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Kongressbericht: Deutschen Schmerztag 1999
Fortschritt in der Schmerzbehandlung, Stagnation in der ärztlichen Berufspolitik, kontraproduktive Gesundheitspolitik
siehe auch "Vernachlässigte Schmerztherapie" Gute Noten erteilt Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident des Deutschen Schmerztages 1999, dem diagnostischen und therapeutischen Fortschritt in der Schmerzbehandlung. Weniger gut kommt in seiner Bilanz indes die ärztliche Berufspolitik weg, die aktuelle Gesundheitspolitik beurteilt er als ,,kontraproduktiv".
,,Die Schmerztherapie ist vielfältiger geworden", erklärt der Göppinger Schmerztherapeut Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident des Schmerztherapeutischen Kolloquiums. Diesen Fortschritt führt der Tagungspräsident des Deutschen Schmerztages 1999 auf die Umsetzung neuer molekularbiologischer und psychologischer Forschungsergebnisse in die Praxis sowie auf innovative Arzneimittel- und Therapieentwicklungen zurück. ,,Vor allem ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen und Physiotherapeuten in der Schmerztherapie inzwischen fest etabliert", so Müller-Schwefe.
In der Diagnostik profitieren die Schmerztherapeuten von den Erfahrungen ihrer Kollegen aus den neuen Bundesländern: ,,Diese haben uns gezeigt, daß wir unseren Sinnen oft mehr vertrauen können als apparativen Verfahren", meint der Schmerzspezialist. Gleichwohl hätten in jüngster Zeit auch neue apparative Methoden zur Schmerzmessung das diagnostische Spektrum bereichert.
Treibstoff Forschung Die Einsichten der Forscher in jene zellulären und molekuaren Prozesse, die Schmerzen zur chronischen Pein machen, haben Diagnostik und Therapie ebenso beflügelt wie neue Erkenntnisse über das komplexe Geschehen der Schmerzverarbeitung und der körpereigenen Schmerzhemmung.
Innovative Medikamente
,,Dieser Fortschritt in der Forschung hat etwa zur Entwicklung innovativer Medikamente geführt", stellt Müller-Schwefe fest. Ein Beispiel sind die Triptane, die in der Migränebehandlung einen großen Fortschritt gebracht haben.
Noch in diesem Jahr wird in Deutschland auch die Zulassung des ersten sogenannten COX2-Hemmers erwartet. Diese neuen Substanzen lindern Schmerzen, verursachen aber weniger Nebenwirkungen in Magen und Darm und bei der Blutgerinnung als die Acetylsalicylsäure und deren Abkömmlinge. ,,Bedeutsam ist dies vor allem für Rheumapatienten, die entzündungshemmende Schmerzmittel oft für lange Zeit einnehmen müssen", erklärt Müller-Schwefe.

Auch neue Einsichten in die Wirkung von anderen Substanzen, etwa der Cannabinoide oder des Wirkstoffes Flupirtin bewegt die Szene der Schmerzforscher: ,,Da diese Substanzen an anderen Stellen in das Schmerzgeschehen eingreifen als beispielsweise Opioide oder andere Analgetika, eröffnen sich neue Wege, verschiedene medikamentöse Behandlungsstrategien sinnvoll miteinander zu kombinieren", so Müller-Schwefe.
Bewährte Substanzen verbessert
Weiterentwicklungen gibt es auch bei den Opioiden, den Abkömmlingen des Morphins: Hier stehen vor allem neue, sogenannte retardierte Zubereitungsformen zur Verfügung, die geschluckt oder als Pflaster auf die Haut geklebt werden können. Diese Darreichungsformen geben den Wirkstoff langsam und kontinuierlich ab und sorgen damit für eine gleichmäßige und kontinuierliche Linderung. ,,Diese Präparate", erklärt der Dresdener Pharmakologe Professor Joachim Schmidt, ,,wirken über 24 Stunden und müssen nur ein- bis zweimal täglich genommen werden." Ebenso wurden unerwünschte Nebenwirkungen dieser Substanzen, beispielsweise Verstopfung und Übelkeit, durch die Kunst der Pharmazeuten weiter reduziert.
Durch einen pharmazeutischen Kunstgriff wurde das halbsynthetische Opioid Tilidin mit der Substanz Naloxon kombiniert, einem ,,Gegenspieler" der Opioidwirkung. Wird das Medikament - wie vorgesehen - geschluckt, wird Naloxon in der Leber abgebaut und das Opioid kann seine Wirkung entfalten. Würde die Tablette aufgelöst und injiziert, würde Naloxon hingegen die Wirkung des Opioids aufheben. Dies macht eine mißbräuchliche Verwendung von Tilidin unmöglich. Die Folge: Dieses stark wirksame Opioid unterliegt nicht mehr der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung und kann auf einem normalen Rezept verordnet werden.
,,Bei den Opioiden ist die Palette damit deutlich breiter geworden", sagt Müller-Schwefe. ,,Dies macht es uns möglich, die Behandlung den Bedürfnissen der Patienten und dem medizinisch Erforderlichen gleichermaßen besser anzupassen."
