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Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin

 

Inhaltsübersicht:
Folgen von Übelkeit und Erbrechen für den palliativmedizinisch betreuten Patienten
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin
Therapie von Übelkeit und Erbrechen

 

Folgen von Übelkeit und Erbrechen für den palliativmedizinisch betreuten Patienten

Lebensqualität und Gesundheitszustand können sich deutlich verschlechtern

Übelkeit und Erbrechen spielen bei palliativmedizinisch betreuten Patienten eine große Rolle. Sie sind nicht nur unangenehm und schränken die Lebensqualität stark ein, sie können auch den gesundheitlichen Allgemeinzustand des Betroffenen erheblich verschlechtern.

 

Häufig Begleiterscheinung bei Krebs

Bei Krebserkrankungen sind ungefähr 60 Prozent aller Patienten von Übelkeit betroffen. Etwa 40 Prozent der Patienten leiden in fortgeschrittenen Stadien einer Krebserkrankung unter wiederkehrendem Erbrechen. Diese Symptome können sehr belastend sein und das Wohlbefinden der Betroffenen unter Umständen erheblich einschränken.

 

Unterernährung, Gewichtsabnahme, Auszehrung

Übelkeit und häufiges Erbrechen können zu Unterernährung des Patienten führen. Auch eine Mangelversorgung mit Nährstoffen und eine unter Umständen deutliche Gewichtsabnahme mit Auszehrung kann die Folge sein. Verstärkt werden diese Folgen durch eine oft ebenfalls vorhandene Appetitlosigkeit. In manchen Fällen kann es bei häufig wiederkehrendem Erbrechen sogar unmöglich sein, Nahrung aufzunehmen.

 

Zusätzliche Symptome

Belastend sind zusätzliche Begleitsymptome des Erbrechens wie Speichelfluss, Schweißausbrüche, starkes Würgen, Mundgeruch, Schmerzen im Bereich des Oberbauches und ungewollter Urinabgang durch den hohen Druck im Bauchraum während des Erbrechens.

 

Flüssigkeitsverlust bis zur Austrocknung

Weitere mögliche Folgen von häufigem Erbrechen entstehen durch den Flüssigkeitsverlust und die Schwierigkeit, Flüssigkeit aufzunehmen und bei sich zu behalten. Dadurch kann es zur Austrocknung des Körpers kommen. Die Austrocknung wiederum führt dann zu Störungen im Haushalt der Spurenelemente wie beispielsweise Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium und Kalzium.

 

Einatmen von Erbrochenem

Problematisch ist Erbrechen besonders nachts während des Schlafs. Dann kann Erbrochenes in die Atemwege gelangen und dort unter Umständen eine Lungenentzündung - eine so genannte Aspirationspneumonie - hervorrufen. Die gleiche Situation betrifft auch Patienten, die ein Beruhigungsmittel erhalten.

 

Gabe von Medikamente erschwert

Häufiges Erbrechen erschwert außerdem die Aufnahme von Medikamenten über den Mund in Form von Tabletten, Kapseln oder Säften. Diese werden meistens wieder erbrochen, so dass sie nicht wirken können. In einer solchen Situation müssen Medikamenten dann beispielsweise in Form von Spritzen oder Infusionen verabreicht werden.

 

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Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin

Symptom der Erkrankung und/oder der Therapie

In der Palliativmedizin werden schwer kranke Menschen betreut, die in der Regel an einer unheilbaren Erkrankung leiden. Übelkeit und Erbrechen ist ein Symptom, dass sowohl aufgrund einer Erkrankung, als auch im Rahmen einer notwendigen Behandlung auftreten kann.

Insgesamt sind die möglichen Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei schwer kranken Patienten sehr vielfältig. Dazu gehören z. B.:

 

Verengungen der Speiseröhre

Einengungen und Entzündungen im Bereich der Speiseröhre können dazu führen, dass aufgenommene Nahrung erst gar nicht in den Magen gelangt, sondern bereits in der Speiseröhre durch entsprechende Muskelbewegungen der Speiseröhrenwand wieder in Richtung Mundhöhle transportiert wird. Es sollte auf Schluckstörungen geachtet werden, die ebenfalls von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein können.

