Einsatzmöglichkeiten der operativen Schmerztherapie

Tumorschmerzen können unter anderem in den folgenden beiden Situationen chirurgisch gelindert werden:

• Durchdringen eines Tumors durch die Haut bis an die Körperoberfläche (hier ist eine chirurgische "Deckung" der Tumoroberfläche möglich)
• Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) in den Knochen, die sich operativ entfernen lassen

Neben einer reinen Schmerzlinderung kann ein palliativer Eingriff auch dann sinnvoll sein, wenn

• ein Tumor zu starken Blutungen führt,
• ein Tumor den Darm oder die Atemwege einengt oder
• aufgrund von Knochenmetastasen die Gefahr von Knochenbrüchen besteht.

Vor der Operation, deren Ziel die Schmerzlinderung, nicht aber die Heilung vom Tumor ist, muss ein eingehendes Gespräch mit dem Betroffenen geführt werden. Die Zielsetzung der Operation muss ihm deutlich gemacht werden. Das ist sehr wichtig, da ansonsten die Gefahr besteht, dass ein Betroffener Hoffung in die Operation setzt, die sie nicht erfüllen kann. Wohl aber kann diese Operation eine erhebliche Erleichterung bedeuten. Dass muss dem Betroffenen klar werden. Die Vorteile eines palliativen schmerzlindernden Eingriffs sind unter anderem:

• in der Regel nur kurzer Krankenhausaufenthalt
• gute Schmerzlinderung
• unter Umständen Nachlassen weiterer Beschwerden wie Geruch aus offenen Wundflächen

Der Nutzen eines palliativen Eingriffs bei Tumorschmerzen wird meist durch ein "Tumorboard" erörtert, dem Ärzte verschiedener Fachrichtungen angehören. Dabei ist es hilfreich, die betreffenden Patienten einer der folgenden 5 Gruppen zuzuordnen:

• Gruppe 1: Patienten mit einem großen, durch die Haut hindurch wachsenden Tumor ohne Metastasen, aber mit hoher Metastasierungswahrscheinlichkeit. Voraussetzung: die Patienten sollten einen guten körperlichen Allgemeinzustand und einen guten Ernährungszustand aufweisen (also nicht geschwächt und ausgezehrt sein)
• Gruppe 2: Patienten mit einem Tumor, der wiederholt an derselben Stelle aufgetreten ist, ohne Metastasen zu bilden. Voraussetzung: gute körperliche Allgemeinzustand und guter Ernährungszustand
• Gruppe 3: Patienten mit einem Tumor, der erstmalig oder erneut aufgetreten ist und der operativ gut zugängliche Metastasen gebildet hat: Voraussetzung: gute körperliche Allgemeinzustand und guter Ernährungszustand
• Gruppe 4: Patienten mit einem Tumor, der bereits durch die Haut hindurch gewachsen oder wiederholt an derselben Stelle aufgetreten ist und außerdem Metastasen gebildet hat. Für die Gruppe 4 sind ein eingeschränkter körperlicher Allgemeinzustand und ein eingeschränkter Ernährungszustand ausreichend.
• Gruppe 5: Patienten mit einer Tumorerkrankung, in deren Verlauf sich viele Metastasen gebildet haben, und die sich zudem in einem schlechten körperlichen Allgemeinzustand und in einem schlechten Ernährungszustand befinden (bis zur Auszehrung)

Palliative Eingriffe sind für die ersten vier Gruppen häufig sinnvoll. Insbesondere für die ersten drei Gruppen kann durch die Operation häufig eine jahrelange Linderung der Beschwerden erreicht werden. Bei Krebskranken der Gruppe 5 würde eine Operation in der Regel eine zu starke Belastung darstellen. Hier erfolgt in der Regel ausschließlich eine medikamentöse Schmerztherapie.

Verschiedene Arten der operativen Schmerztherapie bei Tumorschmerzen

Es gibt verschiedene Arten von Operationen, die zur Schmerzlinderung bei Tumoren eingesetzt werden können. Je nachdem welcher Tumor und welche Beschwerden der Betroffene hat und wie sein allgemeiner körperlicher Zustand ist, kann die Art der Operation verschieden sein. Allgemein werden rekonstruktive ("wiederherstellende") Verfahren, Gefäßoperationen und traumatologische bzw. orthopädische Operationen unterschieden.

Rekonstruktive ("wiederherstellende") Verfahren sind beispielsweise bei ausgedehnten Gewebeschäden, die durch das Tumorwachstum entstanden sind, sinnvoll. So kann es beim "Durchbrechen" eines Tumors durch die Haut zu Schmerzen, unangenehmen Gerüchen und einem Flüssigkeitsverlust über die Wunde kommen. Außerdem ist die Wund- und Hautpflege in diesem Bereich schwierig durchführbar. In diesem Fall ist es möglich, einen gewissen Teil des Tumors oder auch den gesamten Tumor zu entfernen. Außerdem kann man den Wundbereich durch Hauttransplantate oder sogenannte Lappenplastiken decken. Unter Lappenplastiken versteht man die Abdeckung von Wunden durch die gezielte Umlagerung von Hautbereichen ("Lappen").

