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Cushing Syndrom

 
Inhaltsübersicht:
Klassifikation / Ursachen
Krankheitsbild
Diagnostik
Therapie

 

Klassifikation / Ursachen

Hormoneller Regelkreis der Glukokortikoide

Das Cushing Syndrom ist definiert als die Folge eines chronisch erhöhten Kortikoidspiegels. Man nennt das auch Hyperkortisolismus. Die Gründe, warum der Kortikoidspiegel über einen längeren Zeitraum erhöht ist, können stark differieren. Deshalb werden verschiedene Klassen des Cushing Syndroms unterschieden, die gleichzeitig auch die Ursachen verdeutlichen.

Allgemein unterscheidet man das endogene und das exogene Cushing Syndrom:

  • Exogen bedeutet die Gabe von Glukokortikoiden oder ACTH (= Adrenokortikotropes Hormon) über einen längeren Zeitraum. ACTH regt die Nebenniere zur Ausschüttung von Kortisol an.
  • Endogen bedeutet eine Überproduktion von Kortisol oder ACTH. Das endogene Cushing Syndrom kann weiter unterteilt werden in eine ACTH abhängige und unabhängige Form.

 

Ein Überangebot an ACTH kann auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden

Beim ACTH abhängigen Cushing Syndrom wird vermehrt ACTH ausgeschüttet. Ursachen können sein:
  • ein Mikro- (unter 10 mm) oder Makroadenom (über 10 mm) der Hypophyse, das ACTH bildet. Ein ACTH- produzierendes Adenom der Hypophyse ist  mit 65 bis 70 Prozent der Fälle die häufigste Ursache des endogenen Cushing-Syndroms.
  • Vermehrte Bildung von CRH oder Corticotropin-Releasinghormon im Hypothalamus verursacht eine erhöhte Ausschüttung von ACTH aus dem Hypophysenvorderlappen, dessen ACTH produzierenden Zellen sich durch die dauernde Anregung vergrößern.
  • Paraneoplastische ACTH Bildung. Das bedeutet, dass es durch einen Tumor zu einer vermehrten ACTH Bildung kommt. Diese Form wird auch oft als ektopes ACTH Syndrom bezeichnet. Ektop bedeutet eine Gewebeverlagerung an eine ungewöhnlich Stelle. So können z. B Tumore in der Bauchspeicheldrüse für eine ACTH Produktion verantwortlich sein. U.a. können folgende Tumore eine Ursache sein: Bronchialkarzinome, Bronchialkarzinoide (hormonausschüttender Tumor), Pankreaskarzinoide, Thymuskarzinoide, Phäochromozytom, C-Zellkarzinom der Schilddrüse, Prostatakarzinom.
  • exogenes ACTH. Diese Form ist heute eher selten.
  • Noch seltener kommt die ektope CRH Bildung in einem Tumor als Ursache für das Cushing Syndrom vor.

 

Tumore und Vergrößerungen der Nebennierenrinde können ein Cushing Syndrom hervorrufen

Das Cushing Syndrom kann sich auch ACTH unabhängig ausbilden. Dann können folgende Ursachen vorliegen:
  • Die häufigste Ursache ist die exogene Zufuhr von Glukokortikoiden. Obwohl heute Kortison in der Therapie lange nicht mehr so problematisch ist, wie früher, und sogar lebensrettend sein kann, kann das Cushing Syndrom bei einer Langzeittherapie mit Glukokortikoiden als Folge auftreten. Therapeutische Möglichkeiten von Glukokortikoiden werden hier beschrieben.
  • Eine beidseitige Vergrößerung der Nebennierenrinde kann zu einer vermehrten Ausschüttung von Glukokortikoiden führen.
  • Dieselbe Folge kann ein Tumor in der Nebennierenrinde haben. Das kann z. B. ein Adenom oder ein Karzinom sein.

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Krankheitsbild

Vielfältiges Krankheitsbild erschwert die Diagnose

Das Krankheitsbild ist sehr vielfältig. Die richtige Diagnose wird oft erst nach Jahren gestellt. Häufig zeigen sich Hypertonie, Glukoseintoleranz und Übergewicht. Eine Bluthochdruck (Hypertonie) findet sich bei ungefähr 80 Prozent der Betroffenen. Bei 30 Prozent bildet sich ein Diabetes mellitus aus. Ein bereits bestehender Diabetes kann sich verschlechtern.

