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Spondylitis ankylosans / Morbus Bechterew
 

Morbus Bechterew
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Kurzinfo: Spondylitis ankylosans / Morbus Bechterew
Symptome Tiefsitzende Rückenschmerzen, Steifigkeit, später möglicherweise Unbeweglichkeit der Wirbelsäule. Kyphosierung der Brustwirbelsäule. Entzündungen im Bereich der vorderen Augenkammer, z. B. eine Iridozyklitis. Periphere Arthritis der großen Gelenke (Knie, Hüfte, Schulter). Schmerzen und Entzündungen der Sehnen und Schleimbeutel (Tendopathien). Es kann auch zu einer Beteiligung des Herzens und - sehr selten -  der Lunge kommen.
Therapie Krankengymnastik und Sport
Medikamente: NSAR, Analgetika, Glukokortikoide, Basistherapeutika insbesondere Sulfasalazin und, bei schweren Verläufen, Methotrexat, Etanercept, Infliximab.
Physiotherapie: KältetherapieElektrotherapie, Wärmeanwendungen, TENS.

Operationen: Nur bei schwerwiegenden Verläufen indiziert, z. B. um eine extreme Kyphose der Brustwirbelsäule zu begradigen. Gelenkersatzoperation der Hüfte.
Inhaltsübersicht:
Epidemiologie
Ursachen
Krankheitsbild
Therapie

Prognose
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Epidemiologie
Viele Namen bezeichnen dieselbe Krankheit. Umfassende Informationen bei der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e. V. Spondylitis ankylosans wird auch als Spondylarthritis ankylopoetica oder ankylosierende Spondylitis und, etwas veraltet, als Morbus Bechterew bezeichnet. Immer ist damit eine entzündliche Erkrankung der Bänder und Gelenke der Wirbelsäule, der Rippenwirbelgelenke und einiger Sehnen und Sehnenansätze von peripheren Gelenken gemeint. Auch die Augen und in sehr seltenen Fällen innere Organe können betroffen sein. Spondylitis ankylosans ist eine chronische Erkrankung.

 

Ein bestimmter Gewebsmarker kann ein Hinweis auf die Erkrankung sein Die Erkrankung zeigt eine sehr enge Assoziation zum Gewebsmarker HLA-B27. Bei 95 Prozent der Betroffenen wurde HLA-B27 nachgewiesen. Das natürliche Vorkommen dieses Gewebsmarkers ist, je nach ethnischen Bevölkerungsgruppen und geographischen Regionen, sehr unterschiedlich. Deshalb sind auch die Erkrankungszahlen der Spondylitis ankylosans unterschiedlich. Dennoch muss nicht jeder, der den Gewebsmarker HLA-B27 hat, auch Spondylitis ankylosans bekommen. Ungefähr 90 Prozent der Träger erkranken nicht. Umgekehrt kann ein Mensch, der den Gewebsmarker nicht aufweist, dennoch erkranken. Der Gewebsmarker ist nicht von ausschlaggebender Bedeutung, kann aber für den Arzt ein wichtiger Hinweis sein.

 

Bis zu 1 Prozent der Bevölkerung sind betroffen In Deutschland erkranken ungefähr 1 Prozent der Bevölkerung an dieser Krankheit. In dieser Zahl sind auch die Fälle enthalten, bei denen eine Erkrankung nicht zweifelsfrei diagnostiziert wurde, z. B. leichte Krankheitsverläufe mit untypischen Erscheinungen. Verschiedene Quellen geben Zahlen von 0,2 - 0,5 Prozent an. Dies beinhaltet dann nur die zweifelsfrei diagnostizierten Erkrankungen.

 

Die Erkrankung betrifft Männer und Frauen gleichermaßen Ging man früher davon aus, dass Spondylitis ankylosans vorwiegend Männer betrifft, weiß man heute, dass Männer und Frauen gleichermaßen betroffen sind. Die Erkrankung verläuft bei Frauen häufig langsamer, als bei Männern. Das kann ein Grund dafür sein, dass bei Frauen die Krankheit früher häufig nicht diagnostiziert wurde. Bei schweren Formen verläuft bei Frauen die Erkrankung nicht selten atypisch, so dass eine Fehldiagnose möglich ist. Die Erkrankung beginnt meistens zwischen dem 16. und 45. Lebensjahr. Selten tritt sie vor oder nach dieser Zeit auf. Das Maximum liegt im 26. Lebensjahr.

 

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Ursachen
Bei 95 Prozent der Erkrankten lässt sich der Gewebsmarker HLA-B27 nachweisen Grundlage der Spondylitis ankylosans scheint eine krankhafte Immunreaktion des Körpers zu sein, die auf eine veränderte Reaktion zwischen den genetischen Anlagen des HLA-Systems und Umwelteinflüssen zurückzuführen ist. Was aber ganz konkret diese veränderte Reaktion bewirkt, ist bisher noch unklar. Der HLA-B27 Gewebsmarker, der bei 95 Prozent aller Erkrankten zu finden ist, hat eine dreidimensionale Form. Es nimmt bestimmte Erreger, die für Durchfallerkrankungen und Erkrankungen der Harnröhre verantwortlich sind, auf und sorgt so normalerweise dafür, dass die T-Lymphozyten der Immunabwehr diese körperfremden Erreger erkennen und vernichten. Bei Spondylitis ankylosans geschieht aber gerade das nicht. Deshalb kommt es zu einer chronischen Entzündung, die zu einer allmählichen Verknöcherung der Weichteile zwischen den Wirbelkörpern und zu einer Zerstörung betroffener Gelenke führt. Warum davon hauptsächlich die Wirbelsäule betroffen ist, ist ebenfalls noch nicht geklärt.

 

Darmbakterien als Auslöser werden diskutiert Im Zusammenhang mit diesem Mechanismus wird auch diskutiert, ob verschiedene Bakterien als Auslöser für Spondylitis ankylosans in Frage kommen. Vermutet wird ein Zusammenhang für Chlamydien, Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Klebsiellen, die auch ganz normale Darmbakterien sind und im Verdacht stehen, eine Ursache für die fehlerhafte Immunreaktion bei Spondylitis ankylosans zu sein. Was aber der Auslöser für die chronische Entzündung ist, kann bisher nicht aufgezeigt werden.

 

Die Krankheit tritt familiär gehäuft auf Die Erkrankung tritt familiär gehäuft auf, deshalb vermutet man, dass Vererbung eine Rolle spielt. In diesem Zusammenhang wird wieder die Rolle des Gewebsmarkers HLA-B27 diskutiert. Das Risiko, an Spondylitis ankylosans zu erkranken steigt, wenn ein Elternteil erkrankt ist, auf etwa 4 bis 30 Prozent an. Sind beide Eltern erkrankt, liegt es entsprechend höher. Dennoch muss ein Mensch, der den Gewebsmarker trägt, nicht notwendigerweise an Spondylitis ankylosans erkranken (s.o.).

 

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Krankheitsbild
Erste Zeichen - Schmerzen im Iliosacralgelenk und Fersenschmerz Die Krankheit beginnt meistens mit einer unspezifischen Entzündung im Übergangsbereich zwischen Kreuzbein und Darmbein, dem Iliosacralgelenk. Tiefsitzende Rückenschmerzen sind die Folge. Die Schmerzen haben einen dumpfen, ausstrahlenden Charakter. Sie treten meistens nachts auf und lassen im Tagesverlauf nach. Zudem können zu Beginn der Erkrankung Gelenkschwellungen auftreten, insbesondere im Knie- und Hüftgelenk. Des Weiteren kann es zu Schmerzen im Bereich der Ferse und der Achillessehne kommen. Der Fersenschmerz ist bei vielen Patienten das erste Krankheitszeichen.

 

Rückenschmerzen Erst im weiteren Verlauf kann die gesamte Wirbelsäule ebenfalls betroffen sein. Die Betroffenen haben starke Rückenschmerzen. Die Wirbelsäule versteift allmählich.

 

Verlauf in Schüben Die Beschwerden treten zu Beginn häufig morgens auf und verbessern sich bei Bewegung. Die Erkrankung verläuft außerdem in Schüben, die zur vorübergehenden Verstärkung der Beschwerden führen. Nicht immer können Betroffene nach Abklingen eines schmerzhaften, entzündlichen Schubes ihre vorherige Beweglichkeit und Körperhaltung wiedererlangen. Konsequente Krankengymnastik wirkt aber in der Regel einer schweren Verkrümmung der Wirbelsäule entgegen.

 

Normaler Aufbau von Wirbelsäule und Wirbelkörpern:
Aufbau von Wirbelsäule und Wirbelkörpern.
Die Versteifung und eine Krümmung nach vorne (Brustkyphose) sind Spätzeichen der Spondylitis ankylosans. Sie können auch bei anderen Erkrankungen vorkommen. Bei Spondylitis ankylosans ist die Kyphose der Brustwirbelsäule auf verschiedene Mechanismen zurückzuführen:
  • Die Brustwirbelsäule versteift zunehmend und wird immer weniger bewegt wird. Ein Knochen, der nicht bewegt wird, verliert Mineralien und so auch Festigkeit und Stabilität (vgl. Osteoporose). In diesem Fall einer Osteoporose, die auf eine mangelnde Beweglichkeit zurückzuführen ist, spricht man auch von einer Immobilitätsosteoporose. Durch die Osteoporose kommt es dann wiederum dazu, dass die Vorderkanten der Wirbelkörper zusammensacken, die hinteren Wirbelbereiche aber nicht. Es entsteht eine Krümmung nach vorne - Kyphose der Brustwirbelsäule.
  • Ein weiterer Grund für die Kyphose ist eine Verknöcherung des kräftigen Bandes, das vor den einzelnen Wirbeln der Wirbelsäule entlang läuft. Durch die zunehmende Verknöcherung wird die Brustwirbelsäule in eine nach vorne gebeugte Form gezogen und in dieser Form fixiert.

 

Veränderungen im Röntgenbild Im Röntgenbild finden sich typische Veränderungen:
  • Frühe Veränderungen zeigen sich zuerst im Iliosacralgelenk. Es bilden sich oft unscharfe Gelenkkonturen, Knochendefekte die perlschnurartig hintereinander angeordnet sind (Erosionen) und Sklerosierungen (gelenknahe Knochenverdichtungen). Die Vielartigkeit dieser Veränderungen ist typisch für Spondylitis ankylosans. Später bilden sich knöcherne Gelenküberbrückungen, die so genannte Ankylosierung.
  • Zuletzt kommt es zu einer kastenartigen Verformung der Wirbelkörper, den Kastenwirbeln. Zwischen den Wirbelkörpern bilden sich knöcherne Spangen, so genannte Syndesmophyten. Am Ende hat sich eine Wirbelsäule gebildet, die wie ein Bambusstab aussieht. Möglich ist auch, dass sich die Wirbelkörper entzünden. Das nennt sich dann Spondylitis. Sind die Bandscheiben entzündet, spricht man von einer Spondylodiszitis.
  • Gelegentlich lassen sich Verknöcherungen von Sehnenansätzen finden, beispielsweise im Ansatzbereich der Achillessehne an der Ferse.

 

Frühdiagnostik mit Hilfe des MRT Am besten lassen sich frühe Veränderungen im Iliosakralgelenk, die ja das erste Anzeichen für Spondylitis ankylosans sind, durch eine Magnetresonanztomographie nachweisen. Die MRT stellt, im Gegensatz zum normalen Röntgen, die Weichteilveränderungen dar. Sie zeigen sich oft Jahre vor einer knöchernen Veränderung.

 

Eine Szintigraphie zeigt entzündete Bereich an Zudem ist eine Szintigraphie sinnvoll. Dabei werden schwach radioaktive Substanzen in den Körper injiziert. Sie reichern sich in Regionen des Körpers an, in denen sich eine Entzündung abspielt, bei der Spondylitis ankylosans beispielsweise in den Iliosakralgelenken und in der Wirbelsäule. Diese Anreicherungen kann man optisch darstellen, indem man eine spezielle Kamera über den Körper des Patienten wandern lässt, welche die Verteilung der schwachen radioaktiven Strahlung innerhalb des Körpers erfasst. Die Radioaktivität ist dabei so schwach ausgeprägt, dass weder für den Patienten selbst, noch für seine Umgebung die Gefahr einer gesundheitsgefährdenden Strahlenbelastung besteht.

 

Häufige Veränderungen finden sich auch bei großen Gelenken und an Sehnen und Schleimbeutel. Oft sind die Augen entzündet. Neben der Wirbelsäule zeigen sich möglicherweise Veränderungen bei Spondylitis ankylosans auch an verschiedenen anderen Gelenken und Organen:
  • Eine Beteiligung der Augen durch Entzündungen im Bereich der vorderen Augenkammer, z. B. eine Iridozyklitis, kommt bei 30 bis 50 Prozent der Betroffenen vor.
  • Eine periphere Arthritis der großen Gelenke (Knie, Hüfte, Schulter) findet sich bei 40 Prozent der Betroffenen.
  • Eine Verknöcherung des Hüftgelenkes kann zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen in diesem Bereich führen.
  • Schmerzen und Entzündungen der Sehnen und Schleimbeutel (Tendopathien), z. B. der Achillessehne, kommen bei 20 bis 30 Prozent der Betroffenen vor.
  • Es kann auch zu einer Beteiligung des Herzens kommen. Meistens zeigen sich dann Herzrhythmusstörungen, die jedoch selten gefährliche Ausmaße annehmen. Möglich, aber selten, ist auch eine Entzündung der Aorta, die zu einem Herzklappenfehler führen kann.
  • In ganz seltenen Fällen kommt es auch zu einer Beteiligung der Lunge mit Einschränkung der Lungenkapazität. Ursache ist eine Verknöcherung der kleinen Gelenke zwischen den Brustwirbelkörpern und Rippen. Dadurch wird die Beweglichkeit des Brustkorbes unter Umständen erheblich eingeschränkt, was wiederum die Ausdehnungsfähigkeit der Lunge und damit die Atmung behindert.

 

Der Krankheitsverlauf ist unterschiedlich Die Prozentangaben hinter den möglichen Beschwerden der Spondylitis ankylosans zeigen, dass die Erkrankung vielseitig und individuell sehr unterschiedlich verlaufen kann. Nicht jeder Betroffene bekommt die gleichen Beschwerden. Schwere und Ausmaß der Erkrankung können durch eine fachgerechte Therapie unter aktiver Mithilfe der Betroffenen deutlich beeinflusst werden. Ein früher Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr scheint allerdings schwere Verläufe zu begünstigen.

 

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Therapie
Aufklärung, Schulung, Mitarbeit - der Betroffene muss selbst viel tun Eine ursächliche Therapie, die die Erkrankung heilt, gibt es bis heute nicht. Ein wesentlicher Teil der Behandlung ist die Schulung und Aufklärung der Betroffenen. Nur so können die jahrelangen therapeutischen Maßnahmen, ob Medikamente, Physiotherapie oder Chirurgie erfolgreich sein. Denn der Betroffene muss aktiv mitarbeiten, um einer Versteifung der Wirbelsäule und einem Fortschreiten von muskulären Dysbalancen entgegenzuwirken.

 

Krankengymnastik und Sport stehen im Vordergrund einer jeden Behandlung Wesentlicher und wichtigster Teil der Behandlung ist die konsequente Krankengymnastik. Sie kann in Gruppen oder einzeln durchgeführt werden. Wichtig ist, dass der Betroffene mindestens einmal täglich spezielle Übungen durchführt, vor allem auch allein. Sinnvoll wäre außerdem eine gezielte sportliche Betätigung. Günstig sind Sportarten, die keine starken Erschütterungen der Wirbelsäule mit sich bringen, z. B. Radfahren, Skilanglauf, Schwimmen, Volleyball, Wandern etc. Betroffene sollten sich ein Trainingsprogramm zusammenstellen lassen, das den Prinzipien des sportlichen Trainings und ihren persönlichen Bedürfnissen Rechnung trägt. Unerlässlich dabei ist aber, dass sie mit Freude an die Bewegung herangehen, denn die sportliche Bewegung ist ein lebenslanger Begleiter bei Spondylitis ankylosans.

 

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der individuellen Schwere der Symptomatik Bei der medikamentösen Therapie geht es darum, sie Symptomatik gezielt zu behandeln, da eine ursächliche Behandlung noch nicht möglich ist. NSAR können, aufgrund ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften, die Schmerzen und die Steifheit der Wirbelsäule und anderer Gelenke verringern. Das fördert gleichzeitig die bessere Durchführbarkeit von Krankengymnastik und sportlicher Aktivität. Reicht die Wirkung von NSAR nicht aus, so können zusätzlich Analgetika verabreicht werden. Glukokortikoide sollten nicht als Low-dose-Therapie eingesetzt werden. Bei akuten Schüben ist eine Stoßtherapie mit Injektionen direkt in betroffene Gelenke bzw. an betroffene Sehnenansätze sinnvoll. Bei Entzündungen der Augen können kortisonhaltige Augentropfen angewandt werden. Bei den Basistherapeutika werden hauptsächlich Sulfasalazin und, bei schweren Verläufen, Methotrexat eingesetzt. Die neuen TNF-alpha-Hemmer, Etanercept und Infliximab vermindern die Autoimmunreaktion und damit das Auftreten der Entzündungen.

 

Physikalische Maßnahmen zur Unterstützung Zur Unterstützung der Therapie sind auch physikalische Maßnahmen sinnvoll. Kältetherapie und Elektrotherapie haben sich, besonders bei akuten Symptomen bewährt. Danach können Wärmeanwendungen, z. B. in Form von Bädern und Packungen, zur Muskellockerung beitragen. Auch TENS kann empfohlen werden.

 

Operationen nur in seltenen und schweren Fällen Operationen sind in der Regel nur bei schwerwiegenden Verläufen der Spondylitis ankylosans notwendig, z. B. um eine extreme Kyphose der Brustwirbelsäule zu begradigen. Ist das Hüftgelenk betroffen, so kann schon früh eine Gelenkersatzoperation notwendig werden.

 

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Prognose
80 Prozent der Betroffenen können, auch mit eingeschränkter Beweglichkeit, weiterhin voll berufstätig sein Spondylitis ankylosans verläuft nicht immer gleich. Es gibt erhebliche Unterschiede in der Schwere der Erkrankung. Eine aktive Mitarbeit der Betroffenen wirkt sich positiv auf den Verlauf aus. Bei etwa 80 Prozent der Betroffenen ist weiterhin eine Erwerbsfähigkeit möglich, auch wenn oft die Beweglichkeit eingeschränkt ist. Nach der Diagnose sollte jeder mit seinem Arzt die berufliche Situation besprechen. Bestimmte Berufe, z. B. mit starken klimatischen Belastungen, wirken sich ungünstig auf die Entwicklung der Spondylitis ankylosans aus. Nur bei etwa 10 bis 20 Prozent der Betroffenen ist der Verlauf so schwerwiegend, dass es zur fortschreitenden Versteifung kommt, die schließlich langfristig zu schweren Behinderungen führt. Zu jeder Zeit kann Spondylitis ankylosans aber auch ganz zum Stillstand kommen.

 

Umfassende Informationen bei der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e. V. Insgesamt ist die Prognose ungünstiger, wenn die Erkrankung schon früh auftritt, vor dem 18. Lebensjahr. Ungünstig ist ebenso:
  • die Unwirksamkeit von NSAR,
  • schwere Versteifung der Wirbelsäule in ungünstiger Stellung und
  • Befall des Hüftgelenks.

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