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Bauchwassersucht (Aszites) in der Palliativmedizin

 

Inhaltsübersicht:
Bedeutung und Ursachen
Beschwerden
Diagnostik
Therapie

 

Bedeutung und Ursachen

Tumorpatienten sind oft betroffen

Dreißig Prozent aller Patienten mit einer Tumorerkrankung entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine Bauchwassersucht (Aszites). Darunter versteht man eine Wasseransammlung in der freien Bauchhöhle.

 

Tumore am Bauchfell

Bei Palliativpatienten können verschiedene Ursachen für eine Bauchwassersucht vorliegen. Dazu gehört unter anderem die Entwicklung von Tochtergeschwülsten eines Tumors am Bauchfell. Das Bauchfell kleidet die Bauchhöhle von innen aus und umhüllt die in der Bauchhöhle gelegenen Organe. Solche Metastasen treten insbesondere bei bösartigen Tumoren der Eierstöcke, der Gebärmutterschleimhaut und des Magen-Darm-Trakts auf. Sie geben Flüssigkeit in die freie Bauchhöhle ab.

 

Metastasen an Leber, Magen oder Bauchspeicheldrüse

Eine weitere mögliche Ursache einer Bauchwassersucht bei Palliativpatienten sind Metastasen in der Leber und an den Anheftungsstellen des Bauchfells an der rückwärtigen Wand der Bauchhöhle, sowie große bösartige Tumoren des Magens oder der Bauchspeicheldrüse. Derartige Metastasen und Tumoren behindern den Abfluss von Lymphflüssigkeit und Blut aus der Darmwand. Dadurch stauen sich Lymphflüssigkeit und Blut in den Lymphgefäßen und in den Blutgefäße (Venen) der Darmwand zurück. Der Rückstau führt dazu, dass die Blut- und Lymphgefäße Flüssigkeit aus sich herauspressen, um den Druck in ihrem Inneren zu verringern. Die ausgepresste Flüssigkeit sammelt sich in der Bauchhöhle und bildet die Basis einer Bauchwassersucht.

 

Eiweißmangel

Der Bauchwassersucht kann auch ein Eiweißmangel zugrunde liegen, beispielsweise im Zuge einer allgemeinen Mangelernährung bei schwer kranken Patienten. Eiweiß befindet sich im menschlichen Körper unter anderem in der Blutbahn, wo es Flüssigkeit und auch feste Substanzen (beispielsweise Medikamente) bindet. Bei einem allgemeinen Eiweißmangel verringert sich auch die Eiweißkonzentration in der Blutbahn. Dies hat zur Folge, dass dem Blut weniger Eiweiß für die Bindung von Flüssigkeit zur Verfügung steht, sodass vermehrt Flüssigkeit aus den Blutgefäßen austritt, unter anderem aus Blutgefäßen, die in der Bauchhöhle verlaufen. Diese austretende Flüssigkeit sammelt sich ebenfalls in der Bauchhöhle an und trägt zur Entwicklung einer Bauchwassersucht bei.

 

Pfortaderhochdruck

Zudem kann eine Bauchwassersucht bei Palliativpatienten durch eine Leberzirrhose bedingt sein, welche zu einem Druckanstieg in den Venen des Bauchraums führt (Pfortaderhochdruck/Portale Hypertension). Durch den Druckanstieg in den Venen des Bauchraums kommt es zu einem Flüssigkeitsaustritt aus diesen Venen. Die ausgetretene Flüssigkeit sammelt sich im Bauchraum an, was die Entstehung einer Bauchwassersucht begünstigt. In diesem Zusammenhang ist die Tatsache wichtig, dass viele Palliativpatienten an Lebererkrankungen leiden, die mit einer Leberzirrhose verbunden sind, beispielsweise im Rahmen einer Alkoholkrankheit.

 

Pankreatitis

Eine weitere mögliche Ursache für eine Bauchwassersucht bei einem schwer kranken Patienten ist das gleichzeitige Vorliegen einer schweren Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), die mit der Ausscheidung von Flüssigkeit aus dem entzündeten Organ in die Bauchhöhle einhergeht. Aber auch bei einer Bauchfellentzündung kommt es zur Ausscheidung von Flüssigkeit aus dem Bauchfell in die Bauchhöhle und zur Ansammlung dieser Flüssigkeit. Eine derartige exsudative ("ausscheidende") Bauchfellentzündung kann durch eine Infektion mit Bakterien oder durch eine Irritation des Bauchfells durch Gallenflüssigkeit bedingt sein. Zu einem Kontakt zwischen Gallenflüssigkeit und Bauchfell wiederum kann es bei einer Verletzung der Gallenblase oder der Gallenwege bei Vorliegen von Gallensteinen oder nach einer Operation an der Gallenblase oder den Gallenwegen kommen.

