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Stents bei koronarer Herzkrankheit
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Arten von Stents und Neuentwicklungen
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Gefäßstütze aus Metall
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Als Stents bezeichnet man kleine Gitterröhrchen, die verengte
Herzkranzgefäße
offen halten sollen. Deshalb wird auch oft der Begriff
"Gefäßstütze" verwendet. Wie dieses Wort sagt dienen sie der mechanischen Stabilisierung der
Gefäßwand Sie werden nach der therapeutischen Erweiterung der
Herzkranzgefässe (PTCA - Ballondilatation) im Rahmen eines Herzkatheters in das Gefäß
eingesetzt. Ziel ist es, einer erneuten Verengung der
Herzkranzgefäße (Restonsen) vorzubeugen. Die Behandlung
mit Stents stellt einen Meilenstein der Behandlung der koronaren
Herzkrankheit dar: in Deutschland werden pro Jahr etwa 260 000
Stentimplantationen vorgenommen, so dass die Implantation von Stents die
früher häufigeren Bypass- Operationen in den Hintergrund gedrängt hat.
Inzwischen kommen auf eine Bypass-Operation sechs Stentimplantationen.
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2 Arten werden verwendet
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Es gibt verschiedene Arten von Stents, man unterscheidet zwischen:
- Unbeschichteten Metallstents (BMS- Bare metal stents),
sie werden seit Anfang der neunziger Jahre verwendet
- Medikamente freisetzenden Stents (DES- drug eluting stents)
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Medikamente erhöhen die Erfolgsrate
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Medikamente freisetzende Stents sind eine Weiterentwicklung der Metallstents. Die Stents sind entweder mit dem
Krebstherapeutikum Paclitaxel oder dem Immunsuppressivum Sirolimus
beschichtet. Die Medikamente werden über einen gewissen Zeitraum
vom Stent in das Blutgefäß abgegeben und verhindern, dass sich an der Einsatzstelle Gewebe bildet.
Solche Gewebeneubildungen würden das Gefäß
erneut einengen. Dieser Vorgang der Wiederholung
einer Verengung wird Restenose
genannt. Der Vorteil der Medikamente freisetzenden Stents im Vergleich zu den
unbeschichteten Metallstents besteht in der niedrigeren Restenose-Rate von
unter 10 Prozent gegenüber 15 – 20
Prozent bei unbeschichteten Stents. Ein solcher Stent
eignet sich nach einer Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
besonders für Herzkranke, bei denen das Risiko für eine Restenose hoch ist.
Nach den Ergebnissen mehrer Studien war der Sirolimus- beschichtete Stent
dabei anderen Stents überlegen, da nach seiner Implantation
seltener ein zweiter Eingriff erforderlich war. |
Stents in der Entwicklung
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Noch in der Entwicklung befinden sich Stents, die fast zu 100 Prozent aus
Magnesium bestehen und sich allmählich von selbst auflösen, wenn ein Gefäß
seine
Stabilität wiedererlangt hat (bioresorbierbarer Stent). Etwa 4 Monaten
nach der Implantation
hat sich die Verstrebung des Stents aufgelöst wobei aber das Magnesium
noch in der
Gefäßwand nachweisbar ist und allmählich vom Körper durch Kalzium und
Phosphor ersetzt wird. Langzeituntersuchungen werden zeigen, ob die abbaubaren
Stents auf die Dauer den gleichen Erfolg wie die herkömmlichen aufweisen.
Die Zahl der Restenosen war nach den bisherigen Ergebnissen noch etwas
größer.
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Beschichtung aus Antikörpern
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Eine viel versprechende Neuentwicklung ist ein Stent, der anstatt einer
beschichteten Medikamentenoberfläche über eine Beschichtung mit speziellen
Antikörpern verfügt (Genous TM-Stent), wodurch ein schnelleres Einwachsen in
die Gefäßwand gewährleistet wird. Das Risiko für erneute Verengungen und
Blutgerinnsel ist gering. Aber auch dieser Stent muss in Studien noch
getestet und weiter überprüft werden.
