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Nierenbeckenentzündung / Pyelonephritis

Pyelonephritis

Kurzinfo:

Akute Pyelonephritis

Chronische Pyelonephritis

Symptome

Flankenschmerz, Rückenschmerz, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, schweres Krankheitsgefühl, Pollakisurie, Dysurie, Brechreiz, Verstopfung
Kinder: untypische Beschwerden mit Trinkunlust, Lethargie, Fieber sowie Bauchschmerzen und häufiges nächtliches Einnässen

Häufig stummer Verlauf bis zum akuten Schub. Unspezifische Beschwerden mit Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Brechreiz, Rückenbeschwerden. Verdacht besteht bei häufig wiederkehrenden Blasenentzündungen, länger andauernden Kopfschmerzen, ständigem Durst, Leistungsknick.

Wann zum Arzt?

Sofort.

Bei Verdacht sofort.

Therapie

Bei schweren Verläufen Krankenhauseinweisung. Reichliche Flüssigkeitszufuhr, strenge Bettruhe. Bakterielle Infektionen: Antibiotikatherapie für mindestens 14 bis 21 Tage. Bei Bildung eines Nierenabszess Operation.

Beste Behandlung besteht in der Beseitigung der Ursache einer akuten Pyelonephritis. Ausreichende Antibiotikatherapie, evtl. Nephrektomie.

Inhaltsübersicht:
Ursachen
Symptome
Diagnostik
Therapie

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Ursachen

Krankheitserreger können über die Harnwege aufsteigend, oder über das Blut in die Nieren gelangen.

Eine Pyelonephritis ist eine meistens eitrige Entzündung des Nierenbeckens, und nachfolgend des Nierengewebes. Eine ausschließlich auf das Nierenbecken selbst bezogene Entzündung kommt praktisch nicht vor. Die Pyelonephritis entsteht vorwiegend auf zwei unterschiedlichen Infektionswegen:
  • hämatogen. Dabei erreichen die Erreger die Niere auf dem Blutweg. Die hämatogene Form wird auch oft als primäre Pyelonephritis bezeichnet.
  • intrakanalikulär aszendierend. Dabei gelangen die Erreger aufsteigend über den Harntrakt in die Niere. Diese Form wird auch als sekundäre Pyelonephritis bezeichnet.

 

Die Pyelonephritis ist eine häufige Folge bei Verengungen der Harnwege.

Die primäre Form ist häufig schwer zu verhindern. Sie heilt aber in der Regel gut aus. Die sekundäre Pyelonephritis ist in den meisten Fällen mit einer Einengung (Obstruktion) innerhalb des Harntraktes verbunden. Durchschnittlich die Hälfte aller akuten Erkrankungen  bei Frauen und etwa 98 Prozent der akuten Erkrankungen bei Männern sind auf eine Obstruktion zurückzuführen.

 

Verschiedene Risikofaktoren begünstigen eine Erkrankung.

Es gibt noch eine Reihe weiterer Faktoren, die sich begünstigend auf die Entstehung einer akuten Pyelonephritis auswirken. Dazu gehören:
  • Obstruktion
  • Steinleiden oder andere Fremdkörper
  • angeborene Nierenerkrankungen und Anomalien der Nieren und ableitenden Harnwege
  • chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Gicht oder Bluthochdruck
  • Dauerkatheter (oft bei alten Menschen)
  • Medikamentenmissbrauch oder zu lange Einnahme von Medikamenten, vornehmlich Schmerzmittel (Phenazetin)
  • Schwangerschaft

 

Chronische Krankheitsverläufe kommen bei prädisponierenden Erkrankungen häufiger vor.

Dabei sind Erkrankungen wie Steine, Diabetes mellitus, Gicht, Anomalien des Harntraktes oder Dauerkatheter häufig auch prädisponierende Ursachen für eine chronische Pyelonephritis. Ebenso führen nicht ausgeheilte akute Nierenbeckenentzündungen häufig zur Entwicklung einer chronische Pyelonephritis.

