Inhaltsübersicht:
Definition, Ursachen und Bedeutung
Wundbehandlung
Behandlung von Schmerzen
Vermeidung unangenehmer Gerüche
Wundausscheidungen
Blutungen aus der Wunde
Psychologische Betreuung

Definition, Ursachen und Bedeutung

Akute Wunden sind in der Regel die Folge einer Verletzung und heilen normalerweise innerhalb eines gewissen Zeitraums ab. Dazu kann eine besondere Therapie (z. B. Nähen oder Klammern der Wunde) erforderlich sein, oder auch nicht. Bei manchen akuten Wunden bleiben Narben zurück, andere - insbesondere oberflächliche Wunden - heilen vollständig ab.

Im Gegensatz dazu bestehen chronische Wunden über einen längeren Zeitraum und heilen nur verzögert oder überhaupt nicht ab. Umfangreiche Informationen zu Chronischen Wunden finden Sie bei MedizInfo®Wundmanagement. Für die Entstehung chronischer Wunden kann es verschiedene Gründe geben, beispielsweise:

• Venenschwäche
• allgemeine Arterienverkalkung (Arteriosklerose)
• Stoffwechselstörungen, zum Beispiel eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
• ungünstige Situationen wie Bettlägerigkeit oder Verletzungen

Bei einer Venenschwäche (chronisch-venöse Insuffizienz) wird der Blutfluss in den Venen im Laufe des Lebens immer stärker beeinträchtigt. Deutlich sichtbar wird dies in Form von Krampfadern, meistens an den Unterschenkeln, in denen sich das Blut staut. Aufgrund dieser Blutstauung kommt es häufig auch zu Störungen des Gewebestoffwechsels sowie zu Wassereinlagerungen an den Unterschenkeln und an den Füßen. Dies wiederum beeinträchtigt die Versorgung des Gewebes mit "frischem", sauerstoffreichem Blut aus den Arterien. Die Folge können Wunden verschiedenen Ausmaßes sein, bis hin zum offenen Geschwür.

Bei einer allgemeinen Arterienverkalkung oder Arteriosklerose ist die Durchblutung verschiedener Körperregionen durch die Einengung der Arterien verringert, unter Umständen bis hin zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Die Beeinträchtigung der Gewebedurchblutung begünstigt wiederum die Entstehung chronischer Wunden.

Bei Stoffwechselstörungen wie der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) kommt es als Folge von Veränderungen an den großen und kleinen Arterien (Makroangiopathie beziehungsweise Mikroangiopathie) ebenfalls zu Durchblutungsstörungen, was wiederum einen Risikofaktor für die Entstehung chronischer Wunden ist. Außerdem leiden Diabetiker mitunter an einer sogenannten Neuropathie, bei der es zu einer Funktionsbeeinträchtigung verschiedener Nerven kommt. Das hat zur Folge, dass kleinere Verletzungen (beispielsweise am Fuß) nicht bemerkt werden und sich zu chronischen, schlecht heilenden Wunden weiterentwickeln können.

Diese begünstigenden Faktoren für die Entstehung chronischer, schlecht heilender Wunden sind bei Palliativpatienten relativ häufig anzutreffen. Wenn weitere ungünstige Situationen wie beispielsweise eine längerfristige Bettlägerigkeit oder kleinere Verletzungen hinzukommen, steigt das Risiko für die Entstehung chronischer Wunden weiter an. Außerdem liegen bei Palliativpatienten nicht selten weitere Faktoren vor, welche die Chronifizierung von Wunden weiter fördern. Dazu gehören unter anderem Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme), eine unzureichende Ernährung sowie eine Auszehrung (Kachexie).

Zusätzlich besteht bei Palliativpatienten die Gefahr, dass sich eine bestehende Wunde aus verschiedenen Gründen vergrößert, beispielsweise aufgrund von

• Störungen des Lymphflusses oder der Blutgerinnung
• vorangegangenen Bestrahlungen im Wundbereich
• Gefühlsstörungen in der Wundregion (sodass weitere kleine Verletzungen oder Verschlechterungen der Wundsituation häufig nicht bemerkt werden)
• Chemotherapien zur Krebsbekämpfung
• Behandlungen mit sogenannten Immunsuppressiva, welche die Aktivität des Immunsystems hemmen

Aus diesem Grund sollten die einzelnen Mitglieder des palliativmedizinischen Teams sowie pflegende Angehörige sehr genau auf die Entstehung auch kleiner Wunden und Verletzungen achten, um diese frühzeitig wirkungsvoll behandeln zu können.

Eine besondere Bedeutung haben chronische Wunden im Bereich der Palliativmedizin auch, weil viele palliativmedizinisch betreute Patienten unter einer bösartigen Tumorerkrankung leiden. Kommt es zu einer chronischen Wunde besteht ein gewisses Risiko, dass sich im Bereich der Wunde ein bösartiger Tumor bildet. Zudem können Tumoren anderer Organe im Bereich der Haut Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. Die Metastasen können "aufbrechen" und damit unter Umständen eine Wunde verursachen. Von derartigen Beschwerden sind ungefähr 5 bis 9 Prozent aller Palliativpatienten betroffen, es handelt sich also um ein relativ weit verbreitetes Problem. Die Voraussetzung für die Heilung derartiger Wunden ist häufig eine erfolgreiche Behandlung der zugrunde liegenden Tumorerkrankung. Da dies bei Palliativpatienten jedoch in der Regel nicht möglich ist, können auch die chronischen Wunden meist nur symptomatisch, das heißt lindernd behandelt werden.

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Wundbehandlung

Eine vollständige Heilung chronischer Wunden ist bei Palliativpatienten aufgrund der häufig bestehenden ungünstigen Faktoren oft nicht möglich. Daher besteht das Ziel der Wundbehandlung in der Palliativmedizin in der Regel darin, die Belastungen des Patienten, die mit einer chronischen Wunde verbunden sind, bestmöglich zu verringern. Sinnvolle Behandlungselemente sind in diesem Zusammenhang unter anderem:

• Verringerung von wundbedingten Schmerzen und Missempfindungen
• Vermeidung der Entwicklung unangenehmer Gerüche, die sich beispielsweise bei der Infektion einer chronischen Wunde entwickeln können
• Vorbeugung und gegebenenfalls Behandlung von Infektionen chronischer Wunden
• angemessene Versorgung nässender und blutender Wunden
• Verband der Wunde so, dass der Patient durch den Verband nicht in seiner Bewegungsfähigkeit beeinträchtigt wird und gleichzeitig eventuelle unansehnliche Wunden bestmöglich abgedeckt sind
• Beratung des Patienten, wie er eventuelle unansehnliche Wunden durch seine Kleidung, aber auch durch spezielle Prothesen und Epithesen überdecken kann (bei Epithesen handelt es sich um aufsteckbare Aufsätze, beispielsweise in Form einer Nase oder eines Ohres bei entsprechenden chronischen Wunden im Gesichtsbereich)
• psychologische Betreuung des Patienten und gegebenenfalls seiner Angehörigen, um die wundbedingten, äußerlich in der Regel gut sichtbaren körperlichen Veränderungen besser verkraften zu können

Bei der Behandlung von Palliativpatienten mit chronischen Wunden ist auch die Dokumentation der Wunde im Laufe der Therapie von großer Bedeutung. Eine entsprechende genaue Wunddokumentation einschließlich der vorgenommenen Behandlungen ist zudem gesetzlich vorgeschrieben. Auf diese Weise lässt sich der Zustand einer chronischen Wunde im Zuge der Wundbehandlung gut nachvollziehen. Am besten geschieht dies durch die regelmäßige Anfertigung aussagekräftiger Fotografien. Auf den Fotos müssen unter anderem die genaue Lokalisation der Wunde sowie deren Ausdehnung und Tiefe zu erkennen sein, außerdem:

• die Wundränder (er kann z. B. scharf begrenzt, wulstig, gerötet oder blass sein)
• der Wundgrund (Aussehen z. B. zerklüftet, blutig, mit abgestorbenem Gewebe belegt, mit Bildung von Taschen oder Gängen oder mit Entwicklung von Heilungsgewebe, aber auch mit Erkennbarkeit von Knochen, Sehnen oder Muskulatur in der Tiefe der Wunde)
• eventuelle Wundbeläge (beispielsweise Fibrin, das im Zuge der Blutgerinnung gebildet wird, oder infektionsbedingte Belege, Eiter, Blutablagerungen, Gewebereste und abgestorbene Gewebeanteile)

Außerdem muss aus der Wunddokumentation hervorgehen, ob und in welcher Menge Wundausscheidungen vorhanden sind und ob aus der Wunde ein wahrnehmbarer Geruch hervorgeht (beispielsweise als Hinweis auf eine Wundinfektion).

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Behandlung von Schmerzen

Die Behandlung von Schmerzen erfolgt meist in Form einer allgemeinen Schmerztherapie, wie sie auch bei Tumorschmerzen zur Anwendung kommt. Missempfindungen wie beispielsweise ein lästiger Juckreiz, wie er häufig im Bereich von Tochtergeschwülsten an der Haut auftritt, lassen sich häufig durch die Gabe von Antidepressiva wirkungsvoll lindern. Dabei werden die Antidepressiva nicht - wie eigentlich vorgesehen - zur Besserung depressiver Zustände eingesetzt. Vielmehr nutzt man eine Begleitwirkung dieser Medikamente, nämlich die Linderung eines Juckreizes, welche bereits bei sehr geringen Dosierungen zum Tragen kommt. Hier lässt sich beispielsweise der Wirkstoff Amitriptylin anwenden (Gabe von 5 Milligramm am Morgen, 5 Milligramm im Laufe des Tages und 10 Milligramm am Abend). Bei einzelnen Patienten können jedoch auch lokal auf die Wunde aufgetragene Gels oder Cremes hilfreich und ausreichend sein, um Schmerzen und Missempfindungen zu lindern.

Um die Entstehung von Schmerzen im Bereich chronischer Wunden zu vermeiden, ist auf eine besonders schonende Technik des Verbandwechsels zu achten. Beispielsweise lässt sich ein Wundverband leichter und schmerzärmer entfernen, wenn man ihn zuvor mit angewärmter steriler Flüssigkeit anfeuchtet. Bei infizierten Wunden kann man der Flüssigkeit zudem desinfizierende Zusätze beimengen. Bei Palliativpatienten, bei denen die Entstehung von Schmerzen durch den Verbandwechsel absehbar ist, sollte man eine gewisse Zeit vor dem geplanten Verbandwechsel ein Schmerzmedikament verabreichen, um die Prozedur für den betroffenen Patienten möglichst angenehm zu gestalten und auch um der Entstehung von Ängsten vor dem Verbandwechsel vorzubeugen.

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Vermeidung unangenehmer Gerüche

Die Vermeidung unangenehmer Gerüche, welche sich auf dem Boden einer chronischen, schlecht heilenden Wunde entwickeln können, ist für Palliativpatienten von großer Bedeutung. Der Geruch, der von einer chronischen Wunde ausgeht, kann äußerst unangenehm sein und sowohl für den betroffenen Palliativpatienten selbst als auch für die betreuenden Mitglieder des palliativmedizinischen Teams und die pflegenden Angehörigen eine Belastung darstellen. Im schlimmsten Fall führt ein unangenehmer Wundgeruch zu einer sozialen Isolation des schwer kranken Palliativpatienten.

Der Grund für unangenehme Wundgerüche sind in der Regel Infektionen der Wunde, die auf der Besiedlung von abgestorbenem Gewebe durch Bakterien beruhen. Die Grundlage der Vermeidung und auch der Therapie von Wundgerüchen besteht daher zunächst in einem Wundabstrich. Mit Hilfe des dabei gewonnenen Materials lässt sich im Labor feststellen, mit welchen Bakterien eine Wunde besiedelt ist und auf welche Medikamente diese Bakterien am ehesten ansprechen. In diesem Fall werden die entsprechenden Antibiotika sowohl lokal auf der Wunde als auch systemisch angewandt. Letzteres beispielsweise in Form von Tabletten oder Infusionen, sodass die Wirkung im gesamten Körper zum Tragen kommt.

Unabhängig von den einzelnen Erregern, die im Rahmen dieser Untersuchung festgestellt werden, ist eine regelmäßige gründliche Wundreinigung von größter Wichtigkeit, um einer Wundinfektion und den damit einhergehenden Gerüchen vorzubeugen. Für die Wunddesinfektion kommen verschiedene desinfizierende Lösungen infrage, aber auch eine sterile chirurgische Abtragung von abgestorbenem Gewebe ist mitunter erforderlich. Diese Maßnahme dient dazu, den Wundbakterien den Nährboden zu entziehen. Zudem unterstützt die Verwendung moderner Verbandsstoffe die körpereigene Wundheilung (siehe auch MedizInfo®Wundmanagement).

Ergänzend ist es sinnvoll, das Patientenzimmer immer gründlich zu lüften, um für frische Luft zu sorgen. Auch Mittel, welche unangenehme Gerüche neutralisieren, sind hilfreich, wohingegen von der Verwendung starker Duftstoffe eher abzuraten ist. Diese sind häufig zu aufdringlich und stellen zudem für die Angehörigen des Patienten nach dessen Tod unter Umständen eine Belastung dar, da sie eine ständige geruchliche Erinnerung an den Verstorbenen bedeuten.

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Wundausscheidungen

Der angemessene Umgang mit Wundausscheidungen ist ein wichtiger Faktor der Behandlung chronischer, schlecht heilender Wunden bei Palliativpatienten. Die Menge der Flüssigkeitsausscheidungen aus chronischen Wunden sind oftmals erheblich. Mit diesen Wundausscheidungen geht dem Körper dann nicht nur die entsprechende Flüssigkeit verloren, sondern auch Eiweiß. Häufig entsteht ein regelrechter Teufelskreis:

• Über die Wundausscheidungen verliert der Körper wichtiges Eiweiß, und auch die Eiweißkonzentration des Blutes verringert sich.
• Aufgrund der verringerten Eiweißkonzentration des Blutes nimmt die Fähigkeit des Blutes ab, an Eiweiße gebundene Flüssigkeit zu transportieren.
• Dies wiederum hat zur Folge, dass Flüssigkeit aus der Blutbahn austritt und sich im Gewebe einlagert, unter anderem im Wundbereich.
• Aufgrund der Flüssigkeitseinlagerung im Wundbereich nimmt schließlich die Menge der Wundausscheidungen zu, sodass sich der Teufelskreis schließt.

Bestimmte in der Wunde vorhandene biologische Stoffe, sogenannte Zytokine und Matrixmetalloproteinasen, steigern zudem die Durchlässigkeit der kleinsten Blutgefäße (Kapillaren), was den Flüssigkeitsaustritt aus der Blutbahn weiter begünstigt. Ein ausgeprägter Eiweißverlust über eine chronische, schlecht heilende Wunde kann bei Palliativpatienten sogar zur Entstehung einer Auszehrung (Kachexie) beitragen.

Zur Verringerung von Wundausscheidungen werden in der Regel spezielle Verbände eingesetzt. Diese werden beispielsweise in verschiedenen Schichten angebracht, wobei einzelne Schichten der Aufnahme der aus der Wunde austretenden Flüssigkeit dienen. Bei Palliativpatienten mit chronischen, schlecht heilenden Wunden ist es meist sinnvoll, für jeden einzelnen Patienten eine individuelle, auf die jeweilige Wunde zugeschnittene Verbandstechnik zu finden und die dafür am besten geeigneten Verbandmaterialien auszuwählen. Unter Umständen ist es hilfreich, die Wundausscheidungen ergänzend über einen kleinen Drainageschlauch abzuleiten.

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Blutungen aus der Wunde

Ein weiterer wichtiger Punkt der Versorgung chronischer Wunden bei Palliativpatienten ist der Umgang mit Blutungen aus der Wunde. Beispielsweise können kontinuierliche Sickerblutungen aus einer schlecht heilenden Wunde eine bestehende Blutarmut (Anämie) verstärken. Eine Blutarmut wird bei Palliativpatienten häufig durch eine bösartige Tumorerkrankung begünstigt, außerdem dadurch, dass die Fähigkeit zur Blutbildung bei diesen schwer kranken Patienten meist eingeschränkt ist. Chronische Wunden, die in Zusammenhang mit einer bösartigen Tumorerkrankung auftreten, sind unter Umständen gut durchblutet, sodass die Blutverluste über diese Wunden hoch sein können. Zudem besteht bei tiefen Wunden das Risiko, dass ein größeres Blutgefäß in den Wundbereich gerät und "aufbricht". Dies kann eine massive, mitunter sogar lebensbedrohliche Blutung zur Folge haben (Sekunden- oder Minutentod aufgrund des erheblichen Blutverlustes).

Bei Palliativpatienten, bei denen das Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung im Bereich einer chronischen, schlecht heilenden Wunde abzusehen ist, sollte das therapeutische Vorgehen für diesen Fall sowohl mit dem betroffenen Patienten als auch mit seinen Angehörigen besprochen werden. Beispielsweise sollte sich der Patient überlegen, ob er für diesen Fall einen operativen Eingriff zur Blutstillung wünscht. Dieser würde jedoch unter Umständen eine Nachbehandlung auf einer Intensivstation erforderlich machen, was eine weitere Belastung des schwer kranken Palliativpatienten bedeutet. Eine Alternative bestünde darin, sich für diesen Fall statt einer Operation eine angemessene Sterbebegleitung zu wünschen.

Sind bei einem Palliativpatienten mit einer chronischen Wunde leichtere Blutungen absehbar, die nicht lebensbedrohlich sind und auch keine Operation erfordern, ist das dann erforderliche Vorgehen mit dem Patienten selbst wie auch mit seinen Angehörigen abzusprechen. Verständlicherweise reagieren Palliativpatienten und deren Angehörige unter Umständen panisch, wenn eine chronische Wunde zu bluten beginnt. Wenn die Blutung jedoch nicht stark ausgeprägt ist, lässt sich diese Situation von den Angehörigen selbst beherrschen. Um dies zu ermöglichen, sollten die Mitglieder des palliativmedizinischen Teams den pflegenden Angehörigen ein entsprechendes Vorgehen erläutern und sie auf diese Weise bestmöglich auf eine derartige Situation vorbereiten. Sinnvolle Maßnahmen bei leichteren Blutungen aus chronischen, schlecht heilenden Wunden bei Palliativpatienten sind unter anderem:

• Hochlagerung blutender Wunden, beispielsweise Unterpolstern eines Beines mit einer blutenden Wunde durch mehrere Bettdecken
• Bereithalten von (möglichst dunklen) sauberen Tüchern, um diese zur Blutstillung auf eine blutende Wunde zu drücken
• Anwendung blutstillender Substanzen (beispielsweise mit den Wirkstoffen Sucralfat, Xylometazolin oder Arterenol) oder blutstillender Verbandsstoffe

Bei chronischen Blutungen ist in Einzelfällen zudem eine kurzfristige Bestrahlung der Wunde hilfreich, um einen deutlichen Rückgang der Blutung zu erreichen.

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Psychologische Betreuung

Eine psychologische Betreuung des Patienten und gegebenenfalls seiner Angehörigen, um die wundbedingten körperlichen Veränderungen besser bewältigen zu können, ist ein zentraler Aspekt der palliativmedizinischen Wundbehandlung. Unter anderem die von der Wunde ausgehenden Gerüche sowie wundbedingte Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und körperliche Veränderungen tragen zu den Belastungen des schwer kranken Palliativpatienten und seiner Angehörigen bei. Hier ist von den Mitgliedern des palliativmedizinischen Teams nicht nur eine möglichst optimale medizinische Wundversorgung gefordert, sondern in hohem Maße auch eine einfühlsame und verständnisvolle Betreuung des Patienten wie auch seiner Angehörigen. Dabei sollten die wundbedingten Belastungen weder ignoriert noch bagatellisiert werden ("nicht so schlimm", "man riecht fast gar nichts"). Vielmehr ist es hilfreich, gemeinsam mit dem betroffenen Patienten und seinen Angehörigen nach Wegen zu suchen, um bestehende Probleme bestmöglich anzugehen. Bei wundbedingten unangenehmen Gerüchen sind unter anderem einfache Maßnahmen wie eine regelmäßige Belüftung des Patientenzimmers und die Verwendung geruchsneutralisierender Mittel hilfreich.

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