Morphinverbrauch steigt endlich auch in Deutschland
,,Deutlich gestiegen", so der Tagungspräsident des Deutschen Schmerztages, ,,ist in den vergangenen zwei Jahren der Morphinverbrauch in Deutschland." Lange Zeit gehörte die Bundesrepublik bei der Verordnung dieser Medikamente im internationalen Vergleich zu den Schlußlichtern. Nun hat der Morphinverbrauch von 1996 bis 1998 um 30 Prozent zugenommen: Pro Million Einwohner liegt er inzwischen bei 16,4 Kilogramm.
Damit ist Deutschland aber immer noch nicht auf jenem Niveau angelangt, auf dem sich andere europäische Staaten wie Dänemark oder England schon seit Jahren befinden. Hierzulande gibt es schätzungsweise 1,35 Millionen Patienten, die unter opioidpflichtigen starken Schmerzen leiden. Die verordnete Opioidmenge reicht jedoch nur aus, um ein Viertel der Patienten, die mittelstarke Opioide benötigen, zu versorgen. (Früher reichte die Menge für 20 Prozent der Betroffenen.) Von den rund 550.000 Patienten, die stark wirkende Opioide brauchen, erhalten sogar nur 3,6 Prozent die erforderliche Behandlung.

Müller-Schwefe macht für die leichten Verbesserungen zwei Gründe verantwortlich: ,,Zum einen hat offenkundig das Aktionsprogramm Schmerztherapie gezündet, das von internationalen Experten auf dem letzten Schmerztag beschlossen wurde. Zum anderen dürften sich auch die relativen Erleichterungen bei der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung positiv ausgewirkt haben." Gleichwohl fordern die Schmerzexperten nach wie vor, starke Opioide in retardierter Zubereitung ganz aus der Verschreibungsverordnung herauszunehmen.
Beharrung statt Bewegung in der ärztlichen Ausbildung und Berufspolitik Mit Blick auf die Politik der Ärzteschaft fragt sich Müller-Schwefe indes, ,,wer im Mittelpunkt steht, der Arzt oder der Patient?" Noch immer ist die Schmerztherapie im Medizinstudium und bei der Weiterbildung zum Facharzt unterrepräsentiert. Die Zusatzbezeichnung ,,spezielle Schmerztherapie" wurde von den Standes-Organisationen zwar auf den Weg gebracht, kann aber noch nicht in allen Bundesländern erworben werden, da einige Landesärztekammern, etwa in Bayern, ihr Beharrungsvermögen demonstrieren ,,Nur mit dem Blick auf die eigene Klientel wird um ärztliche Fachgebietsgrenzen gerangelt, werden gewachsene Versorgungsstrukturen ängstlich geschützt, ohne die Interessen der Patienten zu berücksichtigen", kritisiert Müller-Schwefe.
Schlechte Noten für die neue Bundesregierung
,,Das sogenannte Vorschaltgesetz der neuen Bundesregierung führt dazu, daß der Einsatz innovativer Therapien zur Schmerzbehandlung die Existenz der Verordner gefährdet", stellt Müller-Schwefe fest. Bei der Festlegung der Budgets für Medikamente und Heilmittel blieben innovative Medikamente, die entsprechend teurer sind, etwa die Triptane oder moderne Opioide, unberücksichtigt. Ebenso unberücksichtigt blieben auch die steigenden Verordnungszahlen für starke Schmerzmittel.
Zwar können Ärzte, die überwiegend Schmerzpatienten betreuen, im Rahmen ihrer Praxisbesonderheit höhere Arzneimittelbudgets erhalten als andere Ärzte ihrer Fachgruppe. Doch selbst wenn sie daher für ihre Verordnungsweise persönlich nicht in Regreß genommen werden, also die Mehrverordnungen aus ihrer eigenen Tasche zahlen müssen, wird dadurch das gesamte Arzneimittelbudget belastet. Müller-Schwefe: ,,Wenn ich als Spezialist meine Patienten angemessen und ausreichend behandle, geht dies also zu Lasten der anderen Ärzte, die dann quasi dafür bestraft werden, daß ich das Budget strapaziere."
Schmerzbehandlung außerhalb des Arzneimittelbudgets
Darum fordern die Schmerzspezialisten, daß die Verordnungen für chronisch Schmerzkranke nicht dem Arzneimittelbudget angerechnet werden sollen. Müller-Schwefe: ,,Wenn dies bei der Substitutionsbehandlung mit Methadon bei Drogenabhängigen möglich ist, sollte dies auch bei der Behandlung schwerkranker Schmerzpatienten realisierbar sein." ,,Und während Champagner, Austern und Kaviar mit einem reduzierten Mehrwertsteuersatz von sieben Prozent belegt sind", legt der Göppinger Schmerztherapeut nochmals nach, ,,langt der Staat bei Medikamenten mit dem vollen Satz kräftig zu und entzieht so den Krankenkassen jährlich mehr als sieben Milliarden Mark."
Rückfragen an: Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident des Schmerztherapeutischen Kolloquiums e.V. Deutschland, Tagungspräsident des Deutschen Schmerztages 1999, Schillerplatz 8/1, 73033 Göppingen, Tel.: 07161-976476, Fax:: 07161-976477
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