oder andere begleitende Therapiemaßnahmen, wie TENS und psychologische Verfahren.

 

Schnelle und ausreichende Dosierung. Kontraindikationen, Unverträglichkeiten oder nicht tolerierbare Nebenwirkungen von Nichtopioidanalgetika, auch vorübergehende Schmerzattacken, sollten schnell und in ausreichender Dosierung zum Einsatz von Opioidanalgetika führen.

 

Eine Therapie mit Opioiden muß sich an konkreten Prinzipien orientieren. Retardierte Substanzen für die Therapie chronischer Schmerzen sind heute "state of the art". Unretardierte Formulierungen werden allenfalls zur Behandlung von Schmerzspitzen akzeptiert.

Eine Therapie mit Opioiden muß sich an konkreten Prinzipien orientieren. Eine Opioidtherapie muß eventuell lebenslang bestehen bleiben. Dabei sollten folgende Voraussetzungen und Prinzipien der Behandlung Punkt für Punkt beachtet werden:
  • Exakte Schmerzanalyse.
  • Opioide im Gesamtkonzept (medikamentös und nicht-medikamentös integriert).
  • Individueller Behandlungsplan.
  • Kooperativer Patient.
  • Individuelle Ermittlung der ausreichenden Dosis (Schmerztagebuch).
  • Individuelle Ermittlung des Dosisintervalls (Schmerztagebuch).
  • Ausschöpfung der Wirkung einer Substanz.
  • Therapie nach festem Zeitplan, entsprechend der Wirkdauer (antizipatorisch, hierdurch Verhinderung psychischer Abhängigkeit).
  • Sofortiger Therapiebeginn nach Indikationsstellung.
  • Ausnutzung nicht BtM-VV-pflichtiger Opioide: Codein, Dihydrocodein, Tilidin/Naloxon (Tilidin mit Naloxonzusatz), Tramadol, Dextropropoxyphen
  • Erforderliche Begleitmedikation beachten: Laxantien, Antiemetika, Antihistaminika

 

Gegenanzeigen (verbieten die Verabreichung): Kontraindikationen für den Einsatz von Opioidanalgetika sind vor allem Unverträglichkeiten, mangelnde Kooperation des Patienten, Benzodiazepin-Derivat-Medikation, und natürlich die Missbrauchsanamnese.

 

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Beispiele opioidpflichtiger Schmerzen
Wenn nichts mehr geht. Alle Schmerzen, bei denen andere Methoden und Pharmaka nicht oder nicht ausreichend helfen sollten mit Opioiden therapiert werden. Hierunter fallen nicht nur Krebsschmerzen sondern ebenso degenerative und entzündliche Gelenkerkrankungen.

 

Auch neuropathische Schmerzen, postzosterische Neuralgien.und Stumpf- und Phantomschmerzen sowie perioperative Schmerzen gehören dazu.

 

Postzosterische Neuralgien: Die Stufenbehandlung der Postzoster-Neuralgie sieht folgendermaßen aus:

 

Trizyklische Antidepressiva:
  • Amitriptylin ret. oder Doxepin, zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt: Kombination mit Analgetika (NSAR, Opioide).

 

Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva:
  • Desipramin oder Maprotilin. Dosiserhöhungen, soweit erforderlich und verträglich.

 

Retardiertes Carbamazepin:
  • Langsame Dosissteigerungen, soweit verträglich.

 

Aufsuchen eines Schmerztherapeuten:
  • Indikation zur Schmerztherapie, z.B. Sympathikusblockaden, Opioidinjektionen an den Grenzstrang.

 

Opioide:
  • Retardiertes Tilidin, Dosiserhöhung soweit erforderlich und verträglich. Retardiertes Morphin, Dosiserhöhung soweit erforderlich und verträglich.

 

Begleittherapie auf allen Stufen:
  • TENS und/oder
  • Capsaicin Creme 0,05 % zwei- bis vier mal täglich auftragen .

 


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Nebenwirkungen
Ernste Nebenwirkungen sind selten. Ernst zu nehmende Nebenwirkungen von Opioidanalgetika, die zum Absetzen eines Medikamentes führen, sind selten. Unerwünschte Wirkungen auf Leber, Nieren, Magen und Knochenmark treten eher bei Nichtopioidanalgetika auf. Es reicht meistens aus, eine regelmäßige Funktionskontrolle vorzunehmen.

 

Begleiteffekte klingen oft schnell ab. Opiatbedingte, leichte Begleiteffekte wie Übelkeit, Müdigkeit, Juckreiz treten zwar häufiger auf, klingen aber normalerweise nach ca. zwei Wochen auf ein erträgliches Maß ab.

 

Begleitende Medikation. Die durch Morphin fast immer regelmäßig auftretende Verstopfung erfordert jedoch die prophylaktische und regelhafte Einnahme eines Laxans, am besten Lactulose in Sirupform.

 

Gerade in der Einstellungsphase ist gegen die Übelkeit ein Antiemetikum sinnvoll.

 

Der Atemdepression entgegenwirken. Atemdepression und Toleranzentwicklung lassen sich dagegen in der Regel durch die Wahl der richtigen Applikationsform weitgehend vermeiden. Meistens tritt die Atemdepression dann auf, wenn die Opiate deutlich überdosiert sind oder mit anderen, ebenfalls atemdepressiv oder beruhigend wirkenden Medikamenten kombiniert werden.

 

Solange der Patient jedoch Schmerzen hat, ist eine Atemdepression fast nicht zu befürchten, denn der Schmerz ist der Antagonist der Atemdepression.

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