 

Dünne Arme und Beine und Fettansammlung im Rumpfbereich sind typisch

Insgesamt kommt es zu einer Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes. Die zentralen Bereiche des Körpers sammeln vermehrt Fettgewebe an. Die Extremitäten dagegen werden durch Muskelschwund dünner. Die Betroffenen leiden häufig unter dem charakteristischen "Mondgesicht" oder der Ausbildung des sogenannten "Büffelnackens", einer Ansammlung von Fettgewebe im Nackenbereich. Diese körperlichen Veränderungen können unter Umständen auch ohne jede Gewichtszunahme vorkommen.

 

Es besteht ein erhöhtes Risiko für Osteoporose

Es kann zu einer glukokortikoidbedingten Osteoporose kommen. Sie ist die Ursache für vermehrt auftretende Knochenbrüche an den Rippen und an den Wirbelkörpern. Glukokortikoide hemmen die Aufnahme von Kalzium aus dem Darm und den Aufbau der Knochenmatrix. Zum Stoffwechsel der Knochen und zur Osteoporose finden Sie hier weitere Informationen.

 

Betroffene bekommen schnell blaue Flecken

Die Haut wird dünn und pergamentartig. Es bilden sich schnell Blutergüsse. Außerdem zeigen sich tiefrote Streifen in der Haut, die durch die Überdehnung des Unterhautfettgewebes und gleichzeitiger Ausdünnung des Venengeflechtes entstehen. Diese Streifen können bis zu 2 Zentimeter breit sein. Sie zeigen sich vorwiegend im Schultergürtelbereich, am Bauch und an den Oberschenkeln.

 

 

Bei Frauen kann es zu einer vermehrten Behaarung vom männlichen Typ kommen. Man nennt das auch Hirsutismus. Außerdem zeigen sich:

 

Dunklere Haut und Schleimhäute

Bei Hyperkortisolismus mit erhöhtem ACTH-Spiegel - insbesondere bei ektoper ACTH-Bildung - fällt eine allgemeine verstärkte Färbung der Haut und Schleimhäute (Hyperpigmentierung) auf. Diese ist bedingt durch die stimulierende Wirkung des ACTH auf die Pigmentzellen (Melanozyten).

 

Deutliche psychische und soziale Auswirkungen

Das Cushing Syndrom hat auch erhebliche psychische und soziale Auswirkungen. Nicht selten zeigen sich Angstattacken und depressive Psychosen. Durch die Symptomatik werden sowohl der Partner, als auch die Umgebung des Betroffen, z. B. die Arbeit berührt.

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Diagnostik

Erster Test:  24-Stunden-Urin

Die richtige Diagnose und die Einordnung des Krankheitsbildes ist sehr wichtig für eine geeignete Therapie des Cushing Syndroms und wird von einem Facharzt für Endokrinologie durchgeführt. Bei Verdacht auf Hyperkortisolismus kann eine Messung des freien Kortisols im 24-Stunden-Urin erste Hinweise geben. Während sich beim Cushing-Syndrom deutlich erhöhte Werte finden, sind sie bei Übergewicht und beim Pseudo-Cushing normal. Unter Pseudo-Cushing versteht man ein durch Alkoholkonsum hervorgerufenes Cushing ähnliches Erscheinungsbild, das sich nach Alkoholentzug wieder normalisiert.

