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Verstopfung (Obstipation) in der Palliativmedizin

 

Inhaltsübersicht:
Bedeutung
Ursachen
Diagnostik
Therapie

 

Bedeutung

Definition Verstopfung

Eine Verstopfung ist definiert als "unregelmäßige oder fehlende Entleerung von hartem Stuhlgang und Schwierigkeiten beim Absetzen von Stuhl, kleine Stuhlportionen und gelegentlich auch Schmerzen bei der Defäkation" (Defäkation: Absetzen von Stuhl). Die Häufigkeit des Stuhlgangs ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Als normal wird eine weite Spanne zwischen 3-mal täglich und 2-mal wöchentlich angesehen.

 

Sehr häufig bei Tumorpatienten

Ungefähr die Hälfte aller Patienten mit einer Tumorerkrankung leiden unter einer Verstopfung. Außerdem sind 90 Prozent der Patienten, die mit einem starken Schmerzmittel aus der Medikamentengruppe der Opioide behandelt werden, betroffen. Das ist darauf zurückzuführen, dass die Verstopfung eine typische Nebenwirkung von Opioiden ist.

 

Paradoxer Durchfall

Als Folge einer Verstopfung können sich sogenannte Kotsteine im Enddarm bilden. Dabei handelt es sich um Ansammlungen von Stuhl mit sehr fester Konsistenz. Unter Umständen wird die im Enddarm angesammelte Stuhlmenge sehr groß. Entlang der Kotsteine und des Stuhls im Rektum kann flüssiger Stuhl aus dem Dickdarm vorbeifließen. So ist es möglich, dass sich bei einem Patienten, der eigentlich unter einer Verstopfung leidet, eher der Eindruck von Durchfall (Diarrhö) ergibt, wenn sich fast ausschließlich flüssiger Stuhl entleert. Man spricht in diesem Fall von einem paradoxen Durchfall beziehungsweise von einer paradoxen Diarrhö. Zudem können Schwierigkeiten bestehen, den flüssigen Stuhl kontrolliert abzusetzen, sodass dieser unkontrolliert abgeht (Stuhlinkontinenz).

 

Probleme beim Wasserlassen

Hat sich im Enddarm eine große Stuhlmenge angesammelt, weitet sich dieser Darmabschnitt unter Umständen so weit auf, dass er auf die benachbarte Blase drückt. Als mögliche Folge kann es zu Schwierigkeiten beim Wasserlassen kommen. Weiterhin können sehr harte Stuhlsteine die zarte Schleimhaut des Enddarms verletzen. Das macht sich dann durch Schmerzen oder einen Blutaustritt aus dem Darmausgang (After) bemerkbar.

 

Weitere Beschwerden

Besteht eine Verstopfung über längere Zeit, kann sich der Darminhalt über weite Darmstrecken zurück stauen. Mögliche Beschwerden, die sich daraus ergeben, sind Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Schmerzen in der Bauchregion, Übelkeit und Erbrechen sowie Luftnot (wenn der übermäßig mit Stuhl angefüllte Darm so viel Platz in Anspruch nimmt, dass die Atembewegungen eingeschränkt werden). Eine stark ausgeprägte Verstopfung kann schließlich in eine Darmverschluss übergehen.

 

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Ursachen

Häufig sind mehrere Ursachen zu finden

Eine Verstopfung bei einem Patienten mit einer schweren Erkrankung, beispielsweise einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung, ist meistens auf eine Kombination verschiedener Ursachen zurückzuführen. Ein Beispiel: Verstopfung kann durch das Zurückhalten des Stuhlgangs begünstigt werden. Das Zurückhalten des Stuhls kann notwendig sein, wenn Schwierigkeiten bestehen, die Toilette zu erreichen. Das ist unter anderem bei Patienten mit Bewegungsmangel, schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen, Muskelschwäche (zum Beispiel aufgrund längerer Bettlägerigkeit) und/oder Verwirrtheit der Fall. Außerdem kann eine Umstellung der gewohnten Ernährung im Rahmen eines Krankenhaus- oder Heimaufenthaltes die Entstehung einer Verstopfung begünstigen.