 

In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft ist eine akute Pyelonephritis eine häufige Komplikation.

Die Schwangerschaftspyelonephritis (Pyelonephritis gravidarum) ist eine häufige Komplikation in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Durch die vergrößerte Gebärmutter kommt es zu einem stärkeren Druck auf die ableitenden Harnwege. Der erhöhte Progesteronspiegel führt zu einer verminderten Peristaltik von Darm und Harnleiter. Dadurch wird der Urin nicht mehr so schnell weiter befördert. Außerdem verschiebt sich während der Schwangerschaft der pH-Wert und es kommt zu einem erhöhten Gehalt von Aminosäuren, Kreatinin, Glukose, Laktose. Diese Faktoren begünstigen die rasche Vermehrung von Bakterien. Bei Frauen, bei denen eine symptomlose Bakteriurie vorliegt, kommt es in der zweiten Schwangerschaftshälfte zu einer Vermehrung der Bakterien.

 

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Symptome

Die Beschwerden treten plötzlich auf und können sehr heftig sein.

Bei der akuten Pyelonephritis setzen die Beschwerden plötzlich und heftig ein. Dabei können vorkommen:
  • Flankenschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Fieber und Schüttelfrost
  • erhöhte Herzschlagfrequenz (Tachykardie)
  • schweres Krankheitsgefühl
  • aufgrund eines Harnwegsinfektes Pollakisurie (häufige, tröpfelnde Blasenentleerung) und Dysurie (unangenehme Blasenentleerung)
  • aufgrund einer Darmlähmung Brechreiz und Verstopfung

 

Unklare Beschwerden führen nicht selten zu einer verspäteten Diagnose.

In manchen Fällen können die Beschwerden untypisch sein. Auch können die Schmerzen in die Leiste oder in den Hodensack verlagert werden. Das wird dann nicht immer von den Betroffenen als Krankheitszeichen gewertet. Häufig werden solche "Leistenbeschwerden" z. B. auf eine vorangegangene sportliche Tätigkeit zurückgeführt. Deshalb kommen bei verlagerten oder untypischen Beschwerden verspätete Diagnosestellungen häufiger vor. In Ausnahmefällen, vor allem, wenn bereits ein Nierenleiden oder eine Erkrankung der Harnwege besteht, kann eine Pyelonephritis "stumm" (ohne Beschwerden) verlaufen.

 

Kinder sind besonders im Säuglingsalter betroffen.

Sehr häufig sind Kinder betroffen, vor allem Säuglinge und Kleinstkinder. Der Grund dafür ist vor allem die noch relative Unreife der kindlichen Nieren (was sie angreifbarer macht) und das noch nicht voll ausgereifte Immunsystem. Eine erste Harnwegsinfektion oder eine Pyelonephritis können in diesem Alter jedoch auch schon der erste Hinweis auf eine angeborene Erkrankung des Harntraktes oder auf eine Anomalie sein. Die Beschwerden in diesem Alter sind dabei eher untypisch: Trinkunlust, Lethargie, Fieber sowie Bauchschmerzen und häufiges nächtliches Einnässen. So werden häufige, nicht geklärte Allgemeininfekte im Kindesalter durch (oft missbildungsbedingte) Nierenentzündungen verursacht und dadurch übersehen.

 

Frauen leiden häufig unter untypischen Beschwerdebildern.

Frauen dagegen können oft „asymptomatische" Pyelonephritiden durchlaufen. Grund ist, dass die Verlagerung das für viele Frauen bekannte Beschwerdebild einer Blasenentzündung bieten. Bemerkt wird die Pyelonephritis in solchen Fällen häufig erst dann, wenn sie zu einer ernsthaften Einschränkung der Nierenfunktion führt. Dabei ist häufig dann schon eine Schrumpfniere oder ein Abszess entstandenen. Erhöhte Gefahr droht vor allem während der Schwangerschaft. Dann müssen alle Harnwegsinfekte, auch wenn sie beschwerdefrei ablaufen, antibiotisch behandelt werden, da sie bei Bestehen einer „stummen" Pyelonephritis eine Gefahr für Mutter und das Kind darstellen.

