Arterienerkrankungen

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Handlungsleitlinie pAVK

Auf dieser Seite werden die Diagnostik, Indikationen und Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft in der Kurzfassung dargestellt. Zum besseren Verständnis sind medizinischen Fachbegriffe erläutert oder mit einem Link hinterlegt. Ansonsten ist diese Kurzfassung unverändert. Das Original und die lange Textfassung finden Sie hier.

 

Quelle:
Handlungsleitlinie pAVK aus Empfehlungen zur Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (3. Auflage)
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 31, Sonderheft 3, Juli 2004

Inhaltsübersicht:
Diagnostik
Indikation
Therapie
+ Stadium I
+ Stadium II
+ Stadium III/IV

 

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I. Diagnostik

A. Anamnese

 

B. Weitere Diagnostik

  • Klinische Unterschung: Pulspalpiation, Auskulation (Gefäßgeräusche?), evtl. Ratschow´sche Lagerungsprobe
  • Apparative Untersuchungen: Bei Verdacht auf arteriosklerotische Prozesse immer Knöchel-Arm-Index ermitteln: pathologisch: ab 0,9 (bei Fehlen von Claudicatio intermittens, Ruheschmerz oder Ulkus = asymptomatische pAVK). Bestimmung der schmerzfreien und absoluten Gehstrecke, Oszillografie, Duplexsonografie.
    Angiografie: nur gezielt nach vorangegangener nicht invasiver angiologischer Diagnostik und unter definierter Fragestellung.
    In Problemfällen: Venenverschlussplethysmografie und Messung des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks

 

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II. Indikation

Die Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist indiziert, wenn
  • die Gehleistung der Patienten so vermindert ist, dass Aktionsradius und Lebensqualität erheblich reduziert sind,
  • Ruheschmerzen vorliegen,
  • ein Ulkus bzw. eine Gangrän bestehen und eine Amputation droht.

 

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III. Therapie

A. Stadium I

Im pAVK Stadium I ist die Behandlung der Risikofaktoren einer Arteriosklerose (s. Anamnese) zurzeit das einzig adäquate Therapieprinzip. Der therapeutische Nutzen anderer Maßnahmen ist bislang nicht gesichert.

 

B. Stadium II

bei fehlender Toleranz der Claudicatio-Beschwerden zusätzlich:

  • Pharmakotherapie: vasoaktive Substanzen,
  • strombahnwiederherstellende Verfahren:
    • perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
    • Thrombolyse
    • Operation

 

Thrombozyten-
funktionshemmer

  • Wegen des hohen kardiovaskulären Risikos sollte jeder pAVK-Patient mit einem Thrombozytenfunktionshemmer behandelt werden, sofern dafür keine Kontraindikation vorliegt.
  • Dies gilt sowohl für das Stadium der Claudication intermittens als auch für die kritische Extremitätenischämie. Inwieseit im asymptomatischen Stadium der pAVK Thrombozytenfunktionshemmer die Progression der peripher-arteriellen Verschlusskrankheit beeinflussen, ist bislang offen. Thrombozytenfunktionshemmer erscheinen aber zur Reduktion des bereits in diesesm Stadium erhöhten kardiovaskulären Risikos oder zur Behandlung der oft gleichzeitig bestehenden koronaren und supraaortalen Erkrankungen sinnvoll.
  • Bei praktisch gleicher Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel ist die kostengünstigere Alternative zu bevorzugen. Bei Kontraindikationen für oder Unverträglichkeiten von ASS ist Clopidogrel indiziert.
  • Für eine Kombination von ASS und Clopidogrel lieben bei der pAVK bislang keine Untersuchungen vor, die einen besseren therapeutischen Effekt belegen als bei Verwendung einer Substanz allein.
  • Belege zur primärpräventiven Wirksamkeit bei pAVK liegen für keinen Thrombozytenfunktionshemmer vor.

 

Antikoagulantien

  • Eine Antikoagulanzientherapie bei pAVK-Patienten ist nur indiziert in der Rezidivprophylaxe kardialer Embolien, als Begleitmedikation während Lysebehandlungen sowie bei arteriellen Verschlüssen mit überwiegend thrombotischer Komponente oder gleichzeitig vorliegenden Venenthrombosen.

 

Gefäßwirksame Substanzen

  • Hinreichende Wirksamkeitsnachweise liegen für gefäßwirksame Substanzen im Fontaine-Stadium II lediglich für die orale Applikation von Naftidrofuryl vor.
  • Die Gabe vasoaktiver Substanzen ist keine Basistherapie der pAVK und macht nur Sinn, wenn sie gezielt und kritisch eingesetzt wird.
  • Orale vasoaktive Substanzen mit gesicherter Evidenz sollten nur den Patienten verordnet werden, bei denen eine extrem kurze Wegstrecke von weniger als 200 m vorliegt, ein Gehtraining z. B. durch orthopädische oder neurologische Erkrankungen nicht durchgeführt werden kann und eine Katheterdilatation bzw. Operation nicht infrage kommen (s. a. Kriterien).

 

Weitere Arzneimittel

Für weitere Arzneimittel wie Prostanoide (Alprostadil, Iloprost), Pentoxifyllin, Buflomedil, Nikotinsäurederivate, Ginkgo biloba, Alpharezeptorenblocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Vitamin E oder Knoblauch-Präparate liegen entweder keine hinreichenden oder negative Daten zur Wirksamkeit vor.

 

C. Stadium III/IV

Hier ist grundsätzlich die klinische Indikation für lumeneröffnende Maßnahmen gegeben. Infrage kommen die operative Revaskularisation und die angioplastische Intervention.

 

Wenn gefäßrekonstruierende Maßnahmen nicht indiziert oder unwirksam sind, kann ein konservativer Behandlungsversuch mit Prostanoiden durchgeführt werden. Die Wirksamkeit von Prostanoiden wird allerdings weniger durch CPMP-konforme Studien als durch klinische Erfahrungen gestützt. Iloprost ist in Deutschland nur für die Behandlung der Throbangitis obliterans zugelassen. Orale Vasoaktiva haben im Fontaine-Stadium III/IV bislang keine überzeugenden Wirksamkeitsbelege erbracht.

Hier finden Sie die wichtigsten allgemeinen und lokalen therapeutischen Maßnahmen zusammengefasst.

 

Zu weiteren therapeutischen Maßnahmen (Hämodilution, fibrinogensenkende Therapie, Gentherapie und "alternativen" Verfahren siehe Langfassung der Therapieempfehlungen.

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