Endokrinologie

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Akromegalie

 
Inhaltsübersicht:
Definition und Ursachen
Krankheitsbild
Diagnostik
Therapie

 

Definition und Ursachen

Zu viel Wachstumshormon lässt die Akren überproportional wachsen

Das Wachstum des Menschen wird durch das Wachstumshormon STH oder Somatotropin gesteuert. Häufig  wird dafür auch der englische Ausdruck growth hormon (GH) benutzt.

 

Wird nach Abschluss des normalen physiologischen Wachstums vermehrt und chronisch Wachstumshormon ausgeschüttet, so entwickelt sich das Krankheitsbild der Akromegalie. Die Krankheit hat ihren Namen, weil die sichtbaren körperlichen Veränderungen sich vorwiegend im Bereich der Akren abspielen. Akren ist der medizinische Begriff für alle vom Rumpf abstehenden Körperteile wie Hände und Finger, Füße und Zehen und im Gesicht Nase, Kinn, Augenbrauen und Jochbögen.

 

Bei Kindern kann es zu hypophysärem Riesenwuchs kommen

Wird noch vor Abschluss des normalen Wachstums bei Kindern und Jugendlichen vermehrt STH ausgeschüttet, so spricht man auch von Gigantismus oder besser hypophysärem Riesenwuchs. Dabei bleiben die normalen Körperproportionen erhalten. Erst später kann es dann zum Krankheitsbild der Akromegalie mit ihren typischen Veränderungen der Akren kommen. Bei einer verminderten Ausschüttung von STH im Kindesalter kommt es zum Minderwuchs.

 

Akromegalie ist selten

Akromegalie ist eine seltene Erkrankung. In Deutschland leben etwa 3000 - 6000 Menschen mit dieser Erkrankung: Jährlich erkranken daran vermutlich etwa 300 Menschen. Betroffen sind alle Altersstufen, am häufigsten aber das Alter zwischen 40 und 50 Jahren. Allerdings wird in den meisten Fällen die Erkrankung schon weit vorher sichtbar. Vom Beginn der Erkrankung bis zur Stellung der richtigen Diagnose vergehen durchschnittlich 7 bis 10 Jahre.

 

Ursache ist in den meisten Fällen ein Hypophysenadenom

Der Grund für die vermehrte Ausschüttung von STH ist in den meisten Fällen ein gutartiges Geschwulst in der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse), ein sogenanntes Hypophysenadenom. Nur in ganz seltenen Fällen ist ein bösartiges Karzinom die Ursache.

 

Zu viel oder zu wenig - die hormonellen Prozesse der Hypophyse können durcheinander geraten

Adenome sind gutartige Gewebewucherungen, die z. B. von den Innenwänden von Drüsen ausgehen. Deshalb werden sie auch häufig als Drüsengeschwulst bezeichnet. Sie bilden keine Tochtergeschwulste aus. Adenome wölben sich vor und können wie an einem Stiel an ihrem Ausgangsgewebe hängen. Mit zunehmendem Wachstum wird es in der betroffenen Drüse eng. Es finden Verdrängungsprozesse statt. Der Druck auf das umliegende Gewebe nimmt immer mehr zu und es kann zu Fehlfunktionen kommen. Die Hypophyse liegt im so genannten "Türkensattel", einer knöchernen Nische im Schädel. Durch diese räumliche Enge übt ein Hypophysenadenom schnell Druck auf das umliegende Gewebe aus. Es kann zu Unterfunktionen hormoneller Steuerungsprozesse, aber auch zu Überfunktionen kommen. Außerdem drückt der Tumor auf die Sehnervenkreuzung, die sich in unmittelbarer Nähre der Hypophyse befindet. Das kann zu einer Verschlechterung des Sehens und zu einer Einschränkung des Gesichtsfeldes führen.

 

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Krankheitsbild

Die Erkrankung zeigt sich in verschiedenen Bereichen

Die Symptome der Akromegalie entstehen durch:
  • systemisch durch die vermehrte Ausschüttung von Wachstumshormon
  • lokale durch den Raum fordernden Prozess in der Hypophyse

 

Hüte, Schuhe und Ringe werden zu klein

Die lokalen Symptome hängen von der jeweiligen Größe des Tumors ab. Im Laufe seines Wachstums nimmt das Tumorgewebe immer mehr Platz ein und setzt das Drüsengewebe der Hypophyse und die umliegenden Strukturen zunehmend unter Druck. Die Beschwerden, die dadurch entstehen sind insbesondere Kopfschmerzen und Sehstörungen. In seltenen Fällen können sich Doppelbilder, Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen im Bereich der Gesichtsnerven entwickeln.

 

Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen und vermehrtes Schwitzen sind typisch

Der Druck des Tumors stört auch die hormonellen Regelkreise, die der Regelung durch das Hypothalamus-Hypophysen-System unterliegen und führt meistens zu einer Unterfunktion von geschlechtsspezifisch wirkenden Hormonen. Dadurch kommt es bei Männern und Frauen zu verminderter sexueller Erregbarkeit (Libido). Frauen sind zusätzlich von Zyklusstörungen betroffen.

 

Das vermehrte Wachstum und seine Auswirkungen können viele Bereiche des Körpers und seine Organsysteme betreffen

Durch die Überproduktion von Wachstumshormon ergeben sich folgende Veränderungen:
  • Vergröberung der Gesichtszüge durch vermehrtes Wachstum von Nase, Ohren, Jochbeinen, Oberkiefer und Unterkiefer, Lippen und Zunge.
  • Fehlbiss (Ober- und Unterkiefer passen nicht mehr so gut aufeinander)
  • Vergrößerung der Akren der Extremitäten. Akren ist der medizinische Begriff für alle vom Rumpf abstehenden Körperteile wie Hände und Finger, Füße und Zehen und im Gesicht Nase, Kinn, Augenbrauen und Jochbögen. Ein Anzeichen kann sein, dass Fingerringe, Hüte und Schuhe nicht mehr richtig passen. In vielen Fällen kommt es durch das Wachstum zu einem Karpaltunnelsyndrom mit Missempfindungen der ersten 3,5 Finger der Hand und vorwiegend nächtlichen Schmerzen durch Kompression des Medianusnerven am Handgelenk.
  • Vergrößerung des Kehlkopfes und dadurch tiefe, raue Stimme. Die Sprache wird kloßig.
  • Durch das vermehrte Wachstum von Lippen, Zunge, Kiefer, Kehlkopf und Strukturen der Nase kommt es auch zu einer erschwerten Atmung. Sehr häufig tritt das Schlafapnoe-Syndrom auf. Die Betroffen leiden unter nächtlichen Atemstillständen, die länger als 10 Sekunden andauern. Das macht sich durch Schnarchen bemerkbar. Diese Atemaussetzer können bis zu 300 mal in einer Nacht auftreten. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Müdigkeit tagsüber.
  • Gelenkbeschwerden und Gelenkschmerzen hervorgerufen durch Gelenkknorpelwucherungen und später Knorpeldegeneration mit Ausbildung von Arthrosen
  • Vergrößerung innerer Organe (Viszeromegalie). Besonders betroffen ist das Herz. Häufig zeigen sich Symptome einer koronaren Herzerkrankung, Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz sowie Bluthochdruck.
  • Zunahme der Hautdicke
  • Vermehrte Körperbehaarung (Hypertrichose)
  • Vermehrtes Schwitzen (Hyperhidrose)
  • Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) bei  normaler Schilddrüsenfunktion (euthyreote Struma diffusa)
  • verminderte Glukosetoleranz mit Ausbildung eines Diabetes mellitus
  • Fettstoffwechselstörungen mit Erhöhung der Blutfette

 

Späte Diagnose trotz deutlicher Anzeichen

Diese Veränderungen treten nicht plötzlich auf. Sie entwickeln sich allmählich. Deshalb wird die Diagnose Akromegalie oft auch erst später gestellt, obwohl schon typische Veränderungen erkennbar sind. Manchmal dauert dieser Prozess bis zu 10 Jahre.

 

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Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zu Beginn einer jeden Diagnostik steht das ausführliche Gespräch mit dem Arzt. Im Idealfall handelt es sich dabei um einen Endokrinologen, der ein Spezialist für Hormonkrankheiten und Stoffwechselstörungen ist. Die Krankengeschichte (Anamnese) gibt oft schon einige Hinweise auf typische Veränderungen durch Akromegalie. Daran schließt sich eine gründliche vollständige körperliche Untersuchung an. Aber erst die nachfolgenden Bluttest und evtl. bildgebenden gerätegestützte Verfahren sichern die Diagnose.

 

Der IGF I ist deutlich erhöht

Besteht der Verdacht auf Vorliegen einer Akromegalie wird zunächst als Screening-Test der Serumspiegel von IGF-I (Insuline like growth factor) bestimmt. IGF-I ist ein Hormon, das in der Leber unter Mitwirkung des Wachstumshormons gebildet wird. Der IGF-I I ist bei einer aktiven Akromegalie deutlich erhöht. Liegen die Werte im alters- und geschlechtsspezifischen Normbereich, ist eine Akromegalie ausgeschlossen. Bei erhöhten Werten besteht der Verdacht auf Akromegalie.

 

Glukose-Toleranztest

Weil aber der IGF I auch unter anderen Bedingungen erhöht sein kann, z. B. in der Schwangerschaft, bei Magersucht oder bei Leber- und Nierenerkrankungen, wird dann für eine sichere Bestätigung der Akromegalie ein Glukosetoleranztests (OGTT) durchgeführt. Normalerweise kommt es bei der Durchführung des OGTT zu einer völligen Hemmung des Wachstumshormons. Bei Akromegalie aber wird durch den Test das Wachstumshormon nicht vollständig gehemmt. Liegt der gemessene Wert für STH (GH) über 1,0 ng/ml, so gilt eine Akromegalie als gesichert.

 

Weitere Hormone prüfen

In diesem Fall müssen auch die übrigen Hypophysenhormone, die auf Eierstöcke/Hoden, Nebennieren und Schilddrüse wirken, in ihrer Funktion überprüft werden.

 

Bildgebende Verfahren

Zur sicheren Diagnose, zur Darstellung der Größe und Lage, aber auch zum Ausschluss eines Tumors, z. B. eines Hypophysenadenoms, sind bildgebenden Verfahren sinnvoll. Dazu können eine Röntgenuntersuchung und\oder ein Computertomografie herangezogen werden. Das aussagefähigste bildgebende Verfahren ist aber die Magnetresonanztomografie (MRT). Bei dieser Untersuchung, bei der mit Hilfe von starken Magnetfeldern, Radiowellen und Computer ein detailiertes Bild erzeugt wird, entstehen keine Strahlenbelastungen.

 

Weiterführende Diagnostik

Neben diesen unmittelbar ursächlichen Untersuchungen werden verschiedene Organsysteme überprüft. Dazu gehören die Augen, das Herz und die Lunge. Zu diesem Zweck kann es erforderlich sein, einen entsprechenden Facharzt aufzusuchen.

 

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Therapie

Operationen sind die Therapie der ersten Wahl

Die Therapieoption der ersten Wahl ist eine operative Entfernung des Adenoms in der Hypophyse, das die Ursache der Akromegalie ist. Früher war diese Operation meistens schwer und ein vollständiger Erfolg nicht immer gegeben.

 

Operationen sind meistens erfolgreich

Heute hat man Methoden entwickelt, die das Gehirn nicht schädigen. Durch einen Zugang durch die Nase, durch das Munddach oder durch einen feinen Schnitt am Augenrand gelangt man direkt zur Hypophyse und kann so sehr viel schonender und erfolgreicher operieren. Durch die deutlich bessere Überwachung und Überprüfung der Operationsergebnisse noch während der Operation kann oft auch noch Resttumorgewebe entfernt werden. Ausgeführt werden sollte diese Operation von einem erfahrenen Neurochirurgen. Wichtig ist es auch noch zu wissen, dass ein Hypophysenadenom kein Gehirntumor ist. Eine Schädigung von Gehirnfunktionen ist deshalb nicht zu befürchten.

 

Frühe Diagnose erhöht die Heilungschance

Bei einem kleinen Tumor unter 5 mm Durchmesser besteht bei 80 bis 90 Prozent der Betroffenen eine vollständige Heilungschance. Auch bei größeren Tumoren ist die Heilungschance noch sehr hoch. Weil bei größeren Tumoren aber das Adenom oft nicht vollständig entfernt werden kann, ist hier die Heilung nicht immer vollständig. Aus diesem Grund ist ein frühes Feststellen der Erkrankung wichtig.

 

Komplikationen sind selten

Schwere Komplikationen treten bei dieser Operation nur sehr selten (weniger als 1 Prozent) auf, sie können aber vorkommen. Zu diesen Komplikationen gehören z. B. Nachblutungen oder die Ausbildung einer Hirnhautentzündung. In manchen Fällen, die aber auch selten auftreten, erlangt die Hypophyse nach der Operation nicht mehr ihre volle Funktionsfähigkeit zurück. Dann müssen die Hypophysenhormone vorübergehend oder sogar ein Leben lang eingenommen werden.

 

Medikamente

Kann durch die Operation kein ausreichender Therapieerfolg erzielt werden, so steht als Zweit-Therapie die medikamentöse Behandlung zur Verfügung.

 

Somatostatin- Analoga

Es gibt verschiedene Medikamente, die zur Behandlung der Akromegalie eingesetzt werden können. Am erfolgversprechendsten ist die Anwendung von Somatostatin-Analoga oder Somatostatin-Agonisten. Somatostatin oder Growth Hormon-Inhibitinghormon ist ein natürliches Hormon des Hypothalamus, das die Ausschüttung des Wachstumshormons hemmt (vgl. Funktion von Hypothalamus und Hypophyse). Somatostatin-Analoga z. B. die Wirkstoffe Octreotid und Lanreotid besitzen die gleiche Wirkung, sind aber synthetisch hergestellte Wirkstoffe. Heute gibt es Depotspritzen, die in Abständen von 2 bis 4 Wochen in den Muskel gespritzt werden. Die Anwendung führt bei 75 Prozent der Betroffenen zu einer Senkung der Wachstumshormonkonzentration um etwa 50 Prozent. Es kommt schon sehr bald zur Besserung von Beschwerden wie Kopfschmerzen und Schwellungen im Weichteilbereich. Als Nebenwirkung können Magen-Darm-Beschwerden auftreten, die aber in der Regel nach einigen Tagen zurückgehen. Empfohlen wird zunächst ein Therapieversuch von 3 Monaten. Wegen des Risikos einer Gallensteinbildung sollte etwa alle 3 Monate eine Ultraschalluntersuchung stattfinden.

 

Dopamin- Agonisten

Auch Dopamin-Agonisten wie Bromocriptin, Cabergolin und Quinagolid senken die Ausschüttung von Wachstumshormon. Allerdings liegt die "Erfolgsquote" hier nur bei etwa 30 bis 50 Prozent der Betroffenen. Eine Besserung von Beschwerden wird aber bei 70 Prozent erreicht.

 

Wachstumshormon- Rezeptorantagonist

Für Betroffene, bei denen mit den genannten Medikamenten kein ausreichender Therapieerfolg erzielt werden konnte, kommt der Wachstumshormon- Rezeptorantagonist (Pegvisomant) in Betracht. Dieser neuartige Wirkstoff unterdrückt nicht die Ausschüttung von Wachstumshormon, sondern er belegt die gleichen Rezeptoren wie das Wachstumshormon und blockiert so dessen Wirkung. Auf diese Weise wird, das zeigen bisherige Studien, bei 95 Prozent aller Betroffenen eine Normalisierung der IGF-I Konzentration erreicht. Beschwerden, wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Weichteilschwellungen und vermehrtes Schwitzen gehen zurück. Da die Therapie möglicherweise eine Vergrößerung des Tumors bewirken kann, ist eine regelmäßige MRT-Kontrolluntersuchung notwendig.

 

Strahlentherapie

Wenn die genannten Therapiemaßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, ist die Strahlentherapie die dritte Therapieoption. Durch Bestrahlung kann die Wachstumshormonkonzentration nur um 10 Prozent pro Jahr gesenkt werden. Nur bei 35 bis 55 Prozent der Betroffenen ist mit dieser Therapie nach 10 Jahren mit einer Normalisierung der Werte zu rechnen. Dieser lange Zeitraum muss mit einerzusätzlichen medikamentösen Behandlung überbrückt werden. Eine häufige Nebenwirkung (über 50 Prozent) ist das Auftreten einer Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse, die auch noch Jahre nach der Bestrahlung in Erscheinung treten kann.

 

Kontrollen sind notwendig

In allen Fällen muss die Therapie und der Verlauf ständig kontrolliert werden. Auch wenn die Therapie erfolgreich war, ist eine Kontrolle sinnvoll, um ein mögliches Wiederauftreten der Erkrankung frühzeitig zu entdecken.

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