 

Verengungen und Verschlüsse im Bereich des Darms

Bei einer Darmverengung (Stenose) oder einem vollständigen Darmverschluss wird die Nahrung im Darm nicht weiter transportiert und staut sich vor dem verengten oder verschlossenen Darmabschnitt an. Je nach Lage der Verengung kommt es dann letztendlich zum Erbrechen der Nahrung. Liegt der Verschluss so tief, dass Erbrechen nicht mehr möglich ist, muss bei einem Darmverschluss sofort operiert werden, da die Gefahr besteht, dass die Darmwand reißt. Ein Darmverschluss ist in der Palliativmedizin eine der häufigsten Ursachen für Übelkeit und Erbrechen.

 

Magenerkrankungen

Es gibt eine Reihe von Magenerkrankungen, die von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden, beispielsweise:

  • Einengung des Magens im Bereich des Übergangs zwischen Magen und Zwölffingerdarm, sogenannte Magenausgangseinengung beziehungsweise Pylorusstenose
  • Magengeschwür
  • Magenschleimhautentzündung (Akute Gastritis und Chronische Gastritis)
  • Schädigung der Magenschleimhaut durch häufige Einnahme von bestimmten Medikamenten (z. B. mit dem Wirkstoff Diclofenac)

 

Stoffwechselstörungen

Übelkeit und Erbrechen bei schwer kranken Patienten können durch Veränderungen im Stoffwechsel hervorgerufen werden. Stoffwechselveränderungen können z. B. im Rahmen von Tumorerkrankungen auftreten. Beispiele hierfür sind:

Kommt es im Rahmen einer schweren Erkrankung durch eine zunächst begrenzte Infektion im weiteren Verlauf zu einer Blutvergiftung (Sepsis), entstehen hierbei verschiedene Stoffwechselprodukte, die ebenfalls zu Übelkeit führen können.

Stoffwechselprodukte, die zu Übelkeit führen können entstehen außerdem gelegentlich dann, wenn im Verlauf einer Krebstherapie eine Bestrahlung durchgeführt wird. Besonders anfällig sind die Betroffenen bei einer Bestrahlung des Bauchraums.

 

Erkrankungen im Bereich des Gehirns

Erkrankungen im Bereich des Gehirns sind häufig mit Übelkeit und Erbrechen verbunden. Dazu gehören beispielsweise Hirnhautentzündung (Meningitis), Gehirnentzündung (Enzephalitis) sowie Gehirntumoren und Tochtergeschwülste (Metastasen) anderer Tumoren, die sich im Gehirn absiedeln.

Alle diese Erkrankungen führen zu einer Anschwellung des Gehirns aufgrund einer Wassereinlagerung (Ödem). Weil das Gehirn im Schädelinneren nur einen begrenzten Raum hat, um sich auszudehnen, steigt bei Wasseransammlungen der Druck auf das Gehirngewebe. Der erhöhte Hirndruck wiederum ist der eigentliche Auslöser für Übelkeit und Erbrechen.

Zu einem erhöhten Hirndruck mit daraus resultierender Übelkeit und Erbrechen kann es auch bei einem Hydrozephalus (Wasserkopf) kommen, der wiederum verschiedene mögliche Ursachen hat. Bei Krebspatienten kann ein Hydrozephalus z. B. durch Tochtergeschwülste im Bereich des Gehirns entstehen. Die Metastasen behindern die Zirkulation des Nervenwassers.

Auch Tumoren im Bereich des Gleichgewichtsorgans im Innenohr sowie im Bereich der Nervenbahnen, die die Sinnesinformationen vom Gleichgewichtsorgan in das Gehirn weiterleiten, können Auslöser von Übelkeit und Erbrechen sein.

