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Handlungsleitlinie pAVK
Auf dieser Seite werden die Diagnostik, Indikationen und Therapieempfehlungen der
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft in der Kurzfassung dargestellt. Zum
besseren Verständnis sind medizinischen Fachbegriffe erläutert oder mit einem Link
hinterlegt. Ansonsten ist diese Kurzfassung unverändert. Das Original und die lange
Textfassung finden Sie hier.
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Quelle:
Handlungsleitlinie pAVK aus Empfehlungen zur Therapie der peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit (3. Auflage)
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band
31, Sonderheft 3, Juli 2004
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I. Diagnostik
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A. Anamnese
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B. Weitere Diagnostik
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- Klinische Unterschung: Pulspalpiation, Auskulation
(Gefäßgeräusche?), evtl. Ratschow´sche Lagerungsprobe
- Apparative Untersuchungen: Bei Verdacht auf arteriosklerotische Prozesse immer
Knöchel-Arm-Index ermitteln: pathologisch: ab 0,9 (bei Fehlen von Claudicatio
intermittens, Ruheschmerz oder Ulkus = asymptomatische pAVK). Bestimmung der schmerzfreien
und absoluten Gehstrecke, Oszillografie, Duplexsonografie.
Angiografie: nur gezielt nach vorangegangener nicht invasiver angiologischer Diagnostik
und unter definierter Fragestellung.
In Problemfällen: Venenverschlussplethysmografie und Messung des transkutanen
Sauerstoffpartialdrucks
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II. Indikation
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Die Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist
indiziert, wenn
- die Gehleistung der Patienten so vermindert ist, dass Aktionsradius und Lebensqualität
erheblich reduziert sind,
- Ruheschmerzen vorliegen,
- ein Ulkus bzw. eine Gangrän bestehen und eine Amputation droht.
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III. Therapie
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A. Stadium I
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Im pAVK Stadium I ist die Behandlung der Risikofaktoren einer
Arteriosklerose (s. Anamnese) zurzeit das einzig adäquate
Therapieprinzip. Der therapeutische Nutzen anderer Maßnahmen ist bislang nicht gesichert. |
B. Stadium II
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bei fehlender Toleranz der Claudicatio-Beschwerden zusätzlich:
- Pharmakotherapie: vasoaktive Substanzen,
- strombahnwiederherstellende Verfahren:
- perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
- Thrombolyse
- Operation
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Thrombozyten-
funktionshemmer
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- Wegen des hohen kardiovaskulären Risikos sollte jeder pAVK-Patient mit einem Thrombozytenfunktionshemmer
behandelt werden, sofern dafür keine Kontraindikation vorliegt.
- Dies gilt sowohl für das Stadium der Claudication
intermittens als auch für die kritische Extremitätenischämie. Inwieseit im
asymptomatischen Stadium der pAVK Thrombozytenfunktionshemmer die Progression der
peripher-arteriellen Verschlusskrankheit beeinflussen, ist bislang offen. Thrombozytenfunktionshemmer
erscheinen aber zur Reduktion des bereits in diesesm Stadium erhöhten kardiovaskulären
Risikos oder zur Behandlung der oft gleichzeitig bestehenden koronaren und supraaortalen
Erkrankungen sinnvoll.
- Bei praktisch gleicher Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure
und Clopidogrel ist die
kostengünstigere Alternative zu bevorzugen. Bei Kontraindikationen für oder
Unverträglichkeiten von ASS ist Clopidogrel indiziert.
- Für eine Kombination von ASS und Clopidogrel lieben bei der pAVK bislang keine
Untersuchungen vor, die einen besseren therapeutischen Effekt belegen als bei Verwendung
einer Substanz allein.
- Belege zur primärpräventiven Wirksamkeit bei pAVK liegen für keinen
Thrombozytenfunktionshemmer vor.
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Antikoagulantien
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- Eine Antikoagulanzientherapie bei pAVK-Patienten ist nur indiziert in der
Rezidivprophylaxe kardialer Embolien, als Begleitmedikation während Lysebehandlungen
sowie bei arteriellen Verschlüssen mit überwiegend thrombotischer Komponente oder
gleichzeitig vorliegenden Venenthrombosen.
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Gefäßwirksame Substanzen
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- Hinreichende Wirksamkeitsnachweise liegen für gefäßwirksame Substanzen im Fontaine-Stadium II lediglich für die orale Applikation
von Naftidrofuryl vor.
- Die Gabe vasoaktiver Substanzen ist
keine Basistherapie der pAVK und macht nur Sinn, wenn sie gezielt und kritisch eingesetzt
wird.
- Orale vasoaktive
Substanzen mit gesicherter Evidenz sollten nur den Patienten verordnet werden, bei denen
eine extrem kurze Wegstrecke von weniger als 200 m vorliegt, ein Gehtraining z. B. durch
orthopädische oder neurologische Erkrankungen nicht durchgeführt werden kann und eine
Katheterdilatation bzw. Operation nicht infrage kommen (s. a. Kriterien).
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Weitere Arzneimittel
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Für weitere Arzneimittel wie Prostanoide (Alprostadil, Iloprost), Pentoxifyllin, Buflomedil, Nikotinsäurederivate, Ginkgo
biloba, Alpharezeptorenblocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Vitamin E oder
Knoblauch-Präparate liegen entweder keine hinreichenden oder negative Daten zur
Wirksamkeit vor. |
C. Stadium III/IV
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Hier ist grundsätzlich die klinische Indikation für lumeneröffnende
Maßnahmen gegeben. Infrage kommen die operative Revaskularisation und die angioplastische
Intervention. |
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Wenn gefäßrekonstruierende Maßnahmen nicht indiziert oder unwirksam
sind, kann ein konservativer Behandlungsversuch mit Prostanoiden durchgeführt werden. Die
Wirksamkeit von Prostanoiden wird allerdings weniger durch CPMP-konforme Studien als durch
klinische Erfahrungen gestützt. Iloprost
ist in Deutschland nur für die Behandlung der Throbangitis
obliterans zugelassen. Orale Vasoaktiva
haben im Fontaine-Stadium III/IV bislang keine
überzeugenden Wirksamkeitsbelege erbracht. Hier
finden Sie die wichtigsten allgemeinen und lokalen therapeutischen Maßnahmen
zusammengefasst.
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Zu weiteren therapeutischen Maßnahmen (Hämodilution, fibrinogensenkende
Therapie, Gentherapie und "alternativen" Verfahren siehe Langfassung
der Therapieempfehlungen.
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Bücherliste: Gefäßsystem
