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Nagelpilz - Onychomykose

Inhaltsübersicht:
Erreger und Übertragung
Krankheitsbild
Diagnostik
Behandlung

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Erreger und Übertragung

Trichophyton rubrum ist der häufigste Erreger

Nagelpilz, in der Fachsprache Onychomykose genannt (Onycho= Nagel, Mykose= Pilzinfektion), ist eine chronische Pilzinfektion, bei der die Nagelplatte der Finger- und/oder der Zehennägel langsam zerstört wird. Haupterreger ist der zu den Dermatophyten (vgl. DHS-System) gehörende Pilz Trichophyton rubrum, der auch der häufigste Erreger für Fußpilz ist. Nächsthäufiger Erreger ist Trichophyton interdigitale. In seltenen Fällen können auch einige Microsporum-Erreger und Schimmelpilze wie  Scopulariopsis brevicaulis oder Aspergillus-spp. einen Nagelpilz hervorrufen. Sind Dermatophyten die Erreger des Nagelpilzes, so spricht man auch von Tinea unguium.

 

Verschiedene Faktoren begünstigen eine Infektion

Nagelpilz entsteht nur, wenn einige begünstigende Faktoren bestehen, die es dem Pilz erleichtern, die Nägel zu infizieren. Zu diesen Faktoren gehören sowohl bestimmte Erkrankungen, als auch individuelle Gewohnheiten, z. B.:
  • erblich bedingte Anlage für Nagelpilz
  • Diabetes mellitus und andere Stoffwechselstörungen
  • arterielle Durchblutungsstörungen, z. B. der Beine (siehe periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder der Hände (siehe Raynaud-Syndrom)
  • periphere Neuropathien
  • Fußfehlstellungen
  • zu enge Schuhe
  • wiederholte Verletzungen z. B. durch sportliche Aktivitäten, falsche Nagelpflege etc.

 

Bei gesunder Haut kein Nagelpilz

Bei gesunder Haut und gesunden Nägeln entsteht in der Regel kein Nagelpilz. Aber: Nagelpilz heilt nicht von alleine ab und sollte unbedingt behandelt werden. Ausgehend von Nagelpilz-Infektionen kann sich der Pilz auf andere Körperbereiche ausbreiten.

 

Vorbeugung schützt

Da einer Nagelpilzinfektion in der Regel ein Fußpilz vorausgeht, gelten für Nagelpilz die gleichen Risikofaktoren (vgl. Fußpilz: Erreger und Übertragung). Zur Vorbeugung von Nagelpilz sollten Sie daher auch unsere Vorbeugenden Maßnahmen gegen Fußpilz beachten.

 

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Krankheitsbild

Dick, brüchig, verfärbt

Allgemein lässt sich der Nagelpilz folgendermaßen beschreiben. Er beginnt an freien Rand des Nagels und entwickelt sich zur Nagelmitte hin. Er verursacht eine weißlich-gelbe Verfärbung der Nägel. Die Nägel verdicken sich und heben sich von der Nagelplatte ab. Schließlich zerfallen sie krümelig. Am häufigsten sind die Fußnägel betroffen.

 

Es gibt verschiedene Formen

Es werden verschiedene Formen des Nagelpilzes unterschieden. Die Unterscheidung ist besonders im Hinblick auf die Wahl einer geeigneten Behandlung wichtig.

 

Distolaterale subunguale Onychomykose

Distolaterale subunguale Onychomykose heißt übersetzt ungefähr von der Nagelspitze über die Nagelunterseite sich ausbreitender Nagelpilz. Diese Form tritt am häufigsten auf. Dabei dringt der Pilz auf der Unterseite am Übergang der Haut zum freien Nagel über die Haut in den Nagel ein und breitet sich dann langsam von der Nagelspitze zur Nagelwurzel hin aus. Es entwickelt sich eine starke Verhornung. Der Nagel wird dicker und bekommt eine gelbliche Farbe.

 

Proximalen subungualen Onychomykose

Bei der proximalen subungualen Onychomykose breitet sich der Pilz von der Seite her aus. Die Infektion erfolgt über die Haut des Nagelwalls (dort wo der Nagel herauswächst) und greift dann auf die Haut an der Unterseite des Nagels über und infizieren die Nagelmatrix. Von dort aus gelangen die Pilze in die Nagelplatte und wachsen dann innerhalb der Nagelplatte weiter nach vorne. Diese Form ist weitaus seltener, als der distolaterale subunguale Nagelpilz.

 

Leukonychia trichophytica

Leukonychia trichophytica ist eine oberflächliche Pilzinfektion der Zehennägel, die eine weiße Farbe zeigt. Sie wird überwiegend von Trichophyton interdigitale hervorgerufen. Die Pilzfäden infizieren nur die oberen Schichten des Nagelkeratins.

 

Dystrophische Onychomykose

Dystrophische Onychomykose bedeutet übersetzt eine Nagelpilzinfektion mit völliger Zerstörung des Nagels. Dystrophie bedeutet allgemein eine mit schweren Funktionsstörungen einhergehende krankhafte Veränderung von Zellen, Geweben und Organen. Der Nagel wir in seinem Aufbau und in seiner Funktion erheblich geschädigt und stark verändert. Der dystrophische Nagelpilz kann das Endstadium einer lang anhaltenden Nagelpilzinfektion sein. Er entwickelt sich aber auch als Folge einer Erkrankung, die chronisch mukokutanen Candidose genannt wird. Diese Krankheit ist mit einem angeborenen Immundefekt verbunden.

 

Onychia et Paronychia candidosa

Onychia et Paronychia candidosa ist eine Nagelpilzinfektion, die durch Candida-Pilze, hauptsächlich Candida albicans, hervorgerufen wird. "Onychia" bezeichnet allgemein eine Entzündung des Nagelbett. "Paronychia" ist der so genannte "Nagelumlauf", eine Infektion, bei der es zu schmerzhaften Rötungen und Schwellungen des Nagelwalls kommt, bei der sich unter Druck manchmal auch Eiter oder Sekret entleert. Die Entzündung kann den seitlichen und/oder den oberen Nagelwall betreffen. Hält die Infektion länger an, kommt es zu einer Schädigung der Nagelmatrix. Die Nagelplatte entwickelt eine unregelmäßige Struktur und weist oft  Querrillen auf. Kommt es zusätzlich zu einer Besiedelung mit Bakterien, verfärbt sich der Nagel. Schon zu Beginn dieser Form des Nagelpilzes kann sich ein schmaler Streifen der Nagelplatte im Bereich der entzündeten Stellen grünlich bis bräunlich verfärben.

 

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Diagnostik

Andere Erkrankungen ausschließen

Die verschiedenen Symptome des Nagelpilzes können auch auf andere Erkrankungen hindeuten. Deshalb müssen in der so genannten Differenzialdiagnose diese Krankheitsbilder ausgeschlossen werden. Dazu gehören:
  • Nagelpsoriasis
  • Ekzemnägel
  • Lichen ruber (Knötchenflechte des Nagels)
  • erworbene oder angeborene chronische Nagelveränderungen

 

Untersuchung unter dem Mikroskop

Ohne eine genaue Pilzuntersuchung kann die Diagnose Nagelpilz nicht sicher gestellt werden. Als erstes wird der Arzt eine umfassende Inspektion des Nagels und umliegenden Bereich durchführen. Zur weiteren Untersuchung muss dann eine Materialprobe genommen werden. Wer eine pilztötende Lokalbehandlung durchgeführt hat, sollte diese besser 2 bis 4 Wochen vor der Entnahme aussetzen. Ansonsten könnte es bei der Untersuchung des gewonnenen Materials zu falsch negativen Befunden kommen. Zur Entnahme wird der Nagel mit 70prozentigem Alkohol gereinigt. Der Nagel wird so weit zurückgeschnitten, wie es geht. Lebende Pilze finden sich besonders an der Grenze zwischen der gesunden Nagelplatte und den infizierten Stellen. Da Material sollte so rumpfnah wie möglich entnommen werden. Am besten geeignet ist eine Fräse, weil so sehr viele kleine Partikel gewonnen werden können.

 

Nur eine Pilzkultur weißt den Erreger nach

Das so gewonnene Material kann unter dem Mikroskop untersucht werden. Auf diese Art kann man sowohl Pilzgeflechte, als auch Sporen sichtbar erkennen. Es kann aber so nicht die Gattung oder die genaue Art des Pilzes herausgefunden werden. Dazu muss eine Pilzkultur angelegt werden. Auf speziellen Nährböden wird mit dem gewonnenen Material eine Pilzkultur angezüchtet. Das dauert, je nach Erreger zwischen 3 und 4 Wochen.

 

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Behandlung

Oberflächliche Infektionen können örtlich behandelt werden

Bei der häufigsten Form des Nagelpilzes, der distolateralen subungualen Onychomykose, und bei der Leukonychia trichophytica, kann eine örtliche Behandlung durchgeführt werden. Zur Anwendung kommen meistens Nagellacke, in die pilztötende Substanzen (Antimykotika) eingearbeitet sind. Vor dem Auftragen der Substanzen sollte der Nagel aufgeraut werden, damit der Wirkstoff gut eindringen kann. Dabei muss an den seitlichen Bereichen des Nagels der Nagellack besonders sorgfältig aufgetragen werden. Der Grund dafür ist, dass die Substanzen senkrecht in die Nagelplatte eindringen und deshalb die Seiten besonderer Sorgfalt bedürfen. Eine alleinige örtliche Behandlung ist kann nur dann erfolgreich sein, wenn der Pilz noch nicht in die Nagelmatrix eingedrungen und weniger als die Hälfte des Nagels befallen ist. Bei einer weiteren Ausbreitung und bei allen anderen Formen des Nagelpilzes muss zusätzlich eine systemische Therapie mit Tabletten erfolgen.

 

Ist der Pilz in das Nagelbett eingedrungen, kann nur eine Behandlung "von innen" den Pilz beseitigen

Für die Behandlung mit Tabletten stehen mehrere Substanzen zur Verfügung. Die Wahl des geeigneten Wirkstoffs richtet sich nach der Art des Erregers. In Frage kommen:
  • Griseofulvin mikronisiert muss so lange angewandt werden, bis alle Nägel gesund nachgewachsen sind. Das kann bei einem Befall der Zehennägel oft länger als ein Jahr dauern. Als einzeln eingesetzte Therapie ist Griseofulvin mikronisiert nicht immer erfolgreich. Die  Entfernung der kranken Nägel zu Beginn der Behandlung verbessert deutlich den Behandlungserfolg.
  • Itraconazol sollte in Form einer Pulstherapie angewandt werden. Das Medikamente wird eine Wochen lang eingenommen. Dann wird drei Wochen pausiert. Dieser Vorgang wird dreimal durchgeführt. Die Behandlungsdauer sollte insgesamt nur über drei Monate erfolgen. Ein Behandlungserfolg wird verbessert, wenn vor der Behandlung die kranken Nägel möglichst ohne große Verletzungen entfernt werden.
  • Terbinafin zeigt bei Nagelpilz gute Behandlungserfolge. Die Dauer der Behandlung beträgt 3, bei Befall der Großzehennägel 6 Monate. Leidet der Betroffene an einer Mischinfektion mit Hefepilzen, so sollte die Therapie nur über diesen langen Zeitraum fortgesetzt werden, wenn schon nach den ersten 2 bis 3 Wochen eine Veränderung sichtbar ist.
  • Fluconazol muss nur einmal wöchentlich eingenommen werden. Die Dauer der Behandlung hängt davon ab, welche Zehen betroffen sind. Behandelt werden sollte immer bis zur vollständigen Heilung. Im Durchschnitt sind etwa 9 Monate erforderlich.

 

Rückfälle frühzeitig behandeln

Beginnt nach einer abgeschlossen Behandlung der Pilz wieder zu wachsen oder zeigt, dass die gesunde Nagelplatte nicht weiter wächst, so sollte sofort wieder mit der Behandlung begonnen werden. Am sinnvollsten ist es dann, einen chemisch anderen Wirkstoff zu wählen. Die Behandlung muss auch jetzt bis zu Heilung, mindestens aber über 4 Wochen durchgeführt werden.

 

Hefepilze mit speziellen Präparaten behandeln

Leidet ein Betroffener unter Onychia et Paronychia candidosa, so muss ein Präparat gegen Hefepilze angewandt werden, z. B. Fluconazol oder Itraconazol. Itraconazol sollte aber hier nicht in Form einer Pulstherapie (siehe oben) angewandt werden. Die Behandlung muss bis zur Heilung fortgeführt werden.

 

Wurde bei der Untersuchung der Pilzkultur der Erreger Scopulariopsis brevicaulis festgestellt, so zeigen die Wirkstoffe Itraconazol und Terbinafin die besten Erfolge.

 

Behandlung bei Kindern

Kinder sind nur selten von Nagelpilz betroffen. In einem solchen Fall ist bisher - analog zur Behandlung von Fußpilz - nur die Therapie mit Griseofulvin und ab dem ersten Lebensjahr, wenn keine andere Möglichkeit besteht, Fluconazol zugelassen.

 

Schonende Auflösung der kranken Nägel

Begleitend und unterstützend wirkt sich die Entfernung der erkrankten Nägel aus. Hierbei sollte so schonend wie möglich vorgegangen werden, um keine Verletzungen hervorzurufen. Meistens wird ein Präparat gewählt, dass in Salbenform aufgetragen, die Nagelplatte auflöst. Eine chirurgische Entfernung des Nagels wird heute nicht mehr durchgeführt. Sie ist nicht nur sehr schmerzhaft. Dabei wird auch oft das Nagelbett verletzt, so dass es als Folge zu Wachstumsstörungen des Nagels kommt.

 

Kombination

Eine Kombination der örtlichen und der systemischen Behandlung zeigt in der Regel bessere und auch schnellere Heilungschancen.

 

Diabetiker immer zum Facharzt

Nagelerkrankungen beim Diabetikern sind besonders unangenehm, weil unsachgemäße Behandlung zu scheren Verletzungen führen kann. Diabetiker sollten immer einen Facharzt aufsuchen.

 

Nagelpilz ist hartnäckig

Nagelpilzinfektionen neigen dazu häufig wiederzukehren. Das liegt daran, dass das Gewebe unter der Nagelplatte viele kleine Hohlräume aufweise, in den Pilzsporen überleben können. Weil Pilzsporen aber in inaktivem Zustand keine Angriffsmöglichkeiten für viele Medikamente bieten, können die "winzigen Nester" zu einem erneuten Aufflackern der Infektion führen. Gerade aus diesem Grund ist eine genaue Feststellung des Pilzerregers und die Auswahl eines entsprechenden Wirkstoffes so wichtig. Auch die zu Beginn der Behandlung durchgeführte verletzungsfreie Entfernung des kranken Nagels ist aus diesem Grund besonders wichtig.

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Pilzinfektionen - Hauterkrankungen durch Pilze

 




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