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Cushing
Syndrom
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Klassifikation / Ursachen
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Cushing Syndrom ist definiert als die Folge eines chronisch erhöhten Kortikoidspiegels. Man nennt das
auch Hyperkortisolismus. Die Gründe, warum der Kortikoidspiegel über einen längeren
Zeitraum erhöht ist, können stark differieren. Deshalb werden verschiedene Klassen des
Cushing Syndroms unterschieden, die gleichzeitig auch die Ursachen verdeutlichen. Allgemein unterscheidet man das endogene und das exogene Cushing
Syndrom:
- Exogen bedeutet die Gabe von Glukokortikoiden oder ACTH
(= Adrenokortikotropes Hormon) über einen längeren Zeitraum. ACTH regt die
Nebenniere zur Ausschüttung von Kortisol an.
- Endogen bedeutet eine Überproduktion von Kortisol oder
ACTH. Das endogene Cushing Syndrom kann weiter unterteilt werden in eine ACTH abhängige
und unabhängige Form.
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Ein Überangebot an ACTH kann auf verschiedene Ursachen zurückgeführt
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Beim
ACTH abhängigen Cushing Syndrom wird vermehrt ACTH ausgeschüttet. Ursachen können sein:
- ein Mikro- (unter 10 mm) oder Makroadenom (über 10 mm) der Hypophyse, das ACTH bildet.
Ein ACTH- produzierendes Adenom der Hypophyse ist mit 65 bis 70
Prozent der Fälle die häufigste Ursache des endogenen Cushing-Syndroms.
- Vermehrte Bildung von CRH oder
Corticotropin-Releasinghormon im
Hypothalamus verursacht eine erhöhte Ausschüttung von ACTH aus dem Hypophysenvorderlappen, dessen ACTH produzierenden Zellen
sich durch die dauernde Anregung vergrößern.
- Paraneoplastische ACTH Bildung. Das
bedeutet, dass es durch einen Tumor zu einer vermehrten ACTH Bildung kommt. Diese Form
wird auch oft als ektopes ACTH Syndrom bezeichnet. Ektop bedeutet eine Gewebeverlagerung
an eine ungewöhnlich Stelle. So können z. B Tumore in der
Bauchspeicheldrüse für eine ACTH Produktion
verantwortlich sein. U.a. können folgende Tumore eine Ursache sein:
Bronchialkarzinome, Bronchialkarzinoide (hormonausschüttender Tumor),
Pankreaskarzinoide, Thymuskarzinoide, Phäochromozytom, C-Zellkarzinom der Schilddrüse,
Prostatakarzinom.
- exogenes ACTH. Diese Form ist heute eher selten.
- Noch seltener kommt die ektope CRH Bildung in einem Tumor
als Ursache für das Cushing Syndrom vor.
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Tumore und Vergrößerungen der Nebennierenrinde können ein Cushing
Syndrom hervorrufen
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Das
Cushing Syndrom kann sich auch ACTH unabhängig ausbilden. Dann können folgende Ursachen
vorliegen:
- Die häufigste Ursache ist die exogene Zufuhr von Glukokortikoiden. Obwohl heute
Kortison in der Therapie lange nicht mehr so problematisch ist, wie früher, und sogar
lebensrettend sein kann, kann das Cushing Syndrom bei einer Langzeittherapie mit
Glukokortikoiden als Folge auftreten. Therapeutische Möglichkeiten von Glukokortikoiden
werden hier beschrieben.
- Eine beidseitige Vergrößerung der Nebennierenrinde kann zu einer vermehrten
Ausschüttung von Glukokortikoiden führen.
- Dieselbe Folge kann ein Tumor in der Nebennierenrinde
haben. Das kann z. B. ein Adenom oder ein Karzinom
sein.
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Krankheitsbild
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Vielfältiges Krankheitsbild erschwert die Diagnose
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Das
Krankheitsbild ist sehr vielfältig. Die richtige Diagnose wird oft erst nach Jahren
gestellt. Häufig zeigen sich Hypertonie, Glukoseintoleranz und
Übergewicht. Eine
Bluthochdruck (Hypertonie) findet sich bei
ungefähr 80 Prozent der Betroffenen. Bei 30 Prozent bildet sich ein Diabetes mellitus aus. Ein bereits bestehender Diabetes
kann sich verschlechtern. |
Dünne Arme und Beine und Fettansammlung im Rumpfbereich sind typisch
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Insgesamt
kommt es zu einer Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes. Die zentralen Bereiche
des Körpers sammeln vermehrt Fettgewebe an. Die Extremitäten dagegen werden durch
Muskelschwund dünner. Die Betroffenen leiden häufig unter dem charakteristischen
"Mondgesicht" oder der Ausbildung des sogenannten "Büffelnackens",
einer Ansammlung von Fettgewebe im Nackenbereich. Diese körperlichen Veränderungen
können unter Umständen auch ohne jede Gewichtszunahme vorkommen. |
Es besteht ein erhöhtes Risiko für Osteoporose
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Es
kann zu einer glukokortikoidbedingten Osteoporose
kommen. Sie ist die Ursache für vermehrt auftretende Knochenbrüche an den Rippen und an
den Wirbelkörpern. Glukokortikoide
hemmen die Aufnahme von Kalzium aus dem Darm und den Aufbau der Knochenmatrix. Zum
Stoffwechsel der Knochen und zur Osteoporose finden Sie hier weitere Informationen. |
Betroffene bekommen schnell blaue Flecken
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Die
Haut wird dünn und pergamentartig. Es bilden
sich schnell Blutergüsse. Außerdem zeigen sich tiefrote Streifen in der Haut, die durch
die Überdehnung des Unterhautfettgewebes
und gleichzeitiger Ausdünnung des Venengeflechtes entstehen. Diese Streifen können bis
zu 2 Zentimeter breit sein. Sie zeigen sich vorwiegend im Schultergürtelbereich, am
Bauch und an den Oberschenkeln. |
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Bei
Frauen kann es zu einer vermehrten Behaarung vom männlichen Typ kommen. Man nennt das
auch Hirsutismus. Außerdem zeigen sich:
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Dunklere Haut und Schleimhäute
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Bei Hyperkortisolismus mit erhöhtem ACTH-Spiegel -
insbesondere bei ektoper ACTH-Bildung - fällt eine allgemeine verstärkte
Färbung der Haut und Schleimhäute (Hyperpigmentierung) auf. Diese ist
bedingt durch die stimulierende Wirkung des ACTH auf die Pigmentzellen
(Melanozyten). |
Deutliche psychische und soziale Auswirkungen
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Das
Cushing Syndrom hat auch erhebliche psychische und soziale Auswirkungen. Nicht selten
zeigen sich Angstattacken und depressive Psychosen. Durch die Symptomatik werden sowohl
der Partner, als auch die Umgebung des Betroffen, z. B. die Arbeit berührt.
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Diagnostik
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Erster
Test: 24-Stunden-Urin
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Die
richtige Diagnose und die Einordnung des Krankheitsbildes ist sehr wichtig für eine
geeignete Therapie des Cushing Syndroms und wird von einem Facharzt für
Endokrinologie durchgeführt. Bei Verdacht auf Hyperkortisolismus kann eine
Messung des freien Kortisols im 24-Stunden-Urin erste Hinweise geben.
Während sich beim Cushing-Syndrom deutlich erhöhte Werte finden, sind sie bei
Übergewicht und beim Pseudo-Cushing
normal. Unter Pseudo-Cushing versteht man ein durch Alkoholkonsum
hervorgerufenes Cushing ähnliches Erscheinungsbild, das sich nach
Alkoholentzug wieder normalisiert. |
Dexamethason- Kurztest
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Zur Sicherung der Diagnose wird ein Dexamethason- Kurztest
durchgeführt. Dexamethason führt zu einer Verminderung des CRH und des ACTH, so
dass als Folge das
endogene Kortisol absinkt. Eine ausreichende Hemmung der Kortisolsekretion mit einer
normalen Exkretion von freiem Kortisol in den Urin schließt das Vorhandensein eines
Cushing Syndroms aus. Zur Durchführung des Tests wird abends um 23.00 Uhr
eine Tablette Dexamethason eingenommen und am nächsten Morgen um 9.00 Uhr
das Kortisol mittels einer Blutentnahme bestimmt. Der Dexamethason- Kurztest ist beim Cushing Syndrom
praktisch immer positiv, d. h. eine Hemmung der Kortisol- Ausschüttung durch Dexamethason
ist nicht möglich. Weil dieser Test sehr sensitiv ist, eignet er sich auch als Screening Verfahren. Ist der Test positiv,
muss anschließend eine weitere Differenzierung erfolgen. Allerdings kann der
Test bei Einnahme bestimmter Medikamente z. B. Antiepileptika oder
hormonelle
Verhütungsmittel fehlerhaft sein. Zur Sicherung der Diagnose ist euch
eine Messung des Kortisols aus Speichel, der um 24. 00 Uhr gewonnen
wurde, möglich.
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Tests zur weiteren Differenzierung
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Wenn festgestellt wird, dass es sich um eine
Cushing-Syndrom handelt, muss herausgefunden werden, ob es von der
Hypophyse, der Nebenniere oder durch ektope (durch einen Tumor) ACTH-
Produktion verursacht wird. Dazu gibt es verschiedene Tests:
- Bestimmung von ACTH im Plasma
- Stimulierbarkeit von ACTH durch CRH (CRH-Test)
- Dexamethason-Hochdosishemmtest
Mit diesen Tests lässt sich in der
Regel eine genaue Unterscheidung treffen. In 80 bis 90 Prozent der Fälle
zeigen die Tests an, dass die Erkrankung von der Hypophyse ausgeht.
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Selektiver Sinus petrosus Katheter
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In manchen Fällen kann eine Differenzierung zwischen
einem ACTH- produzierenden Adenom der Hypophyse und
ektoper (tumorbedingter) Bildung von ACTH im Körper schwierig sein. In
diesen Fällen kann ein winziger Katheter (selektiver Sinus petrosus
Katheter) in den Blutgefäßen bis in die Nähe der Hypophyse vorgeschoben
werden. Durch die Untersuchung des dort entnommenen Blutes ist es
möglich, die Hypophyse als Ursache der Hormonüberproduktion zu bestimmen. |
Bildgebende Verfahren schließen Tumore aus
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Nun kann mit Hilfe bildgebende Verfahren nach Tumoren
oder Adenomen gesucht werden. Hypophysenadenome und -tumore lassen sich mit der Computertomografie oder der Magnetresonanztomografie
feststellen. Die Nebennieren werden mit Ultraschall untersucht.
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Therapie
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Das
Cushing Syndrom muss unbedingt behandelt werden. Unbehandelt besteht die Möglichkeit,
dass die Krankheit tödlich endet. |
Ein
Tumor muss operativ entfernt werden
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Ist
ein Hypophysentumor die Ursache für die Erkrankung, so steht an erster Stelle die
operative Entfernung des Hypophysentumors. Als Folge dieser Operation kann es zu einer
Nebenniereninsuffizienz kommen. In diesem Fall müssen die Betroffenen Glukokortikoide einnehmen, weil die
Nebennieren nicht mehr funktionieren.
Der Erfolg der Operation liegt bei über 80 Prozent. Es kann aber vorkommen,
dass der Hypophysentumor nicht vollständig entfernt werden konnte.
Dann kann sich ein Rezidiv bilden. In diesen Fällen muss eine erneute Operation
durchgeführt werden. Führt auch diese nicht zur vollständigen Entfernung des
Tumors, kann eine Bestrahlung eine Option sein. Bis die Wirkung der
Bestrahlung eintritt, kann einige Zeit vergehen. Der lange Zeitraum zwischen
Bestrahlung und deren Wirkeintritt muss dann mit Medikamenten überbrückt
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Imidazolderivate bei negativer OP
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Ist
auch dieses Vorgehen nicht erfolgreich, so werden Medikamente eingesetzt, die die Steroidbiosynthese
hemmen. Dazu gehören z. B. Imidazolderivate wie Ketokonazol.
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Nebennierenrindenadenome bzw. -karzinome und gutartige
Adenome der Nebennieren müssen operativ entfernt werden.
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Bücherliste:
Endokrinologie