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Indikationen
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Beschichtete Stents
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Die Implantation eines Stents ist angezeigt bei einer Gefäßverengung eines
Herzkranzgefässes bei Koronarer Herzkrankheit. Nach der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie werden dabei folgende Empfehlungen für die Art
des Stents gegeben:
Grundsätzlich sollte einem medikamentenbeschichteten Stent (DES) der Vorzug
gegeben werden, insbesondere bei
- Erneuten Stenosen (Restenosen) nach
Ballondilatation
- Wenn bei schon implantiertem unbeschichtetem Stent eine Restenose entstanden
ist
- Nach erfolgreicher Wiedereröffnung eines chronisch verschlossenen
Herzkranzgefäßes
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Unbeschichtete Stents
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Ein unbeschichteter Stent sollte vorzugsweise gewählt werden bei:
- Herzkranken, die hohe Tablettenanzahl einnehmen
- Betroffene, die an mehreren Krankheiten leiden
- Vor geplanten Operationen in naher Zeit
- Bei erhöhtem Blutungsrisiko
- Bei bekannter ASS- oder Clopidogrel- Allergie
- Wenn unsicher ist, ob der Herzkranke regelmäßig die doppelte
Medikamenteneinnahme (ASS und Clopidogrel) durchführt.
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Implantation, Nachsorge und Komplikationen
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Voruntersuchungen
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Einige Voruntersuchungen sollten vor einer Stentimplantation vom Hausarzt
durchgeführt werden:
- EKG mit Belastungs-EKG
- Blutuntersuchung, vor allem Bestimmung von Blutbild, Blutgerinnung,
Nierenwerten und Schilddrüsenwerten
- Röntgenaufnahme von Herz und Lungen
Unbedingt muss abgeklärt werden, ob eine
Schilddrüsenüberfunktion besteht,
da diese durch die Gabe jodhaltiger Kontrastmittel verschlimmert wird.
Weil
das Kontrastmittel vorwiegend über die Nieren ausgeschieden wird, müssen
dialysepflichtige Menschen nach dem Eingriff eine
Dialyse erhalten.
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Am Tag des Eingriffs
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Am Tag des Eingriffs darf der Betroffene nichts essen, Medikamente werden
mit einem kleinen Schluck Wasser eingenommen. Bei
Diabetikern wird dem
Diabetes-Typ entsprechend individuell über die Insulindosis oder
Tabletteneinnahme entschieden. Wegen der Infektionsgefahr werden zuvor die
Haare in der Leistenregion entfernt. |
Durchführung der Stentimplantation
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Der Einsatz von Stents in die Herzkranzgefässe erfolgt im Herzkatheterlabor.
Unter örtlicher Betäubung wird eine Arterie in der Leiste oder im Ellenbogen geöffnet und mit einer Schleuse
versehen. Das macht man, damit das Einführen des Katheters leichter ist und auch bei
einem möglichen Notfall schnell gehandelt werden kann. Durch die Schleuse wird ein sehr
dünner und biegsamer Draht eingeführt. Dieser Draht wird vorsichtig bis an das Herz
vorgeschoben. Damit der Arzt genau sehen kann, wo er gerade
mit seinem Katheter ist, wird die ganze Zeit eine Röntgenkontrolle durchgeführt.
Ist die Stelle an der linken Herzkammer erreicht, an der die Herzkranzgefäße von der Aorta
abzweigen, so wird ein noch feinerer Draht, der innerhalb des ersten Drahts verläuft,
langsam bis zu der Engstelle in den Herzkranzgefäßen geführt. Mit sehr viel
Fingerspitzengefühl wird nun vorsichtig die Engstelle mit dem Draht durchstoßen. Erst,
wenn das geschafft ist, wird über den Führungsdraht der eigentliche Ballonkatheter an
die Engstelle geführt. Über einen Monitor kann der Arzt während des Eingriffs genau
verfolgen, ob sich der Ballon an der richtigen Stelle befindet. Der eingeführte Ballon
ist noch zusammengefaltet. Befindet sich der Ballon an der Engstelle, wird er mit hohem
Druck aufgeblasen. Der Druck wird einige Sekunden gehalten und dann wieder abgelassen.
Dabei werden die arteriosklerotischen Ablagerungen
aufgedehnt. |
Erste Kontrolle noch während der Operation
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Erst jetzt wird dieser Ballonkatheter ausgetauscht gegen einen
Ballonkatheter mit aufmontiertem nicht entfaltetem Stent. Nach Platzierung
an der Engstelle wird Kontrastmittel eingespritzt, um am Monitor die
richtige Position zu überprüfen.
Dann
wird das Drahtgeflecht mit Hilfe eines Ballons von innen an die Gefäßwand
gedrückt. Die Wand wird gedehnt und gleichzeitig gefestigt, weil sich der Stent
direkt an die Wand anschmiegt. Es erfolgt nochmals eine Kontrolle der
Stentposition durch Einspritzen von Kontrastmittel, dann wird der Ballon
abgelassen und zusammen mit dem Katheter zurückgezogen.
Mit der Zeit wachen Zellen der Gefäßwand um den
Stent herum, so dass er eine Stütze innerhalb der Arterie ist. Der Stent bewirkt
auch, dass sich die Arterie nicht mehr zusammenziehen kann. So bleibt der
Durchfluss offen und das Risiko, dass sich an dieser Stelle wieder ein Engpass
bildet, verringert sich.
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Vorübergehende Missempfindungen
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Das Aufdehnen des Gefäßes und Platzieren des Stents
kann dem Herzkranken ein kurz anhaltendes Druckgefühl verursachen. Damit
sich keine Blutplättchen anlagern und den Stent verschließen, erhält der
Betroffene während der Stentimplantation und am Tag danach ein
blutgerinnungshemmendes Medikament injiziert. Außerdem wird an der
Injektionsstelle ein Druckverband angelegt, der zwischen 12 und 24 Stunden
verbleibt.
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Nachsorge
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Die meisten Stents bestehen aus reinem oder beschichtetem Edelstahl oder
einer Kobalt-Chrom-Legierung und stellen nach der Implantation einen
Fremdkörper dar, der zur Anheftung von Blutgerinnseln (Stentthrombose)
führen kann. Eine solche Stentthrombose führt zum Verschluss des Gefäßes und
ist mit einem Herzinfarkt vergleichbar. Erst nachdem ein Stent völlig in die
Wand des Blutgefäßes eingewachsen ist, besteht die Gefahr der
Thrombosebildung nicht mehr. Nach der Implantation von herkömmlichen
Metall-Stents besteht in den ersten 4 Wochen nach dem Eingriff ein erhöhtes
Risiko für Stentthrombosen, danach sinkt es deutlich ab. Zur Vermeidung der
gefürchteten Stentthrombosen müssen deshalb während der ersten 4 Wochen 2
Medikamente eingenommen werden, um eine Blutgerinnselbildung
(Thrombozytenaggregation) an den Stents zu verhindern: Acetylsalicylsäure
(ASS) und Clopidogrel. Danach ist die alleinige
Einnahme von Acetylsalicylsäure ausreichend.
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Medikamente-freisetzende Stents hingegen wachsen vermindert oder
unvollständig in die Gefäßwand ein, weshalb bei ihrer Implantation die
beiden Medikamente für mindestens 6 Monate, besser für ein Jahr oder länger
eingenommen werden sollen.
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Komplikationen
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Folgende Komplikationen sind bei einer Stentimplantation möglich:
- Stentthrombose: Sie entsteht durch Anheftung von Blutplättchen an den Stent
und führt zum Verschluss des Gefäßes. In weniger als einem Prozent der Fälle
kommt es noch im Herzkatheterlabor zu einer Stentthrombose (frühe
Thrombose), in zwei bis fünf Prozent während des Krankenhausaufenthalts.
Erst wenn der Stent ganz in die Gefäßwand eingewachsen ist, besteht kein
großes Risiko der Entwicklung einer Stentthrombose mehr.
- In etwa ein bis drei Prozent kommt es zu Gefäßverletzungen.
- Herzrhythmusstörungen
- Überempfindlichkeitsreaktionen auf Röntgenkonstrastmittel
- Thrombose und Embolie (Schlaganfall oder
Lungenembolie)
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