 

Ängste und Stress

Bei chronischer Übelkeit und chronischem Erbrechen schwer kranker Patienten spielen häufig seelische Ursachen sowie psychiatrische Symptome eine Rolle.

Bei palliativmedizinisch betreuten Patienten sind das insbesondere Ängste und Stress. Sie entstehen beispielsweise durch

  • Wissen um die Schwere der Erkrankung
  • belastenden Symptome
  • Erahnen des nahenden Lebensendes
  • Belastungen, die sich durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen ergeben

Eine besondere Bedeutung bei der Chronifizierung von Übelkeit und Erbrechen hat die sogenannte Erwartungsangst. Hat beispielsweise ein Patient im Rahmen einer Chemotherapie schon einmal unter Übelkeit und Erbrechen gelitten, so kann schon die Erinnerung daran im Vorfeld einer erneuten Chemotherapie wiederum Übelkeit und Erbrechen auslösen.

Der Mechanismus der Erwartungsangst verdeutlicht die Bedeutung einer vorbeugenden (prophylaktischen) Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Chemotherapie. So können derartige Beschwerden sowohl während der jeweiligen Therapiephase als auch vor einer erneuten Chemotherapie verhindert werden.

 

Medikamente

Patienten mit weit fortgeschrittenen Erkrankungen erhalten häufig zahlreiche Medikamente, die als Nebenwirkung Übelkeit und Erbrechen auslösen können. Dazu gehören sowohl Krebsmedikamente, sogenannte Zytostatika im Rahmen einer Chemotherapie, als auch starke Schmerzmedikamente (z. B. Opioide).

Eine Vielzahl von Wirkstoffen, die zur Therapie von Begleiterkrankungen eingesetzt werden, können ebenfalls als Nebenwirkung Übelkeit und Erbrechen auslösen, u.a.:

Übelkeit und Erbrechen als Medikamentennebenwirkungen sind bei schwer kranken Patienten auch darauf zurückzuführen, dass bei ihnen häufig eine Einschränkung der Leber- und/oder Nierenfunktion besteht. Die eingeschränkte Organfunktion führt dazu, dass Medikamente nur verlangsamt abgebaut und/oder ausgeschieden werden, sodass sie sich im Körper anreichern. Dadurch kommt es zu höheren Blutkonzentrationen der verschiedenen Wirkstoffe, was wiederum das Risiko für Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen erhöht.

 

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Therapie von Übelkeit und Erbrechen

Therapie bietet viele Möglichkeiten

So wie die Ursachen für Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin, sind auch die Möglichkeiten der Therapie sehr vielfältig.

 

Vorbeugende Maßnahmen gegen Übelkeit und Erbrechen sind besonders wichtig

Die wichtigste Maßnahme bei schwer kranken Patienten in Bezug auf Übelkeit und Erbrechen besteht in der Vorbeugung dieser Beschwerden. Dies ist durch verschiedene Ansätze möglich:

  • Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit und Erbrechen bereits vor oder während einer ersten Chemotherapie, bei der zu erwarten ist, dass sie derartige Beschwerden auslöst
  • Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit und Erbrechen in anderen Situationen, in denen das Auftreten derartiger Beschwerden zu erwarten ist, beispielsweise bei einer Strahlentherapie im Bereich des Bauchraums
  • Überprüfung der Medikamente des Patienten im Hinblick auf Substanzen, die Übelkeit und Erbrechen auslösen können. Gegebenenfalls dann Verringerung der Dosis dieser Medikamente oder Austausch gegen anderen Substanzen, die weniger nebenwirkungsträchtig sind.
  • rechtzeitige Erkennung und Beseitigung möglicher Ursachen von Übelkeit und Erbrechen, beispielsweise Darmverschluss, erhöhter Kalziumspiegel im Blut (Hyperkalzämie) oder gesteigerter Hirndruck
  • gute Belüftung des Patientenzimmers
  • Vermeidung von schlechten Gerüchen im Patientenzimmer
  • Eingehen auf Patientenwünsche bezüglich des Essens, beispielsweise Zubereitung von Wunschspeisen oder bevorzugtes Essen allein oder in der Gruppe
  • Möglichkeit des Essens ohne Zeitdruck und auch ohne "Erfolgsdruck" (den Teller leer essen müssen)

