Neurologie - Erkrankungen des Nervensystems

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Therapie und Verlauf bei Trigeminusneuralgie

Inhaltsübersicht:
Medikamentöse Behandlung
Operative Therapie
Krankheitsverlauf

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Medikamentöse Behandlung

Schmerzattacken vorbeugen

Gängige Schmerzmittel sind gegen die Schmerzattacken der Trigeminusneuralgie wirkungslos, weil die Schmerzattacken extrem kurz sind. Die medikamentöse Therapie hat deshalb das Ziel der Entstehung von Schmerzattacken vorzubeugen. Genutzt werden dazu Substanzen, die verhindern, dass Nervensignale entstehen bzw. übertragen werden können. Das sind insbesondere Medikamente, wie sie auch gegen Epilepsien eingesetzt werden. Auch bei dieser Erkrankung werden unkontrolliert Nervenimpulse übertragen.

 

Carbamazepin

Laut den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind Substanzen der 1. Wahl Carbamazepin und Oxcarbazepin, wobei nur Carbamazepin für die Behandlung der Trigeminusneuralgie zugelassen ist. Die Dosis von Carbamazepin wird langsam bis zur Schmerzfreiheit gesteigert. Die einschleichende Dosierung hilft, die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten. Dennoch kann es in seltenen Fällen zu allergischen Hautausschlägen, Müdigkeit und Schwindel und gelegentlich auch ein Mangel an weißen Blutkörperchen, Blutplättchen und zu Leberfunktionsstörungen kommen. 90 Prozent der Betroffenen sprechen anfangs sehr gut auf das Medikament an, langfristig bleibt diese gute Wirkung bei 50 Prozent der Betroffenen erhalten.

 

Medikamente der 2. Wahl

Lässt die Wirkung aufgrund eines Gewöhnungseffekts nach, kann auf ein Medikament der 2. Wahl umgestellt werden. Diese Wirkstoffe werden so genannt, weil sie nicht für diese Indikation zugelassen sind und ihr therapeutischer Stellenwert nicht eindeutig ist. Immerhin gibt es aber einige Substanzen, die eine positive Wirkung gezeigt haben. Zu diesen Wirkstoffen gehören: Phenytoin, Baclofen, Pimozid, Misoprostol, Lamotrigin, Gabapentin, Topiramat, Valproinsäure. Im Prinzip wird immer nur ein Medikament eingesetzt, nur in Ausnahmefällen wird es kombiniert mit einem anderen.

 

Phenytoin

In Fällen einer akuten Verschlechterung der Schmerzattacken kann mit der intravenösen Gabe von Phenytoin der Schmerz durchbrochen werden. Phenytoin gehört ebenfalls zu den Medikamenten gegen Epilepsien. Es ist aber auch für die Behandlung bei primärer und sekundärer Trigeminusneuralgie zugelassen.

 

Misoprostol

Steht die Trigeminusneuralgie in Zusammenhang mit einer Multiplen Sklerose, ist Misoprostol ein geeigneter Wirkstoff.

 

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Operative Therapie

Symptomatische Trigeminusneuralgien, deren Ursache (z.B. Hirntumor) operativ beseitigt werden kann, sollten primär operativ behandelt werden.

 

Verschiedene Verfahren sind möglich

Eine Operation kann auch dann in Frage kommen, wenn die medikamentöse Therapie versagt oder wenn sie wegen Unverträglichkeit nicht durchgeführt werden kann. Grundsätzlich sind drei verschiedene operative Verfahren möglich:

  • Operationen über die  Haut, bei der im oder am Ganglion Gasseri eine Schädigung durch Hitze (Thermokoagulation), chemisch (Glyzerinrhizolyse) oder mechanisch (Ballonkompression) hervorgerufen wird, die dazu führt, dass der Nervenkontakt unterbrochen wird.
  • Mikrovaskuläre Dekompression (nach Janetta), bei der Trigeminusnerv im Winkel zwischen Kleinhirn und Brücke vom Druck durch ein Blutgefäß befreit wird.
  • Radiochirurgische Behandlung mit einem Gamma-Knife oder Linearbeschleuniger

 

Mikrovaskuläre Dekompression (nach Janetta)

Ursache für die Trigeminusneuralgie ist ein krankhafter Gefäß-Nervenkontakt an der Wurzel des Trigeminusnervs. Bei mikrovaskulären Dekompression (nach Janetta), die in Vollnarkose stattfindet, eröffnet der Operateur den Schädelknochen am Hinterkopf (Kraniotomie) und löst den krankhaften Gefäß-Nervenkontakt an der Wurzel des Trigeminusnervs. Zwischen Gefäß und Nerv wird ein kleines Teflonpolster eingelegt, um einen erneuten Kontakt zu verhindern.

 

Schmerzfreiheit bei 90 Prozent

Die Methode eignet sich vor allem für jüngere Betroffene, deren Operationsrisiko gering ist. Bei der Methode wird der Nerv selbst nicht beschädigt, die Funktion bleibt ganz erhalten. 90 Prozent der Operierten sind nach der Operation schmerzfrei und nach 7 Jahren noch 70 Prozent. Auch kommt es nicht so häufig zu einem Wiederauftreten der Neuralgie. In etwa 3 Prozent kann es allerdings zu Komplikationen kommen: Hörverlust auf der betroffenen Seite und zu Schwellungen oder Blutungen des Kleinhirns. Der Krankenhausaufenthalt liegt im allgemeinen bei 7 Tagen.

 

Thermokoagulation des Ganglion Gasseri

Beispielhaft für die Methoden, bei denen eine Operation über die Haut erfolgt, wird hier die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri beschrieb en. Diese Methode ist weniger belastend da sie nicht in Vollnarkose durchgeführt wird. Außerdem muss der Schädelknochen nicht eröffnet werden. Die Betroffenen bekommen eine Kurznarkose. Dann wird die Haut meistens 2 bis 3 cm seitlich des Mundwinkels punktiert. An dieser Stelle wird eine Sonde eingeführt und unter Durchleuchtung unter der Haut vorgeschoben bis zum Foramen ovale, das ist eine natürlich Öffnung im Schädelknochen. Von da an wird die Sonde innerhalb des Schädeln, aber außerhalb des Gehirn vorgeschoben bis zum Ganglion Gasseri, dem Nervenknoten des Trigeminusnervs. Durch Hitzeeinwirkung der Sondenspitze werden dort gezielt die Schmerzfasern des Nerven zerstört.

 

Geringe Belastung

Das Verfahren wird aufgrund der geringeren Belastung häufig bei älteren Menschen angewandt. Es hat ebenfalls eine sehr gute Erfolgsrate mit mehr als 90 Prozent Schmerzfreiheit nach der OP, die bei 80 Prozent der Betroffenen auch nach 10 Jahren noch anhält. Als Komplikation kann (muss nicht) es zu einer Verminderung der Gefühlswahrnehmung (Sensibilität) auf der betroffenen Seite kommen. Selten entsteht eine sogenannte Anästhesia dolorosa, ein schmerzhafter Dauerschmerz.

 

  Was bei der Thermokoagulation durch Hitzeeinwirkung erreicht wird, ist auch mechanisch mit einem Ballonkatheter (Ballonkompression) und chemisch durch gezielte Injektion von Glyzerin (Glyzerinrhizolyse) möglich.

 

Radiochirurgische Behandlung

Eine gleichfalls schonende Methode ist die radiochirurgische Behandlung, bei der ein Gamma-Knife verwendet wird. Das Gamma-Knife ist ein Bestrahlungsgerät, das Strahlen in einem einzigen Punkt bündeln kann, in etwa so wie ein Brennglas. Der Trigeminusnerv wird in einer einmaligen Sitzung mit einer zuvor genau bestimmten Strahlendosis mittels Gamma-Knife punktgenau beschossen.

Verglichen mit anderen Verfahren hat die radiochirurgische Behandlung die geringste Erfolgsquote, aber gleichzeitig auch die niedrigste Komplikationsrate. Bis sich die Wirkung zeigt, vergeht allerdings einige zeit (2 Wochen bis 2 Monate).

 

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Krankheitsverlauf

Vorhersagen sind schwierig

Der Verlauf von Trigeminusneuralgien ist sehr uneinheitlich und kaum vorher zusehen. Eine Schmerzepisode kann am Anfang der Erkrankung spontan auch ohne Behandlung beendet sein. Bei einem Drittel der Betroffenen bleibt es bei einer Schmerzepisode, andere haben unter mehreren Schmerzepisoden zu leiden. Die klassische Trigeminusneuralgie spricht zu Beginn der Erkrankung meist gut auf eine Behandlung mit Antiepileptika an. Nach längerer Krankheitsdauer lässt dieser Effekt jedoch zunehmend nach.

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