 

Eine Vielzahl von Gründen kann zu einer Verstopfung führen

Weitere mögliche Ursachen einer Verstopfung sind:
  • zu niedriger Kaliumspiegel im Blut
  • zu hoher Kalziumspiegel im Blut
  • Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) eines Tumors im Bereich des Bauchfells. Das Bauchfell kleidet die Bauchhöhle aus und umhüllt die Organe des Bauchraums.
  • Funktionsstörungen der Nervenfasern, die die Bewegungen des Darmwände koordinieren (z. B. aufgrund von Stoffwechselstörungen, die im Rahmen einer Tumorerkrankung auftreten, oder als Nebenwirkung von Medikamenten, die sich bei Funktionsstörungen von Leber und/oder Nieren im Rahmen der Tumorerkrankung im Körper anreichern. Das führt zu einem erhöhten Blutspiegel der Medikamente, sodass das Risiko von Nebenwirkung erhöht ist.)
  • Verletzungen im Bereich des Darmausgangs (Analfissuren), welche die Stuhlentleerung schmerzhaft werden lassen, sodass diese bewusst vermieden wird
  • Hämorrhoiden, in denen sich Blutgerinnsel (Thromben) gebildet haben, was zu einer schmerzhaften Stuhlentleerung führt, sodass diese bewusst vermieden wird
  • teilweise oder vollständige Verlegung des Darminneren durch das Wachstum eines Tumors
  • Erkrankungen im Bereich des Rückenmarks mit Beeinträchtigung derjenigen vom Rückenmark ausgehenden Nervenfasern, die die Bewegungen der Darmwände und die Entleerung des Stuhls koordinieren (vgl. "Bandscheibenvorfall"), beispielsweise Absiedlung von Tochtergeschwülsten in einem oder mehreren Wirbelkörpern, welche Druck auf das benachbarte Rückenmark ausüben
  • Nebenwirkungen von Medikamenten, die bei Patienten mit einer Tumorerkrankungen häufig zur Anwendung kommen, beispielsweise:
    • starke Schmerzmittel aus der Medikamentengruppe der Opioide
    • Beruhigungsmittel
    • Medikamente zur Förderung der Wasserausscheidung aus dem Körper, die beispielsweise bei Herzschwäche eingesetzt werden
    • aluminiumhaltige Präparate zur Neutralisierung der Magensäure bei Sodbrennen (Refluxösophagitis)
    • sogenannte Antihistaminika, welche die Wirkung der körpereigenen Substanz Histamin hemmen und unter anderem als Schlafmittel sowie als Medikament gegen Allergien (vgl. Heuschnupfentherapie mit H1-Antihistaminika) eingesetzt werden
    • sogenannte Anticholinergika, welche die Wirkung des körpereigenen Überträgerstoffes Acetylcholin hemmen und unter anderem bei Herzrhythmusstörungen mit Verlangsamung der Herzfrequenz und bei Asthma bronchiale eingesetzt werden
    • Medikamente gegen Depressionen aus der Wirkstoffgruppe der trizyklischen Antidepressiva
    • einige Abführmittel, zum Beispiel Sennes, wenn diese ständig verwendet werden

 

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Diagnostik

Ausführliche Befragung des Patienten

Klagt ein Patient, der sich in palliativmedizinischer Behandlung befindet, über eine Verstopfung, erfragt der Arzt zunächst Art und Ausmaß der Beschwerden. Dazu gehören Fragen nach der Häufigkeit des Stuhlgangs, nach Stuhlbeschaffenheit und Menge des Stuhls sowie nach dem Beginn der Beschwerden und früheren Stuhlgewohnheiten. Zudem wird großer Wert auf die Erfassung der Medikamente gelegt, die der Patient regelmäßig einnimmt, weil auch diese die Ursache einer Verstopfung sein können. Klagt ein Patient hingegen über Durchfall, ist auch zu berücksichtigen, dass es sich um einen paradoxen Durchfall handeln kann, dem eigentlich eine Verstopfung zugrunde liegt.

 

Tastuntersuchung bei Tumorpatienten

Bei einem Patienten mit einer bekannten Tumorerkrankung, der über eine Verstopfung klagt, tastet der Arzt den Bauch sehr sorgfältig ab. Auf diese Weise lassen sich bereits erste Hinweise auf einen möglicherweise ursächlichen Tumor erhalten, der die Passage des Stuhls durch den Darm behindert. Auch eine Bauchwassersucht ist ein häufiges Symptom von Tumoren oder Tochtergeschwülsten, welche im Bauchraum wachsen, beispielsweise im Bereich des Bauchfells. Größere Wasseransammlungen im Bauchraum aufgrund einer Bauchwassersucht lassen sich bei der ärztlichen Untersuchung ebenfalls erfassen.

 

Abhorchen des Bauchraumes

Eine weitere wichtige Informationsquelle ist das Abhorchen (Auskultation) des Bauchraums mit Hilfe eines Stethoskops. Auf diese Weise lassen sich Art und Ausmaß der Darmtätigkeit feststellen. Eine kaum vorhandene Darmtätigkeit weist beispielsweise auf eine Darmträgheit hin, während sogenannte metallische Darmgeräusche Zeichen einer Darmeinengung sind. Darmeinengungen können beispielsweise durch einen Darmtumor entstehen.