 

Wie kommt es zum Erbrechen

Insbesondere die medikamentöse Behandlung versucht auf recht unterschiedliche Weise, in den Entstehungsmechanismus von Übelkeit und Erbrechen einzugreifen. Wie es zum Erbrechen kommt, können Sie hier nachlesen (vgl. Magen-Darm-Erkrankungen: Erbrechen). Sowohl Nervenimpulse, als auch chemische Signale, regen das Brechzentrum (Nucleus tractus solitarius, NTS) im Gehirn an, ein Erbrechen auszulösen. In der Palliativmedizin spielen folgende Aktivierungsmechanismen eine Rolle:

  • Durch Reizung der Chemorezeptortriggerzone oder Area postrema, einem Bereich, der in unmittelbarer Nachbarschaft zum Brechzentrum liegt und der auf chemische Signale reagiert, kommt es zum Erbrechen. Erreicht ein chemisches Signal die Area postrema, so wird es sofort an das Brechzentrum weiter geleitet. Der Bereich wird vor allem aktiv bei Giften und bei Substanzen, die als "Giftstoffe" interpretiert werden, z. B. bei bestimmten Stoffwechselprodukten oder Medikamenten.
  • Zudem kann eine Aktivierung des Brechzentrums durch das Großhirn selbst erfolgen. Dies ist beispielsweise beim Erbrechen im Rahmen einer Erwartungsangst (s. oben) der Fall.
  • Weiterhin wirken Signale aus dem Magen-Darm-Trakt selbst über den sogenannten Vagusnerv (zehnter Hirnnerv) direkt auf das Brechzentrum ein, unter anderem bei Erkrankungen wie Magengeschwür, Magenschleimhautentzündung (Akute Gastritis und Chronische Gastritis) oder Darminfektionen.

 

Medikamente greifen in das System ein

Haben sich Übelkeit und Erbrechen bei palliativmedizinisch betreuten Patienten nicht vorbeugend vermeiden lassen, können sie dennoch effektiv behandelt werden. Dabei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, die in der Regel auf das Brechzentrum selbst, auf die Chemorezeptortriggerzone oder auf Rezeptoren (pharmakologische "Andockstellen“) im Magen-Darm-Trakt einwirken. Die Auswahl richtet sich nach dem vermuteten Entstehungsmechanismus der Beschwerden. Es können auch Kombinationen verschiedener Medikamente sinnvoll sein.

Einige wichtige Wirkstoffe sind im Folgenden dargestellt.

 

Prokinetika

Als sogenannte Prokinetika wirken die Dopaminantagonisten Metoclopramid und Domperidon. Prokinetika fördern (Pro) die Beförderung (Kinese) der Nahrung innerhalb des Magen-Darm-Trakts. Dopaminantagonisten bewirken dies durch eine Hemmung der Wirkung (Antagonismus) des Botenstoffes Dopamin. Die Hauptwirkungen von Dopaminantagonisten bestehen in der Unterstützung der Entleerung des Magens in Richtung Zwölffingerdarm und in der Beschleunigung des Nahrungstransports im Dünndarmbereich. Metoclopramid hemmt darüber hinaus die Aktivität in der Chemorezeptortriggerzone.

 

Antihistaminika

Eine weitere Gruppe von Medikamenten, die sogenannten Antihistaminika, blockieren die Histamin-1-Rezeptoren ("Andockstellen" für den Überträgerstoff Histamin) im Bereich des Brechzentrums. Beispiele für Antihistaminika sind die Wirkstoffe Dimenhydrinat und Cyclicin. Letzteres ist in Deutschland allerdings nur über internationale Apotheken erhältlich.