 

Dexamethason- Kurztest

Zur Sicherung der Diagnose wird ein Dexamethason- Kurztest durchgeführt. Dexamethason führt zu einer Verminderung des CRH und des ACTH, so dass als Folge das endogene Kortisol absinkt. Eine ausreichende Hemmung der Kortisolsekretion mit einer normalen Exkretion von freiem Kortisol in den Urin schließt das Vorhandensein eines Cushing Syndroms aus. Zur Durchführung des Tests wird abends um 23.00 Uhr eine Tablette Dexamethason eingenommen und am nächsten Morgen um 9.00 Uhr das Kortisol mittels einer Blutentnahme bestimmt. Der  Dexamethason- Kurztest  ist beim Cushing Syndrom praktisch immer positiv, d. h. eine Hemmung der Kortisol- Ausschüttung durch Dexamethason ist nicht möglich. Weil dieser Test sehr sensitiv ist, eignet er sich auch als Screening Verfahren. Ist der Test positiv, muss anschließend eine weitere Differenzierung erfolgen. Allerdings kann der Test bei Einnahme bestimmter Medikamente z. B. Antiepileptika oder hormonelle Verhütungsmittel fehlerhaft sein. Zur Sicherung der Diagnose ist euch eine Messung des Kortisols aus Speichel, der um 24. 00 Uhr  gewonnen wurde, möglich.

 

Tests zur weiteren Differenzierung

Wenn festgestellt wird, dass es sich um eine Cushing-Syndrom handelt, muss herausgefunden werden, ob es von der Hypophyse, der Nebenniere oder durch ektope (durch einen Tumor) ACTH- Produktion verursacht wird. Dazu gibt es verschiedene Tests:
  • Bestimmung von ACTH im Plasma
  • Stimulierbarkeit von ACTH durch CRH (CRH-Test)
  • Dexamethason-Hochdosishemmtest

 

Mit diesen Tests lässt sich in der Regel eine genaue Unterscheidung treffen. In 80 bis 90 Prozent der Fälle zeigen die Tests an, dass die Erkrankung von der Hypophyse ausgeht.

 

Selektiver Sinus petrosus Katheter

In manchen Fällen kann eine Differenzierung zwischen einem ACTH- produzierenden Adenom der Hypophyse und ektoper (tumorbedingter) Bildung von ACTH im Körper schwierig sein. In diesen Fällen kann ein winziger Katheter (selektiver Sinus petrosus Katheter) in den Blutgefäßen bis in die Nähe der Hypophyse vorgeschoben werden. Durch die Untersuchung des dort entnommenen Blutes ist es  möglich, die Hypophyse als Ursache der Hormonüberproduktion zu bestimmen.

 

Bildgebende Verfahren schließen Tumore aus

Nun kann mit Hilfe bildgebende Verfahren nach Tumoren oder Adenomen gesucht werden. Hypophysenadenome und -tumore lassen sich mit der Computertomografie oder der Magnetresonanztomografie feststellen. Die Nebennieren werden mit Ultraschall untersucht.

 

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Therapie

 

Das Cushing Syndrom muss unbedingt behandelt werden. Unbehandelt besteht die Möglichkeit, dass die Krankheit tödlich endet.

 

Ein Tumor muss operativ entfernt werden

Ist ein Hypophysentumor die Ursache für die Erkrankung, so steht an erster Stelle die operative Entfernung des Hypophysentumors. Als Folge dieser Operation kann es zu einer Nebenniereninsuffizienz kommen. In diesem Fall müssen die Betroffenen Glukokortikoide einnehmen, weil die Nebennieren nicht mehr funktionieren. Der Erfolg der Operation liegt bei über 80 Prozent. Es kann aber vorkommen, dass der Hypophysentumor nicht vollständig entfernt werden konnte. Dann kann sich ein Rezidiv bilden. In diesen Fällen muss eine erneute Operation durchgeführt werden. Führt auch diese nicht zur vollständigen Entfernung des Tumors, kann eine Bestrahlung eine Option sein. Bis die Wirkung der Bestrahlung eintritt, kann einige Zeit vergehen. Der lange Zeitraum zwischen Bestrahlung und deren Wirkeintritt muss dann mit Medikamenten überbrückt werden.

 

Imidazolderivate bei negativer OP

Ist auch dieses Vorgehen nicht erfolgreich, so werden Medikamente eingesetzt, die die Steroidbiosynthese hemmen. Dazu gehören z. B. Imidazolderivate wie Ketokonazol.

 

 

Nebennierenrindenadenome bzw. -karzinome und gutartige Adenome der Nebennieren müssen operativ entfernt werden.

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