Schmerz bei Tumorerkrankungen

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Tumorschmerzen bei Gehirntumoren

 
Inhaltsübersicht:
Kopfschmerzen bei Gehirntumoren
Diagnostik bei Gehirntumoren
Therapie bei erhöhtem Hirndruck
Therapie bei Trigeminusneuralgie

 

Kopfschmerzen bei Gehirntumoren

Ursachen für Kopfschmerzen bei Gehirntumoren

Schmerzen aufgrund eines Gehirntumors äußern sich in der Regel in Form von Kopfschmerzen. Das hat unterschiedliche Gründe:

  • Drucksteigerung in der Schädelhöhle durch eine Zunahme der Tumormasse
  • Durch das Tumorwachstum kann eine Verdrängung schmerzempfindlicher Blutgefäße aus ihrer Position stattfinden.
  • Beeinträchtigung des Nervenwasserflusses im Schädelinneren, sodass es zu einem Rückstau des Nervenwassers (Liquor) und damit wiederum zu einem Druckanstieg im Schädelinneren kommt
  • Tumorwachstum in Gehirnbereichen, die für die Schmerzweiterleitung und für die Schmerzverarbeitung zuständig sind
  • Kompression schmerzempfindlicher Hirnnerven durch eine Zunahme der Tumormasse; hier sind insbesondere der 5. Hirnnerv ("Drillingsnerv", Nervus Trigeminus) und der 9. Hirnnerv ("Zungen-Rachen-Nerv", Nervus glossopharyngeus) von Bedeutung. Beispiel: Trigeminusneuralgie
  • Irritation der schmerzempfindlichen Gehirnhäute im Verlauf des Tumorwachstums

 

Häufigkeit nach Alter unterschiedlich

Bei Tumoren im Bereich des Großhirns leiden 50 bis 80 Prozent der Krebskranken unter Kopfschmerzen, bei einem Tumorwachstum in der hinteren Schädelgrube ("Hinterkopf") sogar 80 bis 100 Prozent. Allerdings werden Kopfschmerzen bei Gehirntumoren mit einer größeren Häufigkeit von jüngeren Patienten angegeben als von älteren Betroffenen. Dieser Altersunterschied wird auf 2 verschiedene Gründe zurückgeführt: Zum einen messen ältere Menschen ihren Kopfschmerzen mitunter geringere Bedeutung zu als jüngere. Zum anderen besteht im höheren Alter eine Tendenz des Gehirngewebes zu schrumpfen. Dadurch ist in der Schädelhöhle mehr Platz vorhanden, und ein wachsender Gehirntumor führt nicht so schnell zu einem Druckanstieg im Schädelinneren als bei größerer Gehirnmasse.

 

Der Hirndruck steigt bei "Platzmangel" oft stark an

Ist der "Reserveraum" innerhalb des Schädels erst einmal aufgebraucht, dann reicht schon eine geringe Zunahme der Tumormasse aus, um den Hirndruck deutlich ansteigen zu lassen. Auf diese Weise werden dann Kopfschmerzen ausgelöst. Dabei sind die Kopfschmerzen nicht direkt auf den erhöhten Hirndruck an sich zurückzuführen. Vielmehr kommt es durch den gesteigerten Hirndruck auch zu einer Druckausübung auf die schmerzempfindlichen Hirnhäute und auf teilweise ebenfalls schmerzsensible Blutgefäße. Die dadurch verursachten Kopfschmerzen haben meist einen dumpfen Charakter und sind von den betroffenen Patienten nur schwer zu lokalisieren. Allerdings ist es bei einer umschriebenen, nur in begrenzten Hirnregionen auftretenden Drucksteigerungen möglich, dass die dadurch bedingten Kopfschmerzen nur in einer Hälfte des Kopfes wahrgenommen werden.

 

Schmerzen stärker beim Liegen und Pressen

Eine Besonderheit der Kopfschmerzen, die auf einem erhöhten Hirndruck beruhen, ist eine Schmerzverstärkung im Liegen und beim Pressen (beispielsweise beim Toilettengang). Die Schmerzverstärkung im Liegen kommt dadurch zustande, dass der Blutabstrom aus den Venen des Kopfes in dieser Position verringert ist. Dadurch wird das Volumen in der Schädelhöhle und damit der Hirndruck erhöht. Eine kurzzeitige Schmerzsteigerung beim Pressen beruht hingegen darauf, dass sich der im Bauch- und Brustraum erzeugte, kurzzeitige Druckanstieg bis in die Schädelhöhle hinein fortpflanzt.

 

Hirnödem

Ein weiterer, häufiger Grund für einen Hirndruckanstieg bei Gehirntumoren ist das begleitende Hirnödem. Diese Wassereinlagerung im Hirngewebe entwickelt sich bei vielen Gehirntumoren, aber häufig auch bei Tochtergeschwülsten anderer Tumoren (Metastasen), die sich im Gehirn ansiedeln.

 

 

Die Kopfschmerzen können das erste Symptom der Krebserkrankung sein, die den Patienten schließlich zum Arzt führen. Aber auch bei Voranschreiten der Hirntumorkrankheit können die Kopfschmerzen im Vordergrund stehen.

 

 

Die bei Gehirntumoren vorkommenden Kopfschmerzen werden von den betroffenen Patienten häufig folgendermaßen beschrieben:

  • Lokalisation im Bereich der Stirn, mit stärkerer Schmerzausprägung auf der Seite des Tumorwachstums
  • meist Schmerzempfinden wie bei Spannungskopfschmerz, seltener wie bei Migränekopfschmerz

 

Diagnostik bei Hirntumoren

Erste Hinweise durch die Anamnese

Erste Hinweise auf einen Hirntumor als mögliche Ursache für Kopfschmerzen ergeben sich bereits durch die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Dabei sollte der Arzt gezielt nach folgenden Aspekten fragen:

  • genaue Lokalisation der Kopfschmerzen (zum Beispiel gesamter Kopf, eine Kopfhälfte, im Stirnbereich, in der Augenregion)
  • Umstände, welche die Schmerzen verstärken, wie flaches Liegen oder Pressen
  • Intensität der Schmerzen (leicht, mittel, stark)
  • Schmerzverlauf (gleich bleibend oder wechselnd: schwächer und stärker werdend, Auftreten von Schmerzen eher tagsüber oder nachts)
  • Schmerzcharakter (beispielsweise klopfend, dumpf, einschießend, brennend)
  • bisher durchgeführte Behandlungen und deren Erfolg (zum Beispiel zuverlässige Schmerzlinderung nach Gabe eines spezifischen Migränemedikaments als Hinweis auf das Vorliegen eines Migränekopfschmerz, was eher gegen einen Hirntumor als Kopfschmerzursache spricht)
  • Begleitsymptome, unter anderem:
    • Krampfanfälle aufgrund der beeinträchtigten Gehirnfunktion
    • Übelkeit und Erbrechen, was auf einen erhöhten Hirndruck als Kopfschmerzursache hindeutet
    • Doppelbilder bei einem Tumorwachstum im Bereich der Augenhöhlen
    • Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich durch eine Tumorausbreitung in der mittleren Schädelhöhle (wodurch es zu einer Beeinträchtigung des Drillingsnervs kommt, welcher für die Sensibilitätsempfindungen im Gesichtsbereich verantwortlich ist)
    • Heiserkeit und Stimmprobleme bei einem Tumorwachstum im sogenannten Drosselloch (Foramen jugulare: Öffnung in den Knochen der Schädelbasis, durch welche unter anderem die innere Drosselvene und der Zungen-Rachen-Nerv ziehen, welcher wiederum für die Stimmbildung von Bedeutung ist)

 

Neurologische Untersuchung

Der nächste Schritt ist eine sorgfältige neurologische Untersuchung, bei der unter anderem auf sogenannte neurologische Ausfälle geachtet wird. Das sind beispielsweise Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder Sehschwierigkeiten. Die Ausprägung und die Kombination verschiedener Befunde geben weitere Hinweise auf das Vorliegen und die Lokalisation eines Gehirntumors.

 

Augenärztliche Untersuchung

Ergänzend ist häufig eine augenärztliche Untersuchung sinnvoll. Dabei wird vor allem dem Augenhintergrund besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Darunter versteht man die rückwärtige Wand des Augapfels, die man durch eine "weitgetropfte" Pupille betrachten kann. Bei erhöhtem Hirndruck werden hier spezifische Veränderungen sichtbar (beispielsweise die sogenannte Stauungspapille, bei der die Einmündung des Sehnervs in die Netzhaut durch den erhöhten Hirndruck angeschwollen ist). Eine Einschränkung des Gesichtsfeldes wiederum deutet auf ein Tumorwachstum im Bereich der Hirnanhangdrüse hin (das Gesichtsfeld ist derjenige Sichtbereich, der ohne Augenbewegungen und ohne zusätzliche Bewegungen des Kopfes wahrgenommen werden kann). Nystagmen (ruckhafte Augapfelbewegungen) treten beispielsweise bei einer Tumorausbreitung in der hinteren Schädelgrube auf.

 

Computer- oder Kernspintomografie

Letztendlich wird die Diagnose eines Gehirntumors als Schmerzursache jedoch meist mittels einer Computer- oder Kernspintomografie gestellt. Mit Hilfe dieser Untersuchungen lassen sich der Tumor an sich, seine Ausbreitung, das Vorhandensein eventueller Tochtergeschwülste (Metastasen) und die Beeinträchtigung benachbarter, gesunder Gewebestrukturen am besten beurteilen. Die sorgfältige Diagnostik wiederum stellt die Grundlage für eine individuell angepasste, effektive Schmerztherapie dar.

 

Therapie bei erhöhtem Hirndruck

 

Bei einem Gehirntumor lassen sich Kopfschmerzen, die auf einem erhöhten Hirndruck beruhen, auf verschieden Art und Weise behandeln:

  • durch die Gabe von Medikamenten
  • chirurgisch
  • mittels einer Strahlentherapie
  • durch eine Chemotherapie
  • Auch Kombinationen dieser verschiedenen Therapieansätze sind möglich.

 

Medikamente bei Hirndruck

Bei der medikamentösen Kopfschmerzbehandlung steht die Gabe von Kortisonpräparaten, speziell Dexamethason, im Vordergrund. Diese bewirken eine Abschwellung des "aufgequollenen" Gehirngewebes und damit eine Verringerung des Hirndrucks. Sind Kortisonpräparate nicht ausreichend wirksam, kann man ergänzend andere abschwellende Medikamente einsetzen, beispielsweise Glycerol, Mannitol oder auch Diuretika (harntreibende und damit entwässernde Mittel). Ergänzend ist zudem der Einsatz von Schmerzmedikamenten entsprechend dem WHO-Stufenschema möglich.

 

Tumorentfernung durch OP

Die chirurgische Therapie von hirntumorbedingten Kopfschmerzen hat in erster Linie die vollständige Tumorentfernung zum Ziel. Aber auch wenn das nicht immer vollständig zu erreichen ist, kann bereits eine Verkleinerung der Tumormasse zu einer Beschwerdeminderung führen.

 

Anlage eines Shunts senkt Hirndruck

In manchen Fällen ist ein Hirntumor oder eine Hirnmetastase eines anderen Tumors dem Chirurgen jedoch nicht zugänglich oder eine Tumorentfernung würde einen schwer kranken Krebspatienten zu stark belasten. In diesen Fällen ist die Anlage eines sogenannten Shunts in Erwägung zu ziehen. Darunter versteht man das Einführen eines dünnen Schlauches in eine der Hirnkammern. Dazu wird ein etwa Euro-Stück-großes Loch in die Schädeldecke gebohrt. Das andere Ende des Schlauches wird dann unter der Haut entweder bis in den Bauchraum oder bis zu einer großen Halsvene und von dort in den rechten Herzvorhof geführt. Auf diese Weise kann das aufgestaute Nervenwasser über den Schlauch entweder in die freie Bauchhöhle oder in den rechten Herzvorhof abfließen. So werden die Hirnkammern entlastet und damit der Hirndruck verringert. Das abgeleitete Nervenwasser wird dann entweder in der Bauchhöhle aufgenommen oder aus dem rechten Herzvorhof mit dem Blut abtransportiert. Die Flussgeschwindigkeit des Nervenwassers durch den implantierten Schlauch lässt sich durch ein Ventil regulieren.

 

Strahlentherapie zur Schmerzlinderung

Die Strahlentherapie zur Schmerzlinderung bei Gehirntumoren kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn die Schmerzen auf einem Tumorwachstum im Bereich der Schädelbasis beruhen. Durch die Bestrahlungen kommt es zu einer Tumorverkleinerung und damit zu einer nachlassenden Beeinträchtigung des benachbarten, gesunden Hirngewebes. Auch ein erhöhter Hirndruck, der mit der Tumorausdehnung in Zusammenhang steht, lässt sich auf diese Weise reduzieren. Begleitend zu einer Strahlentherapie ist immer die Gabe von Kortisonpräparaten erforderlich. Diese wirken einer möglichen Hirnschwellung entgegen, die sich im Zuge der Bestrahlungen entwickeln kann.

 

Strahlentherapie als erste Behandlungsmaßnahme

Eine Strahlentherapie als erste Behandlungsmaßnahme (also nicht "nur" zur Schmerzlinderung) ist zudem bei folgenden Gehirntumoren sinnvoll:

  • Lymphknotentumoren (Lymphome) innerhalb der Schädelhöhle
  • Tochtergeschwülste (Metastasen) des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
  • Hirntumoren eines bestimmten Gewebetyps (maligne Gliome), die nicht operabel sind
  • Metastasen anderer Tumoren im Bereich der Schädelbasis
  • tief in der Schädelhöhle lokalisierte, operativ nicht entfernbare Tumoren an der Schädelbasis
  • Absiedlung mehrerer Metastasen eines anderen Tumors im Gehirn

 

Strahlentherapie als OP-Folgebehandlung

Außerdem kann eine Bestrahlung als Folgebehandlung nach einer Operation hilfreich sein, um verbliebene Tumorreste zu behandeln. Das ist insbesondere bei tief sitzenden, operativ nicht vollständig entfernbaren Tumoren der Schädelbasis sinnvoll. In diesem Fall steht allerdings weniger eine direkte Schmerzlinderung im Vordergrund, sondern vielmehr die Verhinderung eines weiteren Tumorwachstums, welches wiederum neue Schmerzen und eventuell weitere Beeinträchtigungen nach sich ziehen würde.

 

Chemotherapie

Eine Chemotherapie wird bei Gehirntumoren meist als ergänzende Therapieform zusätzlich zu einer Operation oder einer Bestrahlung durchgeführt. Sie hat zwar häufig keine direkte schmerzlindernde Wirkung. Allerdings lässt sich auf diese Weise durch eine Verringerung oder Verhinderung des Tumorwachstums der Entstehung neuer Schmerzen entgegenwirken. Diese Form der begleitenden Chemotherapie kann außerdem dazu beitragen, die Überlebenszeit der betroffenen Patienten zu verlängern und die Zeit bis zum erneuten Wachstum des bösartigen Tumors auszudehnen.

 

Therapie bei Trigeminusneuralgie

Entlastung des Nervengewebes durch OP

Bei Gehirntumoren kann es neben anderen Schmerzformen auch zu einer Trigeminusneuralgie kommen, wenn Tumorgewebe auf den 5. Hirnnerv ("Drillingsnerv", Nervus Trigeminus) drückt. Bei der Therapie steht die Behandlung der schmerzauslösenden Ursache im Vordergrund, beispielsweise die operative Entfernung des Hirntumors. Dadurch kommt es zu einer Entlastung des Trigeminusnervs beziehungsweise seiner Nervenkerne und damit zum Wegfall der Schmerursache (tumorbedingter Druck auf die schmerzempfindlichen Nervenstrukturen).

 

Medikamente

Bei schwer kranken Krebspatienten ist eine Tumorentfernung jedoch nicht immer möglich, weil der Eingriff die Betroffenen zu stark belasten würde. Einige Hirntumoren sind dem Chirurgen aufgrund ihrer Lage in der Tiefe der Schädelhöhle zudem nicht oder nur unzureichend zugänglich. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Schmerztherapie zum Einsatz kommen. Das ist auch möglich, um die Schmerzen bei einer geplanten Operation bis zum Operationstermin zu lindern. Infrage kommt beispielsweise das Medikament Carbamazepin. Dabei handelt es sich eigentlich um ein Antiepileptikum, das heißt um ein Medikament zur Verhinderung von Krampfanfällen. Allerdings hat es speziell bei Nervenschmerzen wie der Trigeminusneuralgie auch eine gute schmerzlindernde Wirkung. Ebenfalls möglich, aber meist weniger wirksam ist die Gabe des Wirkstoffs Phenytoin.

 

OP zur Schmerzlinderung

Bei nicht ausreichender Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung der tumorbedingten Trigeminusneuralgie ist als nächster Schritt an einen schmerzchirurgischen Eingriff zu denken. Dieser hat – im Gegensatz zu den üblichen Tumoroperationen – nicht die Tumorentfernung und damit die Heilung des Patienten zum Ziel. Hier steht vielmehr eine Beschwerdelinderung in Form einer Schmerzreduktion oder Schmerzbeseitigung im Vordergrund. Beispiele für derartige Eingriffe sind verschiedene Formen von Nervenblockaden und Nervenausschaltungen (vgl. "Invasive Tumorschmerztherapie"), beispielsweise mit Alkohol, Glycerol, Erhitzung des Nervengewebes oder Nervendurchtrennung.

 

Strahlentherapie nach Tumorentfernung

Ist die Ursache einer tumorbedingten Trigeminusneuralgie ein gutartiger Gehirntumor, steht dessen Entfernung an erster Stelle. Bei nur unvollständiger Tumorentfernung (beispielsweise aufgrund einer ungünstigen Lage des Tumors innerhalb der Schädelhöhle) ist häufig eine anschließende Strahlentherapie hilfreich. Diese kann auch als Erstmaßnahme zur Anwendung kommen, wenn eine Operation aufgrund eines zu hohen Operationsrisikos ganz vermieden werden soll (beispielsweise bei schwer kranken und geschwächten Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder bei tumorbedingt hohem Operationsrisiko aufgrund einer ungünstigen Lage des Tumors).

 

Chemotherapie oft nicht sinnvoll

Eine Chemotherapie ist bei hirntumorbedingter Trigeminusneuralgie meistens nicht sinnvoll, weil die Ursache häufig gutartige Tumoren sind.  Eine Chemotherapie zielt auf die Wachstumshemmung bösartiger Tumoren und kann in diesen Fällen nicht angewandt werden.

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