 

Anticholinergika

Auch die sogenannten Anticholinergika, beispielsweise mit dem Wirkstoff Scopolamin, wirken direkt auf das Brechzentrum. Da sie jedoch mitunter unangenehme Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Mundtrockenheit, Sehstörungen und Herzrhythmusstörungen aufweisen, kommen sie nur in Ausnahmefällen zum Einsatz.

 

5-HT3-Blocker

Besondere Bedeutung zur vorbeugenden Behandlung von Übelkeit und Erbrechen haben sie sogenannten 5-HT3-Blocker (HT steht für Hydroxytryptamin). Ihre Wirkung entfalten sie im Bereich der Chemorezeptortriggerzone (siehe oben). Beispiele für Wirkstoffe aus dieser Substanzgruppe sind Dolasetron, Granisetron, Ondansetron und Topisetron.

 

Neuroleptika

Medikamente aus der Substanzegruppe der Neuroleptika werden normalerweise zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt. Sie haben allerdings auch eine Wirkung gegen Übelkeit und Erbrechen, besonders der Wirkstoff Levomepromazin. Die dabei notwendigen Dosierungen sind niedriger als dies zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen erforderlich ist. Die Wirkungen gegen Übelkeit und Erbrechen werden über die Hemmung der Wirkungen verschiedener Botenstoffe im Gehirn erreicht.

 

Kortisonpräparate

Unter den gegen Übelkeit und Erbrechen wirksamen Kortisonpräparaten ist insbesondere der Wirkstoff Dexamethason zu nennen. Die der Wirkung zugrunde liegenden Mechanismen sind vielfältig und komplex und finden im Bereich des Gehirns statt. Zudem bewirken Kortisonpräparate eine Abschwellung von Gewebe, was unter anderem bei einem Gehirnödem (Hydrozephalus) von Bedeutung ist.

 

Benzodiazepine

Stehen Angst und Stress als Auslöser von Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, kann der Einsatz der beruhigend wirkenden Benzodiazepine sinnvoll sein, beispielsweise von Präparaten mit dem Wirkstoff Lorazepam.

 

Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten

Zur Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Chemotherapie ist außerdem der Wirkstoff Aprepitant geeignet. Er gehört zur Medikamentengruppe der Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten und entfaltet seine Wirkung direkt im Brechzentrum.

 

5-HT4-Agonisten

Der Wirkstoff Tegaserod wird normalerweise für die Linderung von Beschwerden beim Reizdarmsyndrom eingesetzt. Er gehört zur Substanzgruppe der 5-HT4-Agonisten, welche die Wirkung des körpereigenen Stoffes 5-Hydroxtryptamin 4 nachahmen. Die Wirkungen bestehen in einer Beschleunigung der Darmtätigkeit und in einer Verminderung von Erbrechen.

 

Weitere Maßnahmen gegen Übelkeit und Erbrechen

Neben Medikamenten sind bei Übelkeit und Erbrechen schwer kranker Patienten zudem weitere therapeutische Maßnahmen in Erwägung zu ziehen, beispielsweise:

  • bei Darmverschluss: operative Behandlung
  • bei Magenausgangsstenose: Ableitung des Mageninhalts über eine Magensonde, welche man über die Nase und die Speiseröhre bis in den Magen vorschiebt, oder über eine Magensonde, die direkt über die Bauchhaut in den Magen eingelegt wird (sogenannte perkutane endoskopische Gastrostomie, PEG)
  • bei Einengung oder Entzündung der Speiseröhre:
    • Schlucktherapie unter sprachtherapeutischer (logopädischer) Anleitung
    • Bestrahlung der Speiseröhrenregion mit dem Ziel der Beschwerdebesserung
    • Aufweitung von Engstellen im Bereich der Speiseröhre mit einem Laser
    • Überbrückung von Engstellen durch Einlage eines Rohres (Stent) in die Speiseröhre

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