Lappenplastiken sind insbesondere für folgende Regionen beziehungsweise in folgenden Situationen sinnvoll:

• mechanisch belastete Bereiche an Amputationsstümpfen
• Hautbezirke in der Umgebung eines Stomas (künstlicher Darmausgang)
• Hautbereiche, die mit Gürtel- oder Miederbestandteilen in Berührung kommen und so gelegentlicher Reibung ausgesetzt sind
• Freiliegen von Knochen, Nerven oder Blutgefäßen
• Eröffnung von Körperhöhlen (Bauch-, Brusthöhle) durch das Tumorwachstum
• Fistelbildungen in den Atemwegen oder im Magen-Darm-Trakt (unter einer Fistel versteht man eine krankhafte Verbindung, beispielsweise zwischen Luft- und Speiseröhre)

Ein rekonstruktiver Eingriff kann auch in einer Amputation bestehen, wenn sich dadurch eine palliative Tumorentfernung beziehungsweise Tumorverkleinerung mit Beschwerdelinderung erreichen lässt. Dieses Vorgehen ist zum Beispiel bei schmerzhaften Tumoren im Schulterbereich sinnvoll. Hier wird der Tumor im Schulterbereich samt des Armes entfernt und der entstandene Wundbereich durch einen Lappen abgedeckt. Der Lappen wird dabei aus dem Gewebe des Armes gebildet.

Durch einen rekonstruktiven Eingriff werden die Beschwerden des Patienten gelindert, ohne durch die Operation jedoch eine Heilung der Tumorerkrankung zu erreichen. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass der Patient und seine Angehörigen durch die offene Tumorwunde nicht mehr ständig an die bedrohliche Krebserkrankung erinnert werden.

Der Zeitraum bis zum erneuten Auftreten tumorbedingter Beschwerden nach einer rekonstruktiven Operation lässt sich mitunter durch eine begleitende Strahlen- und/oder Chemotherapie verlängern.

Gefäßoperationen sind z. B. dann sinnvoll, wenn es zu starken akuten Blutungen kommt. Mögliche Ursachen sind:

• zerfallendes Tumorgewebe, aus dem es blutet
• Zerstörung von Blutgefäßwänden im Rahmen eines Infekts
• Bestrahlung einer "Operationshöhle" mit den darin enthaltenen Blutgefäßen
• vorangegangene Operation an Blutgefäßen mit ungenügender Abdeckung des Operationsgebietes durch Weichgewebe

Zudem kann es insbesondere nach einer begleitenden Strahlen- und/oder Chemotherapie in folgenden Bereichen zu akuten Blutungen kommen:

• Leiste
• Hals
• Steißbein
• Mittelfellraum des Brustkorbs

Eine dann notwendige Gefäßoperation umfasst beispielsweise:

• Abbinden oder Verschließen des blutenden Gefäßes
• Einsetzen künstlicher Blutgefäße
• Konstruktion eines Umgehungskreislaufes (Bypass)

Weitere Verfahren der operativen Schmerztherapie bei Tumorschmerzen bestehen in traumatologischen oder orthopädischen operativen Maßnahmen. Diese kommen bei Knochenmetastasen zum Einsatz. Die Knochenmetastasen bereiten einerseits starke Schmerzen und können andererseits zur Instabilität der betroffenen Knochen führen. Das geht meist mit entsprechenden Bewegungseinschränkungen einher. Häufig betroffene Knochen sind:

• Oberschenkelknochen
• oberer Schienbeinabschnitt
• Knochen der Wirbelsäule
• Oberarmknochen

Seltener betroffen sind das Becken, die unteren Abschnitte von Armen und Beinen, der Schädel und der Brustkorb.

Das genaue Vorgehen bei schmerzhaften Knochenmetastasen orientiert sich an der Gruppeneinteilung zum Nutzen eines palliativen Eingriffs: Bei Patienten der Gruppen 4 und 5 ist häufig eine Knochenstabilisierung ohne Tumorentfernung sinnvoll. Die Stabilisierung lässt sich beispielsweise durch das Einbringen eines Nagels erreichen. Bei den Krebskranken der Gruppen 1 bis 3 ist eine individuellere, auf den Einzelfall ausgerichtete Operationsplanung sinnvoll. Hier könnte ein mögliches Vorgehen darin bestehen, die Knochenmetastase vollständig zu entfernen und die verbliebenen Knochenteile stabil miteinander zu verbinden. Bei der Abschätzung der Stabilität ist unter anderem die genaue Lokalisation der Knochenmetastase zu berücksichtigen. An der Wirbelsäule bedeutet eine Metastasenentfernung meist gleichzeitig die Wirbelkörperentfernung mit künstlichem Wirbelkörperersatz. Die anschließende Stabilisierung erfordert dann häufig den Einsatz spezieller Stabilisierungsvorrichtungen, beispielsweise Metallstangen und -schrauben.

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