 

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Beschwerden

Schnelle Wasseransammlung führt zu stärkeren Beschwerden

Die Beschwerden, welche durch eine Bauchwassersucht bei einem palliativmedizinisch betreuten Patienten verursacht werden, hängen von verschiedenen Faktoren ab:

  • Geschwindigkeit der Entwicklung der Bauchwassersucht (bei einer langsamen Zunahme der Wassermenge in der freien Bauchhöhle kann sich der Körper besser an die dadurch bedingte Volumenzunahme und den steigenden Druck anpassen als bei einer raschen Zunahme der Flüssigkeitsmenge im Bauchraum)
  • Vorhandsein von Tumoren oder Metastasen eines Tumors in der Bauchhöhle, die ebenfalls Raum einnehmen und daher den Druck in der Bauchhöhle erhöhen
  • Menge (und damit Volumen) des im Darm befindlichen Stuhls
  • Vorhandensein einer Darmverengung, die den Weitertransport des Stuhls durch den Darm und die Stuhlausscheidung beeinträchtigt und damit die Stuhlmenge im Darm erhöht

 

Völlegefühl, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot,  Sodbrennen

Eine Bauchwassersucht bei einem Palliativpatienten zeigt in der Regel typische Beschwerden. Dazu gehören unter anderem ein Völlegefühl im Bauchraum sowie Schmerzen, wenn die Flüssigkeitsmenge in der Bauchhöhle rasch zunimmt. Zudem leiden viele betroffene Patienten unter Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot und Sodbrennen. Erbrechen, Atemnot und Sodbrennen sind durch die Drucksteigerung im Bauchraum bedingt: Durch eine große Flüssigkeitsmenge in der Bauchhöhle wird der Magen zusammengedrückt, sodass der Mageninhalt in die Speiseröhre übertritt und erbrochen wird. Außerdem verursacht der in die Speiseröhre gedrängte Mageninhalt - insbesondere die darin enthaltene Magensäure - Schäden an der Speiseröhrenschleimhaut, was wiederum zu Sodbrennen führt. Die Atemnot ist darauf zurückzuführen, dass sich die Lunge bei der Einatmung durch den hohen Druck im Bauchraum nicht mehr ausreichend weit ausdehnen kann, um genügend Atemluft anzusaugen.

 

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Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Das Vorliegen einer Bauchwassersucht lässt sich bei der körperlichen Untersuchung ab einer Menge von ungefähr einem Liter feststellen. Dabei hält der untersuchende Arzt seine Handflächen an die rechte und die linke Bauchseite des Patienten. Wenn er nun mit einer Handfläche ruckartig gegen die rechte oder linke Bauchseite drückt, wird das in der Bauchhöhle befindliche Wasser in Bewegung gesetzt. Dies hat zur Folge, dass es durch die Bauchhöhle "schwappt", was als Anprallen des Wassers auf der anderen Bauchseite mit der dort liegenden Hand tastbar ist.

 

Ultraschall

Die genaue Menge der Flüssigkeit, die sich im Rahmen einer Bauchwassersucht in der Bauchhöhle angesammelt hat, lässt sich am besten mittels einer Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Bauchhöhle ermitteln. Außerdem können sich bei einer Ultraschalluntersuchung Hinweise auf mögliche Ursachen der Bauchwassersucht ergeben.

 

Punktion verringert die Beschwerden

Die Ultraschalluntersuchung kommt zudem therapeutisch zum Einsatz, um den besten Ort für eine Punktion zur Verminderung der Flüssigkeitsmenge festzustellen. Dadurch wird die Bauchwassersucht zwar nicht geheilt. Die Verminderung der Flüssigkeitsmenge reduziert jedoch die Belastung des Organismus und bessert die Beschwerden des Patienten. Eine Punktion erfolgt durch Einschieben einer Hohlnadel in den Bauchraum und das Ablassen der Aszitesflüssigkeit über diese Nadel.

 

Untersuchung der Punktionsflüssigkeit

Die Untersuchung der punktierten Aszitesflüssigkeit kann zudem weitere Hinweise auf die Ursache der Bauchwassersucht geben. Beispielsweise können bei der Betrachtung der Flüssigkeit mit dem bloßen Auge Blutbeimengungen (Ursache Tumorwachstum), eine Trübung durch beigemischte Lymphflüssigkeit (Lymphabflussstörungen) oder Fäden aus dem Blutgerinnungseiweiß Fibrin (Ursache Bauchfellentzündung) auffallen.

