Operationen und Eingriffe

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Minimal-invasive Chirurgie bei Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule:
Endoskopische Eingriffe

 

Inhaltsübersicht:
Indikationen und Kontraindikationen
Operationsvorbereitung
Durchführung der Bandscheibenoperation und Nachbereitung

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

Eine endoskopische Bandscheibenoperation im Lendenwirbelsäulenbereich kommt für Patienten infrage, deren Beschwerden sich unter einer "konservativen" (nicht operativen) Therapie über 6 bis 12 Wochen nicht wesentlich gebessert haben. Weitere Aspekte, die für eine endoskopische Therapie sprechen, sind:

  • frische Bandscheibenvorfälle, die zu einer Reizung der Nervenwurzel führen und beginnende Lähmungserscheinungen hervorrufen
  • erneute Bandscheibenvorfälle nach vorangegangener Operation (sogenannte Rezidiv-Bandscheibenvorfälle)
  • Nervenwurzelreizung nach vorangegangener offener Bandscheibenoperation, wobei die Beschwerden aktuell nicht auf einem erneuten Bandscheibenvorfall beruhen, sondern auf der Bildung von Narbengewebe als Folge der offenen Operation

 

Relative Indikationen

Weiterhin gibt es sogenannte relative Indikationen für eine endoskopische Bandscheibenoperation. Unter relativen Indikationen versteht man Situationen, in denen eine endoskopische Operation im Einzelfall in Erwägung gezogen werden kann, in denen die Indikation zur endoskopischen Operation aber nicht ganz eindeutig ist. Zu den relativen Indikationen gehören unter anderem:

  • Nervenwurzelreizung bei mäßiger Einengung des knöchernen Ausgangskanals für die betroffene Nervenwurzel und gleichzeitig bestehendem Bandscheibenvorfall
  • älterer Bandscheibenvorfall, der teilweise bereits verkalkt ist
  • große Bandscheibenvorfälle mit Loslösung des "vorgefallenen" Bandscheibengewebes aus dem Gewebeverband (sogenannter Sequester) und Lokalisation des Sequesters in einer gewissen Entfernung von "seinem" Bandscheibenfach
  • großflächige Abdeckung eines Bandscheibenvorfalls oder eines Sequesters durch die harte Rückenmarkhaut
  • gleichzeitiges Vorliegen eines Wirbelgleitens

 

Kontraindikationen

Gegen die endoskopische Operation eines Bandscheibenvorfalls sprechen folgende Situationen:

  • ausgeprägte Lähmungserscheinungen
  • Conus-medullaris-Syndrom oder Cauda-equina-Syndrom (Wirbelsäulenverletzungen im LWS-Bereich)
  • Bandscheibenentzündung (Diszitis)
  • Tumoren des Rückenmarks oder der Wirbelknochen
  • Störungen der Blutgerinnung, welche das Risiko ausgeprägter Blutungen während der Operation erhöhen
  • Begleiterkrankungen, welche die Möglichkeiten einer endoskopischen Operation im ambulanten Bereich oder während eines nur kurzen stationären Aufenthaltes einschränken (beispielsweise schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine ausgeprägte Zuckerkrankheit oder eine weit vorangeschrittene Krebserkrankung)
  • anatomisch bedingte Schwierigkeiten beim Erreichen des Bandscheibenvorfalls auf endoskopischem Weg (beispielsweise bei sehr schmalem Wirbelkanal oder bei sehr engem Kontakt des Bandscheibenvorfalls mit der harten Rückenmarkhaut)

 

Operationsvorbereitung

Es werden 2 Kanäle gelegt

Für die Durchführung eines endoskopischen Bandscheibeneingriffs führt der Chirurg 2 "Kanäle" in die Bandscheibe ein:

  • ein "optischer Kanal" zur Darstellung des Operationsfeldes
  • ein "Arbeitskanal", über den die eigentliche Operation vorgenommen wird

Zur Erleichterung der optischen Orientierung wird in der Regel ein spezielles, für den Einsatz in Operationsräumen geeignetes Computertomografiegerät genutzt.

 

Lagerung

Für die Durchführung einer endoskopischen Bandscheibenoperation an der Lendenwirbelsäule liegt der Patient auf dem Bauch. Durch die Verwendung spezieller Lagerungskissen wird der zu operierende Wirbelsäulenabschnitt in eine gerade, "entkrümmte" Position gebracht. Damit die Lagerungskissen die Bilddarstellung während des Eingriffs nicht beeinträchtigen, müssen sie für Röntgenstrahlen durchlässig sein. Der wichtigste Aspekt der Lagerung ist allerdings die Bequemlichkeit des ohnehin unter Rückenschmerzen leidenden Patienten - er muss während des ungefähr 20- bis 60-minütigen Eingriffs ohne Vollnarkose möglichst ruhig liegen können.

 

Markierungen

Ist eine günstige Lagerungsposition gefunden, wird als "Mittellinienmarkierung" mit Hilfe von Pflasterstreifen ein dünner Bleidraht mittig über der Wirbelsäule aufgeklebt. Als Nächstes fertig man mit Hilfe des Computertomografiegerätes eine seitliche Übersichtsaufnahme der Lendenwirbelsäule an. Darauf lässt sich die zu operierende Wirbelsäulenetage gut identifizieren. Das entsprechende Bandscheibensegment wird durch mehrere Computertomografie-Aufnahmen in millimetergenauer Abstufung dargestellt. Anhand dieser Bilder und unter Zuhilfenahme der Mittellinienmarkierung lässt sich nun auf dem Monitor des Computertomografiegerätes der anatomisch günstigste Zugangsweg zur betroffenen Bandscheibe ermitteln. Des Weiteren rechnet das Gerät den genauen Einstichpunkt für den Arbeitskanal, den exakten Winkel zum Vordringen in Richtung Bandscheibe und die erforderliche Einstichtiefe zum Erreichen der Bandscheibe aus. Entsprechende Markierungen werden dann mit einem speziellen Stift auf der Haut vorgenommen.

 

Desinfektion und Betäubung

Als Nächstes erfolgen die Desinfektion der Haut und die lokale Betäubung sowohl des Einstichpunktes als auch des Einstichkanals. Nun kann eine sogenannte Interventionskanüle platziert werden. Um deren korrekte Lage zu gewährleisten, fertigt man mit dem Computertomografiegerät eine Kontrollaufnahme an. Kurz vor Erreichen des Zielgebiets wird noch einmal ein lokales Betäubungsmittel direkt in den Operationsbereich injiziert. Gleichzeitig spritzt der Operateur ein Kontrastmittel über die liegende Kanüle, um die Abgrenzung der einzelnen anatomischen Strukturen auf den folgenden Computertomografie-Aufnahmen zu erleichtern. Das Ziel besteht in einer exakten Platzierung der Kanüle entweder im betreffenden Bandscheibenfach oder im "vorgefallenen" Sequester.

 

Legen des Arbeitskanals

Ist die korrekte Lage der Interventionskanüle gewährleistet, wird durch ihren inneren Hohlraum ein Draht vorgeschoben und die Kanüle entfernt – der Draht verbleibt nun statt der Kanüle im Operationsgebiet und dient als "Leitschiene". Über den Draht werden nun in aufsteigender Größe sogenannte Dilatationshülsen ("Aufdehnungshülsen") bis in das Operationsgebiet vorgeschoben. Wenn das umliegende Gewebe dadurch ausreichend gedehnt ist, kann nun – wiederum über den liegenden Draht – der eigentliche Arbeitskanal im Operationsgebiet platziert werden. Der Arbeitskanal verbleibt als zunächst einziges Instrument im Operationsgebiet, und seine korrekte Lage wird durch eine weitere Computertomografie-Aufnahme überprüft.

 

Optischer Kanal

Als nächster Schritt muss nun noch der optische Kanal platziert werden, über den der Operateur die einzelnen Operationsschritte überwacht.

 

Durchführung der Bandscheibenoperation und Nachbereitung

Entfernung des Bandscheibenvorfalls

Nach diesen vorbereitenden Maßnahmen kann man mit der eigentlichen Bandscheibenoperation beginnen. Dabei wird zunächst das Bandscheibenfach mit einem speziellen Instrument vorsichtig geöffnet, sodass der Chirurg einen freien Blick auf das Innere der Bandscheibe hat. Das lockere, im Inneren des Bandscheibenfaches liegende Bandscheibengewebe lässt sich nun mit kleinen Instrumenten (beispielsweise mit kleinen Fasszangen) Schritt für Schritt entfernen. Über den optischen Kanal kann man die vollständige Entfernung des lockeren Materials gut überprüfen. Nach Abschluss des Eingriffs werden die Instrumente und die "Kanäle" wieder entfernt und die zurückbleibende kleine Hautöffnung mit einer kleinen Naht oder einem sterilen Pflasterstreifen verschlossen.

 

Beobachtung

Nach einer endoskopischen Bandscheibenoperation im Lendenwirbelbereich bleibt der Patient in der Regel noch einen Tag unter Beobachtung, bevor er in die ambulante Weiterbetreuung entlassen werden kann.

 

Belastungen nach der OP

Während der Nachbeobachtungszeit sollte der frisch operierte Patient zunächst für ungefähr eine Woche nur kurz sitzen oder stehen. Ab der zweiten Woche kann dann mit der krankengymnastischen Nachbehandlung begonnen werden. Nach Ablauf von 2 bis 3 Wochen ist dann in der Regel auch keine Krankschreibung mehr erforderlich.

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