 

Darmausgang genau ansehen

Weiterhin gehört die sorgfältige Inaugenscheinnahme des Darmausgangs zur ärztlichen Untersuchung eines palliativmedizinisch betreuten Patienten mit Verstopfung. Dabei lassen sich Analfissuren und Hämorrhoiden mit darin enthaltenen Blutgerinnseln als mögliche Ursachen erkennen.

 

Tastuntersuchung des Darmausgang

Eine Tastuntersuchung des Darmausgangs mit dem Finger dient der Ertastung möglicherweise vorhandener Kotsteine. Außerdem können Einengungen des Darmes und Tumorbildungen in dem Bereich, welcher der Tastuntersuchung zugänglich ist, erkannt werden.

 

Blutuntersuchung

Zur Diagnostik bei einem palliativmedizinisch betreuten Patienten mit Verstopfung gehört im Weiteren eine Blutuntersuchung, um einen zu niedrigen Kaliumspiegel und einen zu hohen Kalziumspiegel als mögliche Ursachen der Verstopfung festzustellen beziehungsweise auszuschließen.

 

Ultraschall des Bauchraumes

Weitere Informationen liefert eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) des Bauchraums, beispielsweise Hinweise auf Tumoren im Bereich des Bauchraums, Einengungen des Darmes oder das Vorhandensein einer Bauchwassersucht. Auch ein Darmverschluss lässt sich mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung gut feststellen. Eine Röntgenuntersuchung des Bauchraums ist nur dann notwendig, wenn der Verdacht besteht, dass es zu einer Verletzung der Darmwand mit Übertritt von Luft aus dem Darm in die freie Bauchhöhle gekommen ist. Diese sogenannte freie Luft lässt sich auf einer Röntgenaufnahme des Bauchraums gut erkennen.

 

Röntgen mit Kontrastmittel bei Verdacht

Haben die Tastuntersuchung des Bauches und die Ultraschalluntersuchung den Verdacht auf eine Einengung des Darmes ergeben, ist eine Röntgenuntersuchung des Darmes nach Gabe von Kontrastmittel sinnvoll. Damit lassen sich zum einen Lokalisation und Ausmaß der Einengung gut darstellen, zum anderen hat ein Kontrastmitteleinlauf mitunter eine therapeutische, nämlich abführende Wirkung.

 

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Therapie

Regelmäßiger Gang zur Toilette

Bei palliativmedizinisch betreuten Patienten, die unter einer Verstopfung leiden, muss zunächst ein regelmäßiger Toilettengang ermöglicht werden. Die Regelmäßigkeit dient der Normalisierung der Darmtätigkeit. Die Erleichterung des Toilettenganges lässt sich durch pflegerische Unterstützung, Krankengymnastik zur Kräftigung der Muskulatur (sofern dies bei den häufig schwer kranken Patienten möglich ist) und eine wirksame Schmerzbekämpfung erreichen. Zudem ist davon abzuraten, beim Toilettengang intensiv und lang anhaltend zu pressen.

 

Mehr trinken

Wichtig ist weiterhin eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, damit der Darminhalt nicht austrocknet und geschmeidig bleibt. Auch eine ausreichende Aufnahme des Spurenelements Kalium ist wichtig. Kalium wird von der Muskulatur der Darmwand benötigt, um aktiv zu arbeiten und damit den Stuhl innerhalb des Darmes zu transportieren. Kalium ist beispielsweise in pflanzlicher Nahrung enthalten, kann dem Körper aber auch in Form von Tabletten und Infusionen zugeführt werden. Abführend wirken zudem Nahrungsmittel wie Sauerkraut- und Rhabarbersaft sowie Pflaumen.

 

Kolonmassage

Eine hilfreiche krankengymnastische Technik zur Vorbeugung und Behandlung einer Verstopfung besteht in der Dickdarmmassage (Kolonmassage).

 

Medikamente und Alternativen prüfen

Die Medikamente eines Palliativpatienten mit Verstopfung sollten vom behandelnden Arzt dahingehen überprüft werden, ob sie die Entstehung der Verstopfung begünstigen. Ist dies der Fall, kann es sinnvoll sein, die Dosis zu verändern oder auf einen anderen Wirkstoff umzustellen. Bei starken Schmerzmedikamenten aus der Gruppe der Opioide ist das jedoch oft nicht möglich, ohne den schmerzlindernden Effekt einzuschränken. Daher ist es üblich, parallel zur Verordnung eines Opioids ein Abführmittel zur verordnen, um der fast immer als Nebenwirkung auftretenden Verstopfung vorzubeugen. Geeignet ist beispielsweise Milchzucker, welcher eine abführende Wirkung hat. Quellmittel und Ballaststoffe sollten nur bei jenen Patienten eingesetzt werden, bei denen eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr gewährleistet ist, weil diese Abführmittel zur Entfaltung ihrer Wirksamkeit zunächst im Darm aufquellen müssen.

 

Lebensqualität im Vordergrund

Patienten, die palliativmedizinisch betreut werden, sind schwer krank und leiden in der Regel unter einer lebensbeschränkenden Erkrankung. Daher muss bei diesen Patienten keine Zurückhaltung bei der Verordnung von Abführmitteln (Laxanzien) geübt werden. Die Gewöhnung des Darmes an diese Art der Unterstützung ist normalerweise langfristig relevant. Bei Palliativpatienten sollte aber die jetzige Lebensqualität im Vordergrund stehen.

 

Klistier, Einlauf oder Ausräumen großer Mengen Kot mit der Hand

Besteht bei einem Patienten in palliativmedizinischer Behandlung bereits seit mehreren Tagen ein Stuhlverhalt, erfolgt zunächst die Gabe eines Klistiers oder eines Einlaufs mit abführender Wirkung. Gelegentlich ist es allerdings erforderlich, größere Stuhlmengen mit der Hand aus dem Enddarm zu entfernen. Falls dies für den Patienten unangenehm oder schmerzhaft ist, kann diese Maßnahme nach Gabe eines Beruhigungsmittels erfolgen. Nachdem der Darm - und damit der Patient - auf diese Weise entlastet wurde, kann sich die regelmäßige Gabe von Abführmitteln anschließen. Allerdings sollten diese Maßnahmen bei sterbenden Patienten nicht mehr durchgeführt werden. Das wäre sowohl für den Patienten als auch für die Abschied nehmenden Angehörigen zu belastend und würde dieser sensiblen Lebensphase sowie der Würde des Patienten zudem nicht gerecht werden.

 

Abführmittel

Besteht bei Palliativpatienten Bedarf für die Gabe von Abführmitteln, kommen verschiedene Substanzen in Betracht (vgl. Verstopfung). Osmotische Abführmittel und Stimulanzien können bei Bedarf auch in Kombination zur Anwendung kommen. Einige weitere Stimulanzien wirken nicht nur auf die Darmmuskulatur, sondern auf den gesamten Körper und können bei Palliativpatienten zum Einsatz kommen. Sie sind vor allem dann hilfreich, wenn der Verstopfung eine Darmträgheit zugrunde liegt. Bei einer Darmeinengung sollten sie hingegen nicht verabreicht werden, da es zu einem schmerzhaften Anpressen des Darminhalts gegen die Engstelle kommen könnte. Zu nennen sind hier folgende Substanzen:

  • Neostigmin (regt das parasympathische Nervensystem und damit auch die Verdauung an)
  • Ceruletid (bewirkt eine ausgeprägte Anregung der Darmmuskulatur)
  • Dexpanthenol (lässt den Stuhl weicher werden)

 

Gleitmittel

Bei palliativmedizinisch betreuten Patienten werden zudem gelegentlich Gleitmittel wie beispielsweise Paraffin eingesetzt. Diese erleichtern die Passage des Stuhls durch das Innere des Darmes. Außerdem vereinfachen sie das Herauspressen des Stuhls aus dem Enddarm, was insbesondere bei Patienten mit schwacher Bauchmuskulatur oder allgemeiner Schwäche hilfreich ist. Bei Patienten außerhalb der Palliativbetreuung ist die Anwendung von Gleitmitteln aufgrund von Nebenwirkungen eingeschränkt. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören die verminderte Aufnahme fettlöslicher Nährstoffe und Vitamine aus dem Darm, die Bildung von Entzündungsknoten innerhalb des Darmes (da Paraffin für den Körper eine Fremdsubstanz ist, auf die er mit einer Entzündung reagiert) sowie das versehentliche Einatmen des Paraffins, was in der Lunge eine Entzündungsreaktion beziehungsweise eine Lungenentzündung (sogenannte Aspirationspneumonie) auslösen kann.

 

Probleme bei salzhaltigen Abführmitteln

Salzhaltige Abführmittel wirken in gleicher Weise wie die osmotische Abführmittel. Allerdings kann bei schwer kranken Patienten mit Nierenschwäche die Ausscheidung des in diesen Abführmitteln enthaltenen Magnesiums unzureichend sein. Die Folge ist eine Anreicherung des Magnesiums im Blut (Hypermagnesiämie) und im gesamten Körper. Mögliche Konsequenzen einer derartigen "Magnesiumvergiftung" sind Muskelschwäche sowie Bewusstseinsstörungen bis hin zum "Magnesiumkoma". Auch die Ausscheidung des Spurenelements Natrium kann vermindert sein, was eine Anreicherung von Natrium im Blut (Hypernatriämie) und im gesamten Körper nach sich zieht. Mögliche Folgen einer derartigen Natriumanreicherung sind Reizbarkeit und Lethargie sowie in schweren Fällen Krampfanfälle und Koma.

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