 

Laborparameter

Neben der Betrachtung der Aszitesflüssigkeit mit dem bloßen Auge kommt der labortechnischen Untersuchung der Flüssigkeit eine große Bedeutung zu. Beispielsweise sprechen eine erhöhte Eiweißkonzentration und eine große Menge an weißen Blutkörperchen (Leukozyten) in der Flüssigkeit für eine Entzündung z. B. des Bauchfells oder der Bauchspeicheldrüse. Der Nachweis von Bakterien, die für einen eventuellen Infekt ursächlich sind, gelingt durch das Aufbringen der Aszitesflüssigkeit auf sogenannte Nährböden, auf denen sich die Bakterien vermehren können. Allerdings ist eine Infektion auch dann nicht sicher auszuschließen, wenn die Diagnostik mit Nährboden keinen Bakteriennachweis ermöglicht.

 

Tumorzellen unter dem Mikroskop

Weiterhin ist es sinnvoll, die in der Aszitesflüssigkeit enthaltenen Zellen unter dem Mikroskop zu untersuchen. Dabei lassen sich unter anderem einzelne Tumorzellen als Hinweis auf das Wachstum von Tumoren oder Metastasen feststellen.

 

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Therapie

Symptome verringern

Bei Palliativpatienten mit Aszites steht aufgrund des fortgeschrittenen Zustands der zugrunde liegenden Erkrankung nicht mehr die Heilung im Vordergrund. Vielmehr geht es darum, die für den Patienten belastenden Symptome wie Druckgefühl im Bauchraum, Schmerzen und Atemnot zu lindern. Dabei richtet sich die Planung der Behandlung nach der Ursache der Bauchwassersucht.

 

Diuretika bei Pfortaderhochdruck

Bei Pfortaderhochdruck als Ursache der Bauchwassersucht kommen Medikamente zur Ausschwemmung von Flüssigkeit aus dem Körper (sogenannte Diuretika) zum Einsatz. Als Diuretikum wird hier bevorzugt der Wirkstoff Spironolacton eingesetzt. Wichtig ist auch reichlich Bettruhe und die Verringerung der Salzaufnahme, weil Salz Wasser im  Körper bindet, das ja eigentlich ausgeschieden werden sollten.

 

Dreiwegeventil zum Ablassen der Flüssigkeit durch den Patienten

Diuretika sollten nicht eingesetzt werden, wenn die Bauchwassersucht durch Tumore oder Metastasen hervorgerufen wurde. In diesem Fall führen die Diuretika dann dazu, dass noch mehr Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in den Bauchraum austritt. Das wiederum würde Kreislaufbeeinträchtigungen und Störungen im Haushalt der Spurenelemente nach sich ziehen. Bei Tumoren oder Metastasen wird der Patient punktiert, um die Beschwerden des Patienten zu lindern. Nimmt die Flüssigkeitsmenge nach Punktion der Aszitesflüssigkeit jedoch sehr rasch wieder zu, ist die Anlage eines ständig in der Bauchhöhle verbleibenden Drainageschlauches in Erwägung zu ziehen. An diesen Schlauch kann man eine Art Ventil (Dreiwegehahn) anschließen. Über das Ventil kann der Patient selbstständig genau so viel Flüssigkeit aus der Bauchhöhle abfließen lassen, wie er es als angenehm empfindet. Bei starker Neubildung von Aszitesflüssigkeit kommt es zu einem Flüssigkeitsverlust in den Blutgefäßen. Die Kreislauffunktion und die Nierenfunktion sind dann beeinträchtigt. In einem solchen Fall muss der Flüssigkeitsverlust durch vermehrtes Trinken oder durch Infusionen ausgeglichen werden.

 

Direkte Einspritzung von Zytostatika in die Bauchhöhle

Bei tumorbedingter Bauchwassersucht können auch sogenannte Chemotherapeutika (Zytostatika) in die Bauchhöhle eingespritzt werden. Dabei handelt es sich um Medikamente, die im Rahmen einer Chemotherapie zur Abtötung von Krebszellen verwendet werden. Bei Einspritzen dieser Substanzen direkt in die Bauchhöhle können sie das Wachstum der Tumoren und Tochtergeschwülste bremsen, die für die Entstehung und die Aufrechterhaltung der Bauchwassersucht verantwortlich sind. Allerdings ist dieses Vorgehen nicht immer erfolgreich und sollte nur bei solchen Patienten in Erwägung gezogen werden, die sich in einem insgesamt guten körperlichen Zustand befinden und deren Lebenserwartung bei mehr als 2 bis 3 Monaten liegt.

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