 

Dauerkatheter bilden einen möglichen Infektionsherd. Hier ist das Risiko besonders hoch.

Beim (älteren) Mann ist in den meisten Fällen die Obstruktion der Harnröhre durch ein Prostataadenom die Ursache einer Pyelonephritis. Der Dauereinsatz eines Katheters, um die Folgen der Obstruktion zu meiden, vermindert zwar die Obstruktion, bildet aber seinerseits einen möglichen Infektionsherd. So haben ausnahmslos alle Dauerkatheterträger eine Harnwegsinfektion, die jedoch in den meisten Fällen therapieresistent ist und deshalb nicht antibiotisch behandelt werden sollte, um die Anzahl der resistenten Erreger nicht zu erhöhen. Eine antibiotische Behandlung sollte aber durchgeführt werden, wenn Beschwerden wie Fieber und Miktionsbeschwerden (-Schmerzen) auftreten.

 

Chronische Pyelonephritis ist häufig stumm, bis sich ein akuter Schub entwickelt.

Eine chronische Pyelonephritis verläuft meistens stumm und verursacht keine Beschwerden, bis sich ein erneuter akuter Schub zu erkennen gibt. Jede Frau sollten vor allem häufig wiederkehrende Blasenentzündungen verdächtig stimmen. Bei jungen Menschen sollten bei länger andauernden Kopfschmerzen, ständigem Durst und Leistungsknick an eine chronische Pyelonephritis gedacht werden. Andere unspezifische Beschwerden können Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit mit Brechreiz sein, und manchmal nicht näher lokalisierbare Rückenschmerzen, die oft als „Lumbago" oder „Ischias" von den Betroffenen abgetan werden.

 

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Diagnostik

Gezielte Fragen weisen den Weg.

Wichtig und wegweisend ist die ausführliche Krankengeschichte bei der Pyelonephritis. Der Arzt muss viele gezielte Fragen stellen, um alle möglichen Ursachen genauestens festzuhalten. Dazu gehören auch Fragen nach früheren Beschwerden oder Ereignissen. Als Übersicht kann folgende Liste von Fragestellungen gelten:
  • Gab es schon einmal ähnliche Beschwerden mit Dysurie, Fieberschüben, Flankenschmerz o.ä.?
  • Hatten Sie schon einmal Harnsteine?
  • Gibt es Nierenleiden in der Familie?
  • Gab es urologische Beschwerden in der Kindheit, z. B. nächtliches Einnässen oder Harnwegsanomalien?
  • Hatten Sie während der Schwangerschaft urologische Beschwerden? Untersuchungsbefunde sind hier häufig im Mutterpass eingetragen.
  • Hatten Sie gynäkologische Operationen?
  • Leiden Sie unter: Gicht, Diabetes mellitus oder arteriellem Bluthochdruck?
  • Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?
  • Wie verläuft Ihre Harnausscheidung normalerweise? (vgl. Miktionsveränderungen)

 

Blut und Urinuntersuchungen sind Grundlage der Diagnostik.

Im Labor werden sowohl das Blut, als auch der Urin untersucht. Zur Urindiagnostik finden sie hier ausführliche Beschreibungen. Bei einer Harnwegsinfektion wird häufig eine Bakteriurie und eine Leukozyturie festgestellt. Gelegentlich kommt, als Zeichen einer Beteiligung des Nierengewebes auch eine Proteinurie vor.

 

Bakterielle Infektionen kommen am häufigsten vor.

Bei der primären Pyelonephritis, die hämatogen entsteht (s.o.), sind bei einer bakteriellen Infektion häufig auch im Blut Bakterien feststellbar, meistens Staphylokokkus aureus. Aber auch Pilze (Candida und andere Pilze) und andere Erreger (Chlamydien, Mykoplasmen) können Verursacher der primären Pyelonephritis sein. Bei der sekundären Form sind es vor allem die Kot-Keime wie E. coli, die aufsteigend zu einer Infektion führen.

 

Chronische Erkrankungen können die Niere dauerhaft schädigen. Diese Schäden werden bei einer Urografie sichtbar.

Zum Ausschluss eine Stauungsniere wird meistens eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Das radiologische Standardverfahren bei chronischen Infektionen ist die Urografie. Mit ihr können typische Veränderungen, etwa eine Verschmälerung des Nierengewebes, ein Verplumpung des Nierengewebes oder gar eine Schrumpfniere festgestellt werden. Die nachfolgende Grafik zeigt ein schematischen Bild dieser Veränderungen.

Nierenveränderungen bei chronischer Pyelonephritis

 

Der Rückfluss von Urin aus der Blase wird sichtbar gemacht.

Insbesondere bei Kindern wird nach eine akuten Pyelonephritis häufig ein Miktionszystourethrogramm durchgeführt. Das ist wichtig um der Entwicklung einer chronischen Pyelonephritis vorzubeugen, die sich leicht entwickelt, wenn es zu einem Harnrückfluss (Reflux) aus der Blase in die Nieren kommt. Diesen Reflux kann man mit Hilfe des Miktionszystourethrogramm feststellen.

 

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Therapie

Strenge Bettruhe und viel Trinken sind Eckpfeiler der Behandlung.

Die wichtigsten Grundsätze der Therapie der akute Pyelonephritis ist eine reichliche Flüssigkeitszufuhr (mehr als 2 Liter/Tag) und strenge Bettruhe. Die Flüssigkeitszufuhr ist sehr wichtig, damit eine häufige Blasenentleerung stattfindet. Dabei reduziert sich auch die Bakterienzahl. Bei einer komplizierten Pyelonephritis sollte die Behandlung im Krankenhaus erfolgen.

 

Antibiotika müssen ausreichend lange verabreicht werden.

Eine bakterielle Pyelonephritis wird mit Antibiotika behandelt. Da man zu Beginn noch nicht weiß, welcher Erreger die Infektion verursacht hat, beginnt man mit der Gabe eines Breitbandantibiotikums. Danach erfolgt eine gezielte Antibiotikatherapie für mindestens 14 Tage bis hin zu 21 Tagen. Häufig werden auch fiebersenkende und schmerzstillende Medikamente eingesetzt, um die Beschwerden zu verringern. Wichtig ist, dass spätestens nach Abklingen der akuten (oder einer erneuten) Infektion Ursachenforschung betrieben wird, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.

 

Bei Entwicklung eines Nierenabszess muss sofort operiert werden.

Greift die medikamentöse Therapie der akuten Pyelonephritis nach 3 bis 5 Tagen nicht, so kann die Ursache ein Nierenabszess sein. Ein Nierenabszess muss schnellstmöglich (Notfalloperation!) über eine Drainage oder operativ entleert werden, da die Komplikationen eines Nierenabszesses gefährlich sind, und die Sterblichkeit sehr hoch ist. Bei rascher Diagnosestellung ist die Entfernung der Niere in den meisten Fällen zu umgehen. Unbehandelt führt ein Nierenabszess zur Urosepsis und häufig zum Tod.

 

Ursachen der Erkrankung müssen beseitigt werden.

Bei der chronischen Pyelonephritis ist Grundlage der Therapie eine ausreichende antibiotische Behandlung unter Berücksichtigung aller Möglichkeiten. Eine verschleppte chronische Pyelonephritis führt zur Schrumpfniere und Dialyse. Die Beseitigung der Ursachen einer akuten Pyelonephritis ist die beste Therapie und Vorbeugung einer chronischen Pyelonephritis. Besteht eine einseitige chronische Pyelonephritis so kann die Entfernung dieser Niere (Nephrektomie) notwendig sein.

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