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Bösartiger Pleuraerguss in der Palliativmedizin

 

Inhaltsübersicht:
Definition
Symptome
Diagnostik und Therapie
Therapiekomplikationen

 

Definition

Flüssigkeit im Pleuraspalt

Bei einem Pleuraerguss handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung zwischen den beiden Blättern des Brustfells.  Dieser Raum wird auch Pleuraspalt genannt (vgl. Anatomie und Physiologie der Pleura).

 

Ursache sind bösartige Tumore

Bei einem bösartigen (malignen) Pleuraerguss ist die Flüssigkeitsansammlung durch das Wachstum von Tumoren im Bereich des Brustfells bedingt. Aber auch am Brustfell wachsende Tochtergeschwülste (Metastasen) von Tumoren anderer Organe können einen Pleuraerguss herbeiführen. Die Tumoren oder Tochtergeschwülste bilden Flüssigkeit und geben diese in den Pleuraspalt ab. Da viele Palliativpatienten unter einer bösartigen Tumorerkrankung leiden, sind Pleuraergüsse bei ihnen nicht selten und müssen bei Auftreten von Luftnot immer als Ursache in Erwägung gezogen werden.

 

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Symptome

Schnelle Entwicklung

Ein bösartiger Pleuraerguss kann sich bei einem Palliativpatienten unter Umständen sehr schnell entwickeln. Dadurch hat der Körper nicht genügend Zeit, sich an den Erguss zu "gewöhnen" und sich - in gewissen Maßen - daran anzupassen.

 

Luftnot

Bei einer größeren Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt kann sich die Lunge bei der Einatmung nicht mehr ausreichend weit ausdehnen. Dadurch ist auch die Menge an Atemluft, die bei der Einatmung in die Lunge aufgenommen werden kann, begrenzt. Dadurch wird dann der Körper nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Der Patient empfindet diesen Sauerstoffmangel als Luftnot.

 

Geringere Belastbarkeit

Eine weitere Folge der unzureichenden Sauerstoffversorgung ist eine unter Umständen deutliche Abnahme der körperlichen Belastbarkeit. Grund dafür ist, dass bei körperlicher Anstrengung der Körper mehr Sauerstoff braucht. Weil aber ohnehin schon weniger Sauerstoff zur Verfügung steht, kann ein Betroffener nur geringen körperlichen Belastungen standhalten.

 

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Diagnostik und Therapie

Pleurapunktion

Ergibt sich aufgrund der Luftnot und der eingeschränkten körperlichen Belastbarkeit eines Palliativpatienten der Verdacht auf einen (bösartigen) Pleuraerguss, muss unverzüglich eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden (vgl. Pleuraerguss - Diagnostik). Wird ein bösartiger Pleuraergusses festgestellt, so wird in der Regel unmittelbar eine Pleurapunktion durchgeführt. Durch die Punktion lässt sich die Flüssigkeitsmenge im Pleuraspalt erheblich reduzieren und die Lunge des Patienten kann sich wieder besser ausdehnen. Viele Patienten empfinden bereits während oder aber unmittelbar nach der Punktion eine deutliche Linderung der Luftnot.

 

Untersuchung der Ergussflüssigkeit  nach einer Pleurapunktion

Die Flüssigkeit, die während einer Pleurapunktion aus dem Pleuraspalt entfernt wird, sollte auf jeden Fall gründlich untersucht werden (vgl. Pleuraerguss - Diagnostik). Zwar ist ein Pleuraerguss bei einem Palliativpatienten mit einer bösartigen Tumorerkrankung sehr wahrscheinlich auf das Wachstum von Tumoren oder Tochtergeschwülsten im Bereich des Brustfells zurückzuführen. Allerdings kann ein Pleuraerguss noch viele weitere Ursachen haben (vgl. Pleuraerguss - Ursachen). Die Untersuchung der Ergussflüssigkeit kann wertvolle Hinweise auf entsprechende Ursachen geben.

 

Ursächliche Erkrankung abklären

Je nach Ergebnis muss dann eventuell eine weiterführende Diagnostik zur Sicherung weiterer Ursachen in Betracht gezogen werden. Das ist für eine mögliche Behandlung wichtig. Dabei ist insbesondere an folgende weitere Ursachen eines Pleuraergusses zu denken:

  • Erkrankungen von Bauchorganen, beispielsweise Leberzirrhose oder Nierenerkrankungen
  • Infektionserkrankungen, zum Beispiel Lungenentzündung oder Tuberkulose
  • Herzschwäche
  • verminderter Eiweißgehalt des Blutes bei allgemeiner Auszehrung. Die im Blut befindlichen Eiweiße binden unter anderem Flüssigkeit. Bei einem zu geringen Eiweißgehalt des Blutes wird entsprechend weniger Flüssigkeit an die Bluteiweiße gebunden. Das hat zur Folge, dass Flüssigkeit aus den Blutgefäßen austritt und sich unter anderem im Pleuraspalt ansammelt, wo sich auf diese Weise ein Pleuraerguss bildet.

 

 

Gelingt es, eine solche Ursache zu identifizieren und bestmöglich zu behandeln, bildet sich der Pleuraerguss nach der ersten Punktion häufig kein weiteres Mal, und die Beschwerden des Patienten sind langfristig gelindert. Entsprechend sind dann auch keine weiteren Pleurapunktionen mehr erforderlich.

 

Schnelles Wiederauftreten des Pleuraergusses

Bei vielen Palliativpatienten mit einer bösartigen Tumorerkrankung ist ein Pleuraerguss durch das Wachstum von Tumoren oder Tochtergeschwülsten im Bereich des Brustfells bedingt. In solchen Fällen lässt sich die Ursache des Pleuraergusses nicht beseitigen. Nach einer Pleurapunktion zur Entlastung geben Tumore oder Metastasen erneut sehr schnell wieder große Mengen Flüssigkeit in den Pleuraspalt ab, sodass ein erneuter Pleuraerguss entsteht.

 

Pleurodese

Solche schnell hintereinander auftretenden Pleuraergüsse kann man immer wieder aufs Neue punktieren. Dies ist für den Patienten jedoch unter Umständen sehr belastend. Daher wird in dieser Situation häufig eine sogenannte Pleurodese in Erwägung gezogen, bei der durch das Einbringen von Medikamenten in den Pleuraspalt die beiden Blätter des Brustfells (Pleura) miteinander verklebt werden.

 

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Therapiekomplikationen

Komplikationen müssen mit dem Patienten besprochen werden

Durch eine Pleurapunktion bei einem Palliativpatienten mit Pleuraerguss lässt sich zwar in der Regel rasch eine Besserung der Beschwerden erreichen, jedoch kann es durch die Punktion auch zu Komplikationen kommen. Sofern die Luftnot nicht so stark ist, dass kein Gespräch mit dem Patienten möglich ist, müssen diese möglichen Komplikationen vor Durchführung der Pleurapunktion eingehend mit dem Patienten besprochen werden. Insbesondere in der Palliativmedizin stehen die Linderung von Beschwerden und das allgemeine Wohlbefinden des Patienten im Mittelpunkt aller Handlungen. Daher muss der Arzt dem Patienten sowohl den zu erwartenden Nutzen der Punktion als auch die möglichen Komplikationen erläutern. Nur auf diese Weise wird der Patient in die Lage versetzt, sich für oder gegen eine Pleurapunktion zu entscheiden. Natürlich kann er seine Entscheidung jederzeit ändern, beispielsweise wenn eine anfänglich noch erträgliche Luftnot zu belastend wird.

 

Lungenödem als Komplikation der Pleurapunktion

Viele Patienten verspüren bereits während der Pleurapunktion oder zumindest unmittelbar danach eine deutliche Besserung der Luftnot. Allerdings kann es mitunter auch zu einer ungünstigen Reaktion des Lungengewebes auf die Pleurapunktion kommen. Dann lagert das Lungengewebe als Reaktion auf die Punktion Flüssigkeit ein, die später auch in das Innere der Lunge übertreten kann. Man nennt dieses Krankheitsbild auch Lungenödem oder umgangssprachlich "Wasserlunge". Ein Lungenödem führt zu Luftnot und Husten. Während die Luftnot und Husten vor der Punktion auf den Pleuraerguss zurückzuführen waren, sind sie in einem solchen Fall nach der Punktion durch das Lungenödem bedingt. Patienten mit einer solchen Reaktion des Lungengewebes bemerken meist erst nach einigen Stunden eine Linderung der Luftnot, und zwar dann, wenn sich das Lungenödem wieder zurückgebildet hat.

 

Pneumothorax als Komplikation der Pleurapunktion

Durch die Pleurapunktion kann Luft in den Pleuraspalt gelangen.  Ein solcher Vorgang nennt sich Pneumothorax. Ein Pneumothorax verhindert - wie zuvor der Pleuraerguss - die ausreichende Ausdehnung der Lunge während der Einatmung. Ein Pneumothorax, der als Folge einer Pleurapunktion entstanden ist, muss unverzüglich therapiert werden, um dem Patienten eine freie Atmung zu ermöglichen. Die dabei gelegentlich erforderliche Pleurasaugdrainage wird von vielen Patienten jedoch als unangenehm empfunden. Daher ist diese eventuell erforderliche Therapiemaßnahme für den Fall, dass sich als Komplikation einer Pleurapunktion ein Pneumothorax entwickelt, bei der Besprechung der Punktion mit dem Patienten unbedingt ausführlich zu erläutern.

 

Komplikationen der Pleurodese

Auch nach einer Pleurodese, bei der die beiden Pleurablätter medikamentös miteinander verklebt werden, sind bei einem Palliativpatienten mit Pleuraerguss Komplikationen möglich. Diese Komplikationen müssen vor Durchführung der Pleurodese ausführlich mit dem Patienten  besprochen werden. Nur auf diese Weise ist der Patient in der Lage, sich für oder gegen die Pleurodese zu entscheiden. Nur der Patient kann letztendlich beurteilen, ob er zur Linderung seiner Beschwerden das Risiko des Auftretens einer oder mehrerer Komplikationen der Pleurodese in Kauf nehmen möchte.

 

Unwirksamkeit der Pleurodese und Verschlechterung der Situation

Es ist möglich, dass eine Pleurodese nicht den erhofften Erfolg hat. In diesem Fall sammelt sich weiterhin Flüssigkeit im Pleuraspalt an. Durch die Pleurodese kleben die beiden Blätter des Brustfells jedoch teilweise aneinander. Dadurch wird der weiterhin bestehende Erguss in mehrere, unterschiedlich große Kammern geleitet. Das erschwert die weitere Therapie. Allerdings lassen sich die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Pleurodese vorab recht gut abschätzen. Zu diesem Zweck wird zunächst für mehrere Tage eine Pleurasaugdrainage angelegt und jeden Tag die Flüssigkeitsmenge des Ergusses bestimmt. Beträgt die tägliche Flüssigkeitsmenge mehr als 200 Milliliter, hat eine Pleurodese nur geringe Aussichten auf Erfolg. In diesem Fall wird man von einer Pleurodese eher Abstand nehmen. Bei geringeren Flüssigkeitsmengen kann eine Pleurodese jedoch mit guten Erfolgaussichten durchgeführt werden. Nach Einbringen der "Verklebesubstanzen" für die Pleurodese wird die Pleurasaugdrainage noch für ungefähr 24 Stunden belassen, um die bis zur endgültigen Verklebung der Brustfellblätter noch in den Pleuraspalt fließende Ergussflüssigkeit abzusaugen.

 

Beschwerden nach Pleurodese

Nach einer Pleurodese sind die beiden Blätter des Brustfells teilweise miteinander verklebt. Durch diese Verklebung kann die Beweglichkeit des Brustkorbs teilweise erheblich eingeschränkt sein. Das kann eine tiefe Atmung erschweren oder sogar unmöglich machen. Eine solche Einschränkung empfinden manche Patienten als sehr unangenehm. Auch kann sich ein Gefühl der Luftnot einstellen. Die Patienten haben unter Umständen das Gefühl, dass ihr Brustkorb "wie gefesselt" ist. Deshalb gilt auch hier, dass vor der Durchführung Nutzen und Risiken ausführlich besprochen und genau abgewogen werden sollten.

 

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