Schmerz bei Tumorerkrankungen

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Zentrale nervenschädigende Operationen

Verschiedene Verfahren sind möglich

Zentrale nervenschädigende Operationen werden auch neuroläsionelle Verfahren genannt. Sie werden am zentralen Nervensystem durchgeführt. Damit sind das Gehirn und das Rückenmark gemeint. In der Tumorschmerztherapie können folgenden zentralen neuroläsionellen Verfahren angewandt werden:

  • Chordotomie
  • Myelotomie
  • DREZ-Läsion
  • Thalamotomie, Mesenzephalotomie und Zingulotomie

 

Chordotomie

Der Vorderseitenstrang wird durchtrennt

Bei der Chordotomie handelt es sich um eine Durchtrennung des sogenannten Vorderseitenstrangs. Der Vorderseitenstrang verläuft vorne-seitlich im Rückenmark und leitet Informationen wie Druck-, Temperatur- und Schmerzempfindungen an das Gehirn weiter. Durch die Chordotomie wird eine Unterbrechung der Schmerzweiterleitung herbeigeführt.

 

Offene Methode wird nur noch selten angewandt

Die Chordotomie kann sowohl "offen" als auch perkutan ("durch die Haut") erfolgen. Bei der offenen Methode wird in Höhe des Brustkorbs ein Wirbelbogen der Wirbelsäule teilweise oder vollständig entfernt, um an das darunter liegende Rückenmark zu gelangen. Dieser Operationsschritt wird als "Laminektomie" (vollständige Entfernung eines Wirbelbogens) oder als "Hemilaminektomie" (teilweise Entfernung eines Wirbelbogens) bezeichnet. Daran schließt sich die Durchtrennung des Vorderseitenstrangs an. Die offene Chordotomie wurde mittlerweile jedoch überwiegend zugunsten der perkutanen Technik verlassen.

 

Durchtrennung durch Hitze über eine Punktionsnadel

Bei der perkutanen Chordotomie wird der Zwischenwirbelraum zwischen dem ersten und dem zweiten Halswirbelkörper punktiert. Das erfolgt unter örtlicher Betäubung. Um eine korrekte Lage der Punktionsnadel zu gewährleisten, nimmt man ein Durchleuchtungsgerät zur Hilfe. Steht die korrekte Lage der Punktionsnadel fest, erfolgt die Nervenfaserdurchtrennung mit Hilfe von Wärme, welche über die Nadel abgegeben wird. Dabei wirken Temperaturen von 65 bis 70 Grad auf das Nervengewebe ein.

 

Indikationen

Bei Krebskranken ist eine Chordotomie vor allem dann sinnvoll, wenn starke Schmerzen im Bereich eines Armes oder eines Beines bestehen, welche sich auf andere Weise nicht lindern lassen. Weniger gut geeignet ist diese Methode bei Schmerzen in der Körpermitte beziehungsweise am Rumpf.

 

Erfolgsrate

Die Erfolgsraten der Chordotomie sind gut: Unmittelbar nach dem Eingriff ist bei 70 bis 95 Prozent der behandelten Patienten eine Schmerzfreiheit zu verzeichnen. Nach einem Jahr ist dies zwar nur noch bei 50 bis 60 Prozent der Betroffenen der Fall; dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass sich neue schmerzleitende Nervenfasern bilden. Bei schwer kranken Tumorpatienten, welche meist mit palliativer Zielsetzung behandelt werden, steht die unmittelbar nach dem Eingriff einsetzende Schmerzfreiheit jedoch eindeutig im Vordergrund.

 

Komplikationen

Mögliche Komplikationen der Chordotomie sind:

  • halbseitige Lähmung auf der behandelten Seite (bei 3 Prozent der behandelten Patienten)
  • Blasen-Mastdarm-Störungen (bei 4 Prozent)
  • Atemstörungen (vor allem bei einem beidseitigen Vorgehen)
  • Missempfindungen (bei 2 Prozent)

 

Myelotomie

Der hintere Bereich des Rückenmarks wird durchtrennt

Bei der Myelotomie wird das Rückenmark (Myelon) im hinteren Bereich durchtrennt, und zwar an derjenigen Stelle, an der die Fasern des Vorderseitenstrangs (vgl. "Chordotomie") auf die gegenüberliegende Rückenmarkseite kreuzen. Auch hier kommt es zu einer Durchtrennung des Vorderseitenstrangs und damit zu einer Unterbrechung der Schmerzweiterleitung zum Gehirn. Im Unterschied zur Chordotomie wirkt sich eine Myelotomie jedoch nicht auf ganze Körperbereiche aus (beispielsweise einen Arm oder ein Bein), sondern nur auf einen bestimmten Körperabschnitt. Dabei handelt es sich um jenen Körperabschnitt, aus welchem die schmerzleitenden Nervenfasern der betreffenden "Rückenmarketage" ihre Schmerzinformationen erhalten. Bei der Durchtrennung der "Nervenkreuzung" sind Nervenfasern aus beiden Körperhälften betroffen. Daher eignet sich die Myelotomie vor allem für solche Schmerzen, die symmetrisch in beiden Körperhälften bestehen.

 

Ausreichende Erfahrungen fehlen

Die Myelotomie wurde zunächst bei Tumorschmerzen im Bereich beider Beine eingesetzt. Zwischenzeitlich wurde dieses Vorgehen verlassen, später jedoch wieder aufgegriffen. Allerdings fehlen noch ausreichende Erfahrungen, um die Myelotomie verbreitet einzusetzen. Bei symmetrischen Tumorschmerzen in beiden Körperhälften wird daher momentan empfohlen, statt einer Myelotomie besser eine intrathekale Medikamentengabe (Schmerzmittel werden in den Liquorraum injiziert) durchzuführen.

 

DREZ-Läsion

Rückenwärtige Eintrittszone der Nervenwurzel wird beschädigt

Bei dem Setzen einer DREZ-Läsion wird die "dorsal root entry zone" (rückenwärtige Nervenwurzeleintrittszone) beschädigt. Die "dorsal root entry zone" liegt im hinteren Bereich des Rückenmarks. Dort werden die aus der Körperperiphere in die Wirbelsäule ziehenden Nervenfasern in das Rückenmark aufgenommen. Das Ziel einer DREZ-Läsion ist die Zerstörung dieser Nervenzone und damit die Unterbrechung der schmerzleitenden Nervenfasern. Da es jedoch nicht möglich ist, gezielt nur die schmerzleitenden Nervenfasern zu zerstören, kommt es als Nebenwirkung unweigerlich zu einem Ausfall auch aller anderen sensiblen Empfindungen (Temperatur-, Berührungsreize etc.) für den behandelten Bereich.

 

Anwendung bei schweren Motorradunfällen mit Ausriss der Nervenwurzel

Besonders gut geeignet ist die DREZ-Läsion für zentrale Schmerzsyndrome, die auf Störungen im Bereich des zentralen Nervensystems beruhen. Speziell Schmerzen, die ihre Ursache in einem Nervenwurzelausriss aus dem Rückenmark haben, sind mit diesem Verfahren gut zu behandeln. Das ist beispielsweise nach schweren Motorradunfällen mit gewaltsamer Abwinklung eines Armes der Fall. Aber auch bei Krebskranken kann es durch das Wachstum eines bösartigen Tumors im Bereich des Arm- oder Beinnervengeflechts zu vergleichbaren Schmerzen kommen.

 

Durchführung

Die Beschädigung der "dorsal root entry zone" erfolgt durch eine Erwärmung des Nervengewebes über eine entsprechende Punktionsnadel. Die zu behandelnde Rückenmarkregion richtet sich nach der Lokalisation der Schmerzen.

 

Komplikationen

Mögliche Komplikationen der DREZ-Läsion sind:

  • Beinlähmung auf der behandelten Seite bei Durchführung der DREZ-Läsion im Bereich der Halswirbelsäule (bei 3 bis 5 Prozent der Patienten)
  • Blasen-Mastdarm-Störungen (bei 5 Prozent)

 

Thalamotomie, Mesenzephalotomie und Zingulotomie

 

Den Verfahren Thalamotomie, Mesenzephalotomie und Zingulotomie ist gemeinsam, dass es sich um nervenschädigende Verfahren im Bereich des Gehirns handelt.

 

Thalamotomie

Bei der Thalamotomie werden bestimmte Bereiche des Thalamus ausgeschaltet. Der Thalamus ist der größte Teil des Zwischenhirns. Er ist über vielfältige Nervenverbindungen mit der Großhirnrinde verbunden und dient als Zwischenstation der Informationsweiterleitung aus dem Körper zur Großhirnrinde. Bei Krebsschmerzen kann eine Thalamotomie zu einer Schmerzlinderung führen. Da es sich um einen Eingriff am Gehirn handelt, kommt diese Form der operativen Tumorschmerztherapie jedoch nur in Ausnahmefällen in Betracht. Zudem liegt die Rate einer langfristigen Schmerzreduktion bei lediglich 29 Prozent.

 

Mesenzephalotomie

Unter einer Mesenzephalotomie versteht man die Zerstörung von Hirngewebe im Bereich des Mittelhirns (Mesenzephalon). Auch hier besteht das Therapieziel in einer Unterbrechung schmerzleitender Nervenbahnen. Allerdings wird diese Operation mittlerweile kaum noch durchgeführt, da sie oft mit erheblichen Nebenwirkungen in Form von Augenbewegungsstörungen verbunden ist.

 

Zingulotomie

Bei der Zingulotomie wird der sogenannte Gyrus cinguli durchtrennt. Der Gyrus cinguli gehört zum limbischen System des Gehirns, das für die Verarbeitung von Emotionen von großer Bedeutung ist. Das Ziel einer schmerztherapeutischen Zingulotomie besteht in einer positiven Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung. Aber auch dieses Verfahren wird aufgrund möglicher seelischer Nebenwirkungen kaum noch angewandt.

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