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Minimal-invasive Chirurgie bei Bandscheibenvorfällen im Bereich der
Lendenwirbelsäule:
Endoskopische Eingriffe
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Indikationen und Kontraindikationen
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Indikationen
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Eine endoskopische Bandscheibenoperation im
Lendenwirbelsäulenbereich kommt für Patienten infrage, deren Beschwerden sich
unter einer "konservativen" (nicht operativen) Therapie über 6 bis 12 Wochen
nicht wesentlich gebessert haben. Weitere Aspekte, die für eine endoskopische
Therapie sprechen, sind:
- frische Bandscheibenvorfälle, die zu einer Reizung der Nervenwurzel
führen und beginnende Lähmungserscheinungen hervorrufen
- erneute Bandscheibenvorfälle nach vorangegangener Operation (sogenannte
Rezidiv-Bandscheibenvorfälle)
- Nervenwurzelreizung nach vorangegangener offener Bandscheibenoperation,
wobei die Beschwerden aktuell nicht auf einem erneuten Bandscheibenvorfall
beruhen, sondern auf der Bildung von Narbengewebe als Folge der offenen
Operation
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Relative Indikationen
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Weiterhin gibt es sogenannte relative Indikationen für eine
endoskopische Bandscheibenoperation. Unter relativen Indikationen versteht man
Situationen, in denen eine endoskopische Operation im Einzelfall in Erwägung
gezogen werden kann, in denen die Indikation zur endoskopischen Operation aber
nicht ganz eindeutig ist. Zu den relativen Indikationen gehören unter anderem:
- Nervenwurzelreizung bei mäßiger Einengung des knöchernen Ausgangskanals
für die betroffene Nervenwurzel und gleichzeitig bestehendem
Bandscheibenvorfall
- älterer Bandscheibenvorfall, der teilweise bereits verkalkt ist
- große Bandscheibenvorfälle mit Loslösung des "vorgefallenen"
Bandscheibengewebes aus dem Gewebeverband (sogenannter Sequester) und
Lokalisation des Sequesters in einer gewissen Entfernung von "seinem"
Bandscheibenfach
- großflächige Abdeckung eines Bandscheibenvorfalls oder eines Sequesters
durch die harte Rückenmarkhaut
- gleichzeitiges Vorliegen eines Wirbelgleitens
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Kontraindikationen
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Gegen die endoskopische Operation eines Bandscheibenvorfalls
sprechen folgende Situationen:
- ausgeprägte Lähmungserscheinungen
- Conus-medullaris-Syndrom oder
Cauda-equina-Syndrom (Wirbelsäulenverletzungen im LWS-Bereich)
- Bandscheibenentzündung (Diszitis)
- Tumoren des Rückenmarks oder der Wirbelknochen
- Störungen der Blutgerinnung, welche das Risiko ausgeprägter Blutungen
während der Operation erhöhen
- Begleiterkrankungen, welche die Möglichkeiten einer endoskopischen
Operation im ambulanten Bereich oder während eines nur kurzen stationären
Aufenthaltes einschränken (beispielsweise schwere
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine ausgeprägte
Zuckerkrankheit oder eine weit
vorangeschrittene Krebserkrankung)
- anatomisch bedingte Schwierigkeiten beim Erreichen des
Bandscheibenvorfalls auf endoskopischem Weg (beispielsweise bei sehr
schmalem Wirbelkanal oder bei sehr engem Kontakt des Bandscheibenvorfalls
mit der harten Rückenmarkhaut)
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Operationsvorbereitung
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Es werden 2 Kanäle gelegt
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Für die Durchführung eines endoskopischen Bandscheibeneingriffs
führt der Chirurg 2 "Kanäle" in die Bandscheibe ein:
- ein "optischer Kanal" zur Darstellung des Operationsfeldes
- ein "Arbeitskanal", über den die eigentliche Operation vorgenommen wird
Zur Erleichterung der optischen Orientierung wird in der Regel
ein spezielles, für den Einsatz in Operationsräumen geeignetes
Computertomografiegerät genutzt.
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Lagerung
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Für die Durchführung einer endoskopischen Bandscheibenoperation
an der Lendenwirbelsäule liegt der Patient auf dem Bauch. Durch die Verwendung
spezieller Lagerungskissen wird der zu operierende Wirbelsäulenabschnitt in eine
gerade, "entkrümmte" Position gebracht. Damit die Lagerungskissen die
Bilddarstellung während des Eingriffs nicht beeinträchtigen, müssen sie für
Röntgenstrahlen durchlässig sein. Der wichtigste Aspekt der Lagerung ist
allerdings die Bequemlichkeit des ohnehin unter Rückenschmerzen leidenden
Patienten - er muss während des ungefähr 20- bis 60-minütigen Eingriffs ohne
Vollnarkose möglichst ruhig liegen können.
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Markierungen
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Ist eine günstige Lagerungsposition gefunden, wird als
"Mittellinienmarkierung" mit Hilfe von Pflasterstreifen ein dünner Bleidraht
mittig über der Wirbelsäule aufgeklebt. Als Nächstes fertig man mit Hilfe des
Computertomografiegerätes eine seitliche Übersichtsaufnahme der
Lendenwirbelsäule an. Darauf lässt sich die zu operierende Wirbelsäulenetage gut
identifizieren. Das entsprechende Bandscheibensegment wird durch mehrere
Computertomografie-Aufnahmen in millimetergenauer Abstufung dargestellt. Anhand
dieser Bilder und unter Zuhilfenahme der Mittellinienmarkierung lässt sich nun
auf dem Monitor des Computertomografiegerätes der anatomisch günstigste
Zugangsweg zur betroffenen Bandscheibe ermitteln. Des Weiteren rechnet das Gerät
den genauen Einstichpunkt für den Arbeitskanal, den exakten Winkel zum
Vordringen in Richtung Bandscheibe und die erforderliche Einstichtiefe zum
Erreichen der Bandscheibe aus. Entsprechende Markierungen werden dann mit einem
speziellen Stift auf der Haut vorgenommen.
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Desinfektion und Betäubung
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Als Nächstes erfolgen die Desinfektion der Haut und die lokale
Betäubung sowohl des Einstichpunktes als auch des Einstichkanals. Nun kann eine
sogenannte Interventionskanüle platziert werden. Um deren korrekte Lage zu
gewährleisten, fertigt man mit dem Computertomografiegerät eine Kontrollaufnahme
an. Kurz vor Erreichen des Zielgebiets wird noch einmal ein lokales
Betäubungsmittel direkt in den Operationsbereich injiziert. Gleichzeitig spritzt
der Operateur ein Kontrastmittel über die liegende Kanüle, um die Abgrenzung der
einzelnen anatomischen Strukturen auf den folgenden Computertomografie-Aufnahmen
zu erleichtern. Das Ziel besteht in einer exakten Platzierung der Kanüle
entweder im betreffenden Bandscheibenfach oder im "vorgefallenen" Sequester.
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Legen des Arbeitskanals
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Ist die korrekte Lage der Interventionskanüle gewährleistet,
wird durch ihren inneren Hohlraum ein Draht vorgeschoben und die Kanüle entfernt
– der Draht verbleibt nun statt der Kanüle im Operationsgebiet und dient als
"Leitschiene". Über den Draht werden nun in aufsteigender Größe sogenannte
Dilatationshülsen ("Aufdehnungshülsen") bis in das Operationsgebiet
vorgeschoben. Wenn das umliegende Gewebe dadurch ausreichend gedehnt ist, kann
nun – wiederum über den liegenden Draht – der eigentliche Arbeitskanal im
Operationsgebiet platziert werden. Der Arbeitskanal verbleibt als zunächst
einziges Instrument im Operationsgebiet, und seine korrekte Lage wird durch eine
weitere Computertomografie-Aufnahme überprüft.
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Optischer Kanal
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Als nächster Schritt muss nun noch der optische Kanal platziert
werden, über den der Operateur die einzelnen Operationsschritte überwacht.
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Durchführung der Bandscheibenoperation und Nachbereitung
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Entfernung des Bandscheibenvorfalls
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Nach diesen vorbereitenden Maßnahmen kann man mit der
eigentlichen Bandscheibenoperation beginnen. Dabei wird zunächst das
Bandscheibenfach mit einem speziellen Instrument vorsichtig geöffnet, sodass der
Chirurg einen freien Blick auf das Innere der Bandscheibe hat. Das lockere, im
Inneren des Bandscheibenfaches liegende Bandscheibengewebe lässt sich nun mit
kleinen Instrumenten (beispielsweise mit kleinen Fasszangen) Schritt für Schritt
entfernen. Über den optischen Kanal kann man die vollständige Entfernung des
lockeren Materials gut überprüfen. Nach Abschluss des Eingriffs werden die
Instrumente und die "Kanäle" wieder entfernt und die zurückbleibende kleine
Hautöffnung mit einer kleinen Naht oder einem sterilen Pflasterstreifen
verschlossen.
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Beobachtung
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Nach einer endoskopischen Bandscheibenoperation im
Lendenwirbelbereich bleibt der Patient in der Regel noch einen Tag unter
Beobachtung, bevor er in die ambulante Weiterbetreuung entlassen werden kann.
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Belastungen nach der OP
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Während der Nachbeobachtungszeit sollte der frisch operierte
Patient zunächst für ungefähr eine Woche nur kurz sitzen oder stehen. Ab der
zweiten Woche kann dann mit der krankengymnastischen Nachbehandlung begonnen
werden. Nach Ablauf von 2 bis 3 Wochen ist dann in der Regel auch keine
Krankschreibung